楊赴云, 審校 魯云蘭

CE課堂

藥學(xué)監(jiān)護與患者教育（一）

楊赴云, 審校 魯云蘭

為了方便廣大執(zhí)業(yè)藥師進行繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，《中國執(zhí)業(yè)藥師》雜志特意為訂閱本刊的執(zhí)業(yè)藥師開辟了“CE課堂”這個欄目，每期刊登與執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)活動密切相關(guān)的繼續(xù)教育的文章，每篇文章末尾將附上相應(yīng)的測試題，以期刊答題的形式授予執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育自修學(xué)分。請參與答題的執(zhí)業(yè)藥師在認真學(xué)習(xí)“CE課堂”的內(nèi)容后，將答案寄回本刊編輯部。根據(jù)《執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育管理暫行辦法》的規(guī)定，考核合格者，將授予全國有效的執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育自修學(xué)分（每題0.1～0.5學(xué)分，全年最高記5學(xué)分） 和學(xué)分證明。

本期的自修課程為《藥學(xué)監(jiān)護與患者教育》，全文分期連載，測試題刊登在文章結(jié)尾處，請清楚回答后寄回本刊編輯部，合格者將授予繼續(xù)教育自修學(xué)分。

學(xué)習(xí)目的：1.掌握患者教育的目的與意義；2.掌握如何促進藥師與患者間的治療關(guān)系；3.了解患者的權(quán)利和責(zé)任。

1 患者教育的目的與意義

1.1 依從性（Compliance）問題

依從性是患者疾病治療和康復(fù)的一個非常重要的因素。世界衛(wèi)生組織將其定義為：“患者的醫(yī)療行為（包括服用藥品，遵照飲食建議以及生活方式的改變等）與醫(yī)務(wù)人員給予的治療方案達成共識的符合程度?！眹鴥?nèi)外文獻報道患者用藥的依從性問題仍然比較嚴(yán)重，有30%～70%的患者沒有按照醫(yī)囑用藥。據(jù)美國FDA的官員估計，美國每年不遵醫(yī)囑用藥而浪費的處方藥品費用達65億美元。

患者沒有遵醫(yī)囑服藥的原因很多，從患者主觀角度看，不明白或者錯誤地理解用藥說明，遺忘、害怕產(chǎn)生藥品不良反應(yīng)，不相信藥物的治療效果，自認為已經(jīng)治愈（例如體溫下降了即認為感染已經(jīng)得到控制）而自行停藥，以及由于經(jīng)濟困難而導(dǎo)致不能堅持用藥等原因均影響患者的用藥依從性，從而造成治療效果差，醫(yī)療資源的浪費以及產(chǎn)生不必要的不良反應(yīng)等。因此，提高患者的用藥依從性非常重要，是所有醫(yī)務(wù)人員，尤其是臨床藥師不可推卸的責(zé)任。

1.2 合作性（Concordance）

21世紀(jì)初，英國學(xué)者Steiner等指出“依從性”和“符合性（Adherence）”這樣的詞匯夸大了醫(yī)生在治療中的控制作用，這些詞匯暗示患者必須按照醫(yī)囑服用藥品，否則就是“不依從”和“不符合”等不容分辯的結(jié)論來評價不按醫(yī)囑服藥的患者。他認為，這樣的詞匯沒有準(zhǔn)確反映患者選擇服用藥物的主觀能動性。近十年來，患者和醫(yī)生之間的溝通以及醫(yī)療的模式正在發(fā)生著變化，例如，強調(diào)患者參與制訂治療方案，強調(diào)了患者的觀點和正確服用藥品的主觀能動性。蘇格蘭的治療指南“哮喘的管理”中，首次引入了“合作性”一詞，不僅強調(diào)了對于醫(yī)務(wù)人員的尊重，同樣也強調(diào)了對患者的尊重，標(biāo)志著治療是要在雙方的共識下進行的。“不合作”所描述的是雙方?jīng)]有達成共識，而不僅僅是患者不遵守醫(yī)生的指導(dǎo)。

1.3 患者教育（Patient Education）

文獻報道有很多改善患者用藥依從性的方法，如書面的用藥說明、家庭干預(yù)、及時的溝通與咨詢、簡化給藥方法、增加用藥的方便性等等。Barlett強調(diào)有效的促進依從性的方法是所有方法的聯(lián)合應(yīng)用。Roter等在大范圍的人群中進行了聯(lián)合應(yīng)用多種方法促進患者依從性的實驗，數(shù)據(jù)顯示，多種干預(yù)方式比單一的方式更加有效。Cramer和Mattson等總結(jié)最有效的促進依從性的方法是患者的用藥教育，優(yōu)化給藥方式以及與患者之間充分的溝通等。

患者教育是臨床藥師、醫(yī)生和護士持續(xù)不斷的重要工作，醫(yī)務(wù)人員要利用一切機會強調(diào)治療的重要性和治療的益處?；颊呓逃η蠛唵蚊髁瞬⑶曳匣颊叩男枨?。臨床藥師要向患者解釋他們所患的疾病和藥物治療的目的，有關(guān)藥品的使用方法、操作以及儲存的方法，要告知患者常見的不良反應(yīng)以及出現(xiàn)這些反應(yīng)的處理辦法，減輕他們的焦慮情緒，增加依從性。

2 臨床藥師與患者間的治療關(guān)系

為優(yōu)化藥物治療，臨床藥師與患者之間需要建立比較緊密的關(guān)系，美國學(xué)者Cipolle.RJ將其定義為“治療關(guān)系”，有別于患者的其他關(guān)系，如家庭、朋友、客戶或職業(yè)關(guān)系等。治療關(guān)系的特定目的是通過信息和專業(yè)知識的互動而達到藥物治療的最佳效果。藥學(xué)監(jiān)護實踐的質(zhì)量很大程度上依賴于與患者之間的關(guān)系，臨床藥師與患者的關(guān)系越緊密，所獲得的患者信息越多，對于臨床的決策就會越有利。

2.1 治療關(guān)系的定義

Cipolle.RJ將治療關(guān)系定義為：實踐者和患者之間為了優(yōu)化患者藥物治療而建立的一種伙伴或者合作的關(guān)系。這種伙伴關(guān)系是對患者整個治療過程的評估和未來隨訪評價的基礎(chǔ)。實踐者和患者之間關(guān)系的優(yōu)劣是實踐者應(yīng)負的責(zé)任，一種較好的關(guān)系意味著可以提供一個較好的治療，而優(yōu)秀的治療關(guān)系意味著優(yōu)秀的治療效果，然而，惡劣的治療關(guān)系常常導(dǎo)致患者不滿意，甚至訴諸法律。

獲取患者的信息是臨床藥師的一種技能，在臨床藥師和患者之間進行。這種治療關(guān)系必須建立在真誠、同情、尊重、合作和保密等相互信任的基礎(chǔ)上，是一種積極的互動過程，是對患者個人的一種關(guān)愛，所側(cè)重的是患者整個人而不是某一個生物樣本、器官系統(tǒng)、疾病狀態(tài)或者治療藥品。臨床藥師這些能力的培養(yǎng)需要時間，藥學(xué)監(jiān)護實踐的過程可以促進這種關(guān)系的優(yōu)化。

2.2 臨床藥師與患者間治療關(guān)系的建立

由于每個患者是不同的，因此所建立的治療關(guān)系也是不盡相同的，與患者面對面的互動是建立和維持有效的治療關(guān)系的方法。臨床藥師的某些品質(zhì)和行為可以幫助建立與患者之間的治療關(guān)系。這些特點見表1。

表1 臨床藥師所需要的品質(zhì)和行為

2.3 患者在治療關(guān)系中的作用

患者是所有醫(yī)務(wù)人員治療的最初信息來源。提到獲取患者信息，我們會經(jīng)常想到他們所使用的藥品、實驗室的檢查數(shù)據(jù)、病歷或者醫(yī)生，但是，所有這些信息都是二手信息，都是患者疾病治療信息的轉(zhuǎn)換。作為臨床藥師，完全可以自己獲取一手信息，例如血壓、血糖、血脂等數(shù)據(jù)。與患者的治療關(guān)系越緊密，就會越多地收集患者的用藥史，也就能夠做出更加合理的臨床決策。應(yīng)該向患者解釋藥物治療的目標(biāo)、強度、風(fēng)險以及治療的時間，確?；颊呙靼字委熌繕?biāo)并積極參與治療。任何低估患者的需求，低估患者在藥物治療中的作用，以及低估他們在鑒別和解決藥物治療問題的想法都是錯誤的。應(yīng)該清楚的是，大約75%以上的用藥相關(guān)問題是通過直接與患者的溝通解決的。

患者是自身疾病治療的最終決策者。醫(yī)生選擇治療的藥品和給藥的方法，而患者可以做出其他所有的決定。患者最終決定服用還是不服用醫(yī)生處方的藥品，患者也可以決定服多少量，服用多少次，服用多長時間。因為只有那些服用了的藥物才會對患者的病情有療效，因此了解患者的決定過程非常重要。要積極勸告患者遵守醫(yī)囑，這就要求臨床藥師與患者建立一個很好的治療關(guān)系。臨床藥師如果對患者服用藥物的影響有限，就應(yīng)該重新評價與患者的關(guān)系，這也可能是患者不遵醫(yī)囑用藥的部分原因?；颊哂袝r會對藥物治療的危險性感到困惑和害怕，臨床藥師應(yīng)該通過密切的、相互尊重的治療關(guān)系來解除患者的這種情緒，幫助患者取得盡可能積極的治療效果。

患者是臨床藥師的老師。臨床藥師從患者身上學(xué)到的東西要遠比從書本里獲得的多。書籍、教授以及專家只教給你人群普遍存在的情況，只有你的病人能夠教給你所需的藥物治療的實際效果。永遠不要假設(shè)患者與你有相同的見解和觀念，要了解患者的觀點并且根據(jù)他們自身的情況確立治療的目標(biāo)，確保積極的結(jié)果。有些患者的疾病知識和用藥知識非常豐富，尤其那些慢性病患者，他們常?；加卸喾N疾病，使用多種藥物治療，他們有自身用藥的感受和藥物治療對于他們?nèi)粘Ｉ畹挠绊?，因此，從患者處獲得他們對自身疾病和對藥物治療的體會，是一種快速高效的學(xué)習(xí)方法，與書本知識相比，臨床藥師可以獲得很多的經(jīng)驗。

3 患者的權(quán)利和責(zé)任

3.1 患者期待臨床藥師服務(wù)

盡管有些患者先前沒有接觸過藥學(xué)監(jiān)護，但是他們接受過其他醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)，他們會期待醫(yī)務(wù)人員的某些作為。這些期待通常是沒有講出來的，但是，可以肯定的是，每次臨床藥師接觸患者時，患者會期待臨床藥師某種行為?；颊叩钠诖团R床藥師滿足他們的能力會顯著影響與患者的治療關(guān)系。

3.2 患者期待臨床藥師關(guān)注他們的需求

有經(jīng)驗的臨床藥師知道患者需要什么并且直接滿足他們的需要?；颊呖赡懿粫脧?fù)雜的臨床術(shù)語表達他們的需求，也不會像醫(yī)務(wù)人員一樣明白什么是最好的治療，但是他們知道自己需要什么。當(dāng)患者感到他們得到了自己所需，通常是滿意的。有時候患者想要的，和臨床藥師自己認為患者所需要的是有沖突的，這時候最成功的解決辦法是將患者放在第一位，依據(jù)患者的需要確立臨床藥師的工作順序和臨床行為。當(dāng)臨床藥師完全懂得了患者的需要并且全力以赴，就會明白什么是以患者為中心的實踐，這就是藥學(xué)監(jiān)護的核心。

3.3 患者期望得到臨床藥師的理解和尊重

所有的患者都是不同的個體。他們每個人都有各自的信仰、經(jīng)驗、感情及對于健康和藥物治療的理解。應(yīng)該高度尊重患者的個人信仰和習(xí)慣。臨床藥師必須對患者的文化背景、信仰和習(xí)慣有所了解并且反映他們的愿望?；〞r間了解患者個體的藥物治療情況，反映了臨床藥師對患者的關(guān)心的程度。

3.4 患者要求臨床藥師正確選擇治療藥物

患者希望臨床藥師擁有知識、技能和臨床經(jīng)驗并且有信心將知識運用到他們的治療中。同情心只是患者的部分期望，臨床藥師必須勝任自己的工作?；颊呦ＭR床藥師擁有相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗和水平，達到一定的標(biāo)準(zhǔn)，有能力評價他們所達到的治療目標(biāo)的情況。

因為臨床藥師擁有知識和技能，患者有權(quán)利要求保證達到治療目標(biāo)?；颊呦Ｍ灰安槐匾娘L(fēng)險。如果藥物治療無效，需要換其他藥物，他們希望臨床藥師能夠找到有效的藥物。如果劑量不合適，他們希望臨床藥師能夠調(diào)整劑量，保證治療的有效和安全。

3.5 患者希望臨床藥師誠實告知藥物治療效果

所有的患者都想要在某種程度上了解治療的目標(biāo)以及藥物治療的效果，有的患者希望知道他們藥物治療的所有情況，如，藥品是怎樣起作用的，包括積極的和消極的作用。然而，有的患者只想了解怎樣服用這些藥品，而不想聽過多的解釋。臨床藥師必須知道患者所希望了解的藥物治療的程度。

應(yīng)該明白的是，當(dāng)臨床藥師給患者講解用藥的療效時，實際的療效往往不能完全確定。越是有經(jīng)驗的臨床藥師，越能夠很好地解釋療效。很多藥物的治療還在研究中，有關(guān)藥物的療效往往沒有確切的答案，應(yīng)該及時地做出臨床判斷，向患者解釋藥物治療的效果和風(fēng)險的實際情況。例如，如果數(shù)據(jù)顯示，藥品的有效率為75%，臨床藥師就可以向患者解釋4例中可能有3例會是有效的。

3.6 患者希望臨床藥師盡心盡力

患者對臨床藥師的要求和對其他醫(yī)務(wù)人員的要求是一樣的。他們要求臨床藥師尊重他們的價值觀、信念和愿望；希望臨床藥師能盡可能地使用最佳的藥物治療，高度保證他們的安全；希望他們的需要能夠成為臨床藥師工作中最為關(guān)注的事情，為他們的藥物相關(guān)需要而做出努力。

3.7 患者希望臨床藥師對決策的結(jié)果承擔(dān)責(zé)任

不論患者藥物治療結(jié)果如何，積極的或者消極的，臨床藥師必須要負責(zé)任。應(yīng)該鼓勵患者不管發(fā)生任何用藥問題，都要與臨床藥師取得聯(lián)系，要讓患者知道的是不管結(jié)果如何，臨床藥師總能在他們的身邊，會找到解決問題的辦法。

3.8 患者并不希望臨床藥師是全才

臨床藥師不要試圖成為一個營養(yǎng)學(xué)家或者心理學(xué)家。臨床藥師應(yīng)該清楚自己的專業(yè)領(lǐng)域和責(zé)任范圍是藥物治療，臨床藥師的責(zé)任是應(yīng)用藥物治療學(xué)改善患者的健康和生活質(zhì)量，這樣的專業(yè)側(cè)重是將藥物治療的作用得到最大的發(fā)揮。

3.9 患者希望保護其隱私

患者隱私的保護是對尊重患者的測試。如果聲稱自己是尊重患者的，是以患者為中心的，并且治療效果是積極的，但是，如果患者的隱私?jīng)]有被保護，那么他們所有的努力都是白費的?；颊哂袡?quán)要求通過特定的方式與醫(yī)務(wù)人員溝通，如通過信件或者電子郵件，或者在某個工作地點等。

3.10 患者應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任

患者的期望和他們的責(zé)任同樣非常重要，要讓患者明白，達到治療的目標(biāo)需要他們的參與和合作。例如，提供準(zhǔn)確的全面的患者信息；參與制訂治療的目標(biāo)；參與監(jiān)護計劃的制訂和實施（包括患者教育和患者指導(dǎo)，收集重要的臨床數(shù)據(jù)等）；堅持記錄藥品的使用情況，患者的體征、癥狀和檢查結(jié)果的日記，用于評價藥物治療的有效性、安全性和依從性。一旦出現(xiàn)藥物治療的某些變化或者問題，要在傷害發(fā)生之前盡快與臨床藥師取得聯(lián)系，不管什么時候有問題可隨時咨詢。

（待續(xù)）

楊赴云，女，副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。現(xiàn)在加拿大溫哥華社區(qū)藥房任職，曾赴英國學(xué)習(xí)臨床藥學(xué)2年。E-mail：fyy0326@sina.com