吳世啟 陶陽(yáng)

（信陽(yáng)市中心醫(yī)院藥劑科，河南 信陽(yáng) 464000）

甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)3種Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)為臨床常見(jiàn)的清潔手術(shù)，其手術(shù)野為人體無(wú)菌部位。在局部無(wú)炎癥、無(wú)損失、無(wú)污染的情況下，這3種手術(shù)圍手術(shù)期通常不需要使用抗菌藥物[1]。然而，在臨床工作中，清潔手術(shù)使用抗菌藥物極為普遍，不合理用藥現(xiàn)象相當(dāng)嚴(yán)重。為此，本文對(duì)我院2009年5-9月期間273例3種清潔手術(shù)患者的歸檔病例進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析其預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的合理性，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從我院2009年5-9月期間的歸檔病歷中，隨機(jī)抽取甲狀腺手術(shù)病歷77份、乳腺手術(shù)病歷69份、疝氣修補(bǔ)手術(shù)127份；其中男性155例，女性118例；平均年齡30.2 a，平均住院時(shí)間8.5 d。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查分析方法，按已設(shè)計(jì)表格的相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行填寫(xiě)：①患者信息：姓名、性別、年齡、既往史與過(guò)敏史、診斷等；②手術(shù)情況：手術(shù)起止時(shí)間、手術(shù)名稱及方式、傷口愈合等級(jí)等；③用藥情況：用藥時(shí)間(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)、抗菌藥物品名、類(lèi)型、規(guī)格、給藥途徑、用量、用藥時(shí)程等信息資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

表1 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間分布統(tǒng)計(jì)

表2 抗菌藥物應(yīng)用排序列前10位的藥物及比例統(tǒng)計(jì)

2 結(jié)果

273例清潔手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的起始時(shí)間及療程詳見(jiàn)表1；預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物排序前10位的品種見(jiàn)表2；3種清潔手術(shù)用藥不合理情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表3。

表3 3種清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物不合理應(yīng)用統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 分析與討論

參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》[2]等有關(guān)規(guī)定，對(duì)273份3種清潔手術(shù)病歷統(tǒng)計(jì)分析表明，圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物不合理、不規(guī)范現(xiàn)象較突出，主要表現(xiàn)在以下方面。

3.1 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物無(wú)指征

《指導(dǎo)原則》規(guī)定，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通器官，通常不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。僅在下列情況下可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要器官，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④高齡或免疫缺陷者等高危人群[1]。在這次調(diào)查中，273例手術(shù)均為Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)，預(yù)防使用抗菌藥物比例高達(dá)100%，無(wú)指征用藥率達(dá)81.7%。

以上調(diào)查結(jié)果說(shuō)明，醫(yī)生不重視對(duì)手術(shù)感染的預(yù)防控制措施，而是過(guò)度依賴抗菌藥物，這不僅會(huì)增加患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。臨床實(shí)踐證明，抗菌藥物應(yīng)用只是預(yù)防手術(shù)感染的綜合措施之一，完善的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格的無(wú)菌控制、規(guī)范的手術(shù)操作和術(shù)后護(hù)理均較應(yīng)用抗菌藥物更重要[3]。另外，手術(shù)操作持續(xù)時(shí)間是手術(shù)感染的最危險(xiǎn)因素，因?yàn)檩^長(zhǎng)時(shí)間的操作會(huì)使組織暴露的時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面污染的細(xì)菌數(shù)增加，因此應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

3.2 抗菌藥物選擇不當(dāng)

預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)病原菌種類(lèi)來(lái)選擇藥物，手術(shù)部位感染大多以革蘭陽(yáng)性球菌為主[4]，因此最適合選擇的是第一代頭孢菌素，如頭孢唑啉、頭孢拉定等。本次調(diào)查的病歷中共涉及抗菌藥物8大類(lèi)，種類(lèi)最多的為頭孢菌素類(lèi)。使用排序前10位的抗菌藥物主要以頭孢三代、頭孢二代及含酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(lèi)為主。其中，頭孢他啶使用頻率最高，為44例占16.1%，而最適合選用的頭孢唑啉只有8例占2.9%，顯然用藥檔次過(guò)高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，國(guó)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌耐藥發(fā)生率已名列世界前茅，而第三代頭孢的廣泛應(yīng)用是導(dǎo)致革蘭陰性菌產(chǎn)ESBLs的重要原因之一，產(chǎn)ESBLs菌株多表現(xiàn)為多重耐藥，將嚴(yán)重影響臨床抗菌治療。另外，除泌尿系統(tǒng)外，喹諾酮類(lèi)抗菌藥物不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)預(yù)防用藥[1]。但抽查病歷中，左氧氟沙星使用排第6位，并且有3例用于小兒疝氣修補(bǔ)手術(shù)預(yù)防用藥，嚴(yán)重違反了抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，屬于典型不合理用藥范疇。

3.3 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)

接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，或失血量＞1 500mL，可在手術(shù)中給予第2劑[1]。從表1可見(jiàn)，有88.28%患者應(yīng)用時(shí)間規(guī)范，在手術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥；有26例患者在術(shù)前＞2 h用藥，6例術(shù)前未用而術(shù)中追加用藥，這32例患者均錯(cuò)過(guò)了最佳用藥時(shí)機(jī)，沒(méi)有發(fā)揮預(yù)防用藥的作用。尤其是術(shù)前未用而術(shù)中追加用藥的6例患者，與不用藥相比差別不大[6]。本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h而未追加藥物的患者有9例，這樣就很難保證維持組織內(nèi)有效的血藥濃度，達(dá)到預(yù)防用藥的目的。

3.4 預(yù)防用藥療程過(guò)長(zhǎng)

使用抗菌藥物預(yù)防術(shù)后感染，按規(guī)定不得超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h[1]。手術(shù)后繼續(xù)長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物與手術(shù)開(kāi)始前一次足量用藥相比，并不能進(jìn)一步降低手術(shù)后感染發(fā)生率[7]。而且，術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不但不能有效預(yù)防感染，還容易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生及發(fā)生不良反應(yīng)，也額外增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，273例病歷中預(yù)防用藥不超過(guò)24 h的只有61例，占22.3%；用藥時(shí)間在24～48 h之間的有42例，占15.4%；大于48 h的有170例，占62.3%。在超過(guò)24 h用藥的212例中，只有21例顯示有延長(zhǎng)用藥時(shí)間的指征，可見(jiàn)大多數(shù)均存在用藥超時(shí)現(xiàn)象。

3.5 用法用量不合理[8]

根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，β-內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克林霉素等為時(shí)間依賴性抗菌藥物，應(yīng)每日多次給藥，才能維持穩(wěn)態(tài)血藥濃度，每日1次給藥達(dá)不到預(yù)防或治療用藥目的；喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等濃度依賴性抗菌藥物，可每日給藥1次。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)生未按照以上用藥原則，習(xí)慣每天1次給藥。如注射用阿莫西林／舒巴坦鈉，每日1次，每次4.5 g，正確使用應(yīng)為每日4.5～6 g，分2～ 3次給藥。

3.6 更換藥物無(wú)依據(jù)[9]

抗菌藥物更換使用應(yīng)根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果并結(jié)合個(gè)體用藥療效來(lái)決定。本次調(diào)查病例中，發(fā)現(xiàn)有70例更換使用了抗菌藥物。如頭孢唑啉換成頭孢他啶，青霉素?fù)Q成頭孢哌酮／舒巴坦，青霉素?fù)Q成左氧氟沙星等，其中只有2份病歷有藥敏試驗(yàn)。

3.7 聯(lián)合用藥不規(guī)范

聯(lián)合用藥指征是單用一種抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，聯(lián)合用藥后以增強(qiáng)抗菌藥物抗菌能力，擴(kuò)大抗菌譜，提高臨床抗菌治療效果，因此，清潔手術(shù)切口無(wú)需聯(lián)合使用抗菌藥物。從本次調(diào)查的273份病例中有15例聯(lián)用了抗菌藥物，主要為11例β-內(nèi)酰胺類(lèi)+硝基咪唑類(lèi)，3例β-內(nèi)酰胺類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，1例克林霉素磷酸酯+甲硝唑。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[10]，圍手術(shù)期使用抗菌藥物品種越多，術(shù)后感染率越高。

綜上所述，我院3種清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物存在諸多不合理、不規(guī)范現(xiàn)象，這不但浪費(fèi)寶貴的醫(yī)藥資源，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還會(huì)造成細(xì)菌耐藥性和不良反應(yīng)的增加，甚至對(duì)患者的健康和生命安全造成影響，亟需引起有關(guān)部門(mén)和廣大醫(yī)師的高度重視，采取有效措施，促進(jìn)臨床合理用藥。

[1]衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).2004-08-19.

[2]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào).2008-03-19.

[3]劉振聲，金大鵬，陳增輝.醫(yī)院感染管理[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000：314-325.

[4]《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》撰寫(xiě)協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)[J].中華外科雜志，2003，41(7)：552.

[5]張麗華，于慶萍，孟昭彥，等.G－菌的耐藥性與抗菌藥物使用量的相關(guān)分析[J].中國(guó)抗感染雜志，2006，13(3)：51-52.

[6]黎沾良.外科臨床中預(yù)防性和治療性應(yīng)用抗生素的區(qū)別和原則[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21（1）：4.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)，中華外科雜志編輯委員會(huì).圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南 [J].中華外科雜志，2006，44（23）：1594-1596.

[8]孫言才，史天陸，姜玲，等.104例清潔手術(shù)圍預(yù)防使用抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià) [J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29（13）：1129-1131.

[9]李文艷，顧智淳，姚佳晨，等.841例圍手術(shù)期患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性分析 [J].中國(guó)藥房，2008，19（35）：2740-2741.

[10]陸利生，陸云飛，廖清華，等.規(guī)范化圍手術(shù)期抗菌藥物的臨床應(yīng)用[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，18(1)：77-79.