吳婷

（中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院，江蘇 南京 211198）

國外主要藥品價格管制模式的分析與借鑒

吳婷

（中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院，江蘇 南京 211198）

為了平衡公眾健康、新藥創(chuàng)新和藥品可及性之間的關(guān)系，各國政府都對藥品價格進行管制。在不同的國家，藥品價格的管制是不同的。本文主要通過分析幾種藥品價格的管制模式，來探討我國應該如何借鑒國外經(jīng)驗來完善藥品價格的管制。

藥品價格；管制模式；比較分析

自20世紀80年代以來，各國政府都意識到了藥品價格管制的重要性。目前很多國家的醫(yī)藥費用支出的增長已經(jīng)超過了國民經(jīng)濟生產(chǎn)總值的增長。有數(shù)據(jù)顯示，1960年至1997年，29個經(jīng)濟合作與發(fā)展組織國家（OECD）醫(yī)療開支占GDP的比重由3.9%增長到7.6%，幾乎翻了一倍[1]。醫(yī)療保健支出的大幅增多，很大程度上是因為藥品費用的支出越來越多。政府在對藥品價格進行管制的過程中要平衡各方面的目標：保證有效藥品的可及性；保護公眾的健康；不損害制藥行業(yè)研發(fā)的積極性；控制藥品的支出。不同國家藥品價格的管制模式也不盡相同。

1 國外藥品價格管制的主要模式

1.1 利用參考定價對藥品價格進行管制

參考定價是眾多抑制保健支出的措施之一。所謂參考定價是指規(guī)制者或者醫(yī)療保險機構(gòu)按照一定的分組原則，設置不同的參考組，以同組中的一個藥品的價格作為這一組藥品報銷的參考價。首先使用參考定價系統(tǒng)的國家是德國。德國自1989年開始在藥品價格的管制中使用參考定價，由疾病基金決定最高報銷限額。超過參考價格的部分患者要自己承擔?，F(xiàn)在丹麥、瑞典、新西蘭、意大利等國家也開始使用參考定價的方法來對藥價進行管制。

以德國為例，將參考定價系統(tǒng)中包含的藥品分為三個級別：Ⅰ類只包括非專利藥，是具有相同活性成分的藥品；Ⅱ類是相似的藥理活性成分的藥品；Ⅲ類是具有相似的治療效果，特別是復方制劑。第Ⅱ類和第Ⅲ類被稱為療效參考定價組，既可以只包括專利藥品又可以同時包括專利和非專利藥品。疾病基金協(xié)會（Association of Sickness Funds）通過多元回歸的方法計算出每一組藥品的價格上限。在參考定價下，只有每組中最具成本效果的藥物可以得到補償，而這種藥物被稱為參考藥物。如果患者偏好使用一種花費更高的藥物，患者將自己支付參考藥物和他所偏好藥物價格之間的差額。目前德國的參考定價系統(tǒng)中包括了46.3%的全額報銷的藥品和69.8%的處方藥[2]。

在一些采用參考定價的國家中，制藥商可以根據(jù)自己的意愿來制定其藥品的價格。制藥商可以制定比參考價更高的價格，但是超過參考價的差額要患者自己支付，這就提高了患者對藥品價格的需求彈性，從而抑制藥品價格的上漲，降低醫(yī)療支出。不過也有人質(zhì)疑在參考定價系統(tǒng)下，由于經(jīng)濟約束，患者可能被迫使用每組中的參考藥物，而這些藥物也許并不是最優(yōu)的組合，這對患者的健康是不利的[3]。

1.2 采用控制企業(yè)生產(chǎn)利潤的方法對藥品價格進行間接管制

這種方法主要為英國所用。英國實行國民保健服務（National Health Service,NHS），藥品的財政資金主要來源于國民保健服務的資金。在英國，NHS每年在品牌藥上的支出是30億美元，由藥品價格管制方案（Pharmaceutical Price Regulation Scheme，PPRS）對NHS所使用的藥品的價格進行管制。PPRS是一個由衛(wèi)生部門和以英國制藥工業(yè)協(xié)會（ABPI）為代表的制藥行業(yè)自愿達成的定期協(xié)議談判。PPRS旨在減少現(xiàn)在日趨增長的藥品費用，但同時又獎勵研發(fā)投資。

PPRS所用的是一種比較復雜的關(guān)于資產(chǎn)回報率的管制方式。在英國，PPRS并沒有規(guī)定該如何對新藥進行定價，制藥行業(yè)可以自由定價，但是要在PPRS所允許的總額利潤的限制范圍內(nèi)。PPRS規(guī)定了向NHS提供品牌藥的公司的利潤，從而對藥品價格行進間接的管制。PPRS所允許的利潤為：

PPRS所允許的利潤=α×可允許的資本存量

其中α是特定的資產(chǎn)回報率，這個回報率在17%～21%之間[4]。在這種管制方式下，有一個25%的上限，如果公司的凈利潤不超過目標利潤的25%就可以維持原價格水平，但是當超過這個限度后制藥公司就面臨兩種選擇：降低藥品的價格或者將超額的利潤上交給衛(wèi)生部。

PPRS主要監(jiān)管銷售給NHS的品牌藥品的價格，同時創(chuàng)造了一個穩(wěn)定又靈活的監(jiān)管環(huán)境[2]。但是，它也有一個很大的缺點：對于公司削減成本的刺激是有限的。因為存在25%的上限，在制定資產(chǎn)回報率的時候就可能存在一個灰色區(qū)間，在這個區(qū)間內(nèi)制藥行業(yè)會得到比17%～21%范圍內(nèi)更多的利潤并且又不違背PPRS關(guān)于藥價管制的各項規(guī)定。還有一些質(zhì)疑認為PPRS透明度不夠，導致民眾很難獲取PPRS的資料和數(shù)據(jù)。

1.3 在管制本國藥品價格時參考其他國家藥品價格的管制模式

這種管制模式也稱為外部參考價格體系，有一部分歐洲國家適用這種國際參考定價模式，例如葡萄牙、比利時、荷蘭等。在制定價格時要基于其他參考國家的藥品價格的加權(quán)平均數(shù)。在該管制系統(tǒng)下，本國的管制者要根據(jù)實際情況選擇出基準國家組，設置每個基準國家的權(quán)重，同時要進行國家之間的匯率調(diào)整[4]。這種管制價格的方式可以得到一個國際中等價格。

以荷蘭為例，荷蘭的普藥施行的是參考定價，同德國類似，但是新藥的定價要服從1996年藥品價格法案（WGP）的規(guī)定。該法案規(guī)定荷蘭的新藥價格要參考歐洲四個國家的批發(fā)價格：比利時、法國、德國和英國。荷蘭的規(guī)制者要求荷蘭藥品提供商的價格不高于這四個國家相同藥品的平均價格。當這四個國家中有兩個以上基準國家擁有相似的藥品時，就可以得到一個國際參考價格，這里的相似是指相同的活性成分，相同的給藥方式，并且每單位的療效是相同的。不同種類藥品的國際參考價格是查看這四個基準國家該類藥品的價格列表，找到一個最便宜的相似藥品價格，荷蘭新藥的批發(fā)價格應該不大于它們的平均數(shù)。這些價格每半年就要根據(jù)這四個基準國家藥品價格的變動來做調(diào)整。在荷蘭，如果一個藥品得到了市場準入并且計算出了國際參考價格，那么就可以進入藥品報銷系統(tǒng)的列表之中。在荷蘭，大約80%的處方藥都可以報銷[2]。

但是，國際參考價格不是真正意義上獨立的價格管制方式。它反映了這些參考國家定價系統(tǒng)的平均水平。因為可以對每個國家賦予一定的權(quán)重，因此，本國決策者在管制價格的時候可以選擇一個最可取的價格賦予100%的權(quán)重，這對本國藥品價格的管制存在一定的弊端。

1.4 利用藥物經(jīng)濟學評價來管制藥品價格

現(xiàn)在，世界各國在管制藥品價格的時候都認識到了藥物經(jīng)濟學評價的重要性。藥物經(jīng)濟學并不是一種藥品定價的方式，但是可以根據(jù)藥物經(jīng)濟學來指導藥品的定價。澳大利亞是使用藥物經(jīng)濟學評價來管制藥品價格比較成熟的國家。

在澳大利亞，當一種新藥要進入市場時，管制者會要求制藥企業(yè)提供新藥所有的臨床資料來進行新藥的經(jīng)濟學評價。根據(jù)藥品報銷目錄找到相同種類的藥品，拿新藥和已有的藥品進行對比。在對比之前，要設置出一個基準價格，這個價格代表著同類藥品的平均價格水平，是從平均成本、利潤和費用三方面考慮的。將新藥和已有的藥品進行比較通常有以下情況：①新藥的成本增高但是療效并沒有改進，這種新藥就不具有經(jīng)濟性，澳大利亞就不會讓其在市場中推廣；②新藥的成本和治療效果都與對照藥品相近，這種情況下，新藥的定價就在同類藥品基準價格的附近波動；③與同類藥品相比有更高的經(jīng)濟性的新藥，這類藥品一般是指成本增高同時治療效果也有明顯改進的藥品。在這種對比中，澳大利亞使用增量分析，對增加的成本和增加的療效部分進行分析，當△E/△C≥Ey/Cy，則該新藥具有經(jīng)濟性，其中△E是新藥增加的療效，△C是新藥增加的成本，Ey和Ec是對照藥品的治療效果和成本。在第三種情況下，新藥的價格就應該高于基準價格，二者之間的差額就應該是新藥因較好的經(jīng)濟性所產(chǎn)生的附加價值在價格上的合理反映,亦即△P是新藥由于比其他同類競爭性藥品具有更好的經(jīng)濟性而被賦予的合理的增量價格[5]。

澳大利亞通過這種利用經(jīng)濟學評價的方法來指導藥品的定價，實現(xiàn)了經(jīng)濟目標，同時在某種程度上為一些被特殊人群所需求的藥品提供了可及性。制藥業(yè)在最初時對藥物經(jīng)濟學評價的態(tài)度還是很好的，但隨后制藥業(yè)覺得澳大利亞藥品咨詢委員會（Pharmacetical Benifits Advisory Committee）過度依賴該方法并且政府對藥品價格的管制不考慮其他的效益，損害了制藥業(yè)的利益[6]。

2 對中國藥品價格管制的啟示與借鑒

我國自20世紀90年代開始對藥品價格進行了較為嚴格的管制，但是近年來藥品支出在總的醫(yī)療支出中所占比例不斷增加，藥品價格仍然在上漲。因此，筆者認為我國可以借鑒國外藥品價格管制模式的經(jīng)驗來積極完善現(xiàn)行的藥品價格管制方式。

2.1 運用藥物經(jīng)濟學來指導定價

現(xiàn)在很多國家都在藥品價格管制的過程中運用藥物經(jīng)濟學進行指導定價。藥品價格的制定不能僅僅考慮藥品的成本和安全有效性，還應該考慮藥品的經(jīng)濟性。我國采用的政府定價方法是成本加成的方法，這不能將不同藥品的療效和價值有效地分開。藥物經(jīng)濟學從成本和收益兩個角度來考慮藥品的價格，有些藥品的成本很低，但是副作用大、需要服用的療程時間長，收益并不高；而一些藥品雖然價格高但是收益高?，F(xiàn)階段澳大利亞、加拿大等國家都利用藥物經(jīng)濟學來指導定價。我國應該從藥物的經(jīng)濟性來衡量比較藥品的價值，在政府定價和單獨定價過程中引入藥物經(jīng)濟學評價，科學合理地制定出能夠反映藥品價值的價格，這樣才能真正做到“物有所值”。

2.2 加大政府定價藥品中處方藥的數(shù)量

各個國家的藥品管制方式有所不同，但是有一個很相似的地方，就是都對處方藥進行較為嚴格的價格管制，對處方藥或由政府直接制定其出廠價、零售價、報銷價，或者是有很嚴格的流通差率的控制。像美國這樣的自由定價體系的國家都會對處方藥通過保險的方式給予一定的約束。目前，我國納入醫(yī)療保險目錄的處方藥只是一部分，而其他不在列表中的處方藥就由患者自費購買。在這種情況下，由于藥品存在替代性，醫(yī)生從自己利益的角度出發(fā)就會開處目錄以外的價格高的處方藥，而這些藥品又不受嚴格的價格管制，這就會導致藥品價格的不斷上漲。因此，對藥品價格的干預應該擴大到全部處方藥或者大部分處方藥，而將非處方藥的價格交給市場去調(diào)節(jié)。

2.3 在藥品價格管制中有選擇地運用參考定價系統(tǒng)

藥品參考定價利用藥物的等價性研究成果，通過加強患者的成本意識，提高了藥品的價格需求彈性，因而得到了各國政府的廣泛支持[7]。各國的實踐也證明參考定價系統(tǒng)對降低藥品價格有積極的作用。我國是個人口大國，醫(yī)藥費用上漲的情況更加嚴重。因此我國應該汲取國外的先進經(jīng)驗，再通過與我國實際情況相結(jié)合，將參考定價體系與我國醫(yī)療衛(wèi)生體制有選擇地相融合，促進藥品價格管制更好地發(fā)展與完善。

2.4 完善與藥價管制相關(guān)的制度和政策

控制藥品價格是現(xiàn)在各國的基本目標，但是任何一個國家都意識到對藥品價格的管制效果依賴于相關(guān)體制的狀況。國外發(fā)達國家普遍實行了醫(yī)療保險制度，保險的資金由國家的稅收或者雇主雇員共同繳納，一般覆蓋了全社會90%以上的人口，其中覆蓋率最高的法國達到了人口的99%[8]。我國的醫(yī)療保險體制還不完善，覆蓋人群不多，截至2009年底，全國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人數(shù)為40 147萬人。我國應該加大醫(yī)療保險的范圍，通過醫(yī)療保險的約束力來控制藥品價格。此外，國外大多數(shù)藥品是通過社會零售藥房出售的，醫(yī)院和醫(yī)生不從中獲取利益。而我們國家80%的藥品是從醫(yī)院出售的，使得醫(yī)院和醫(yī)生在藥品流通領(lǐng)域中占據(jù)壟斷地位，就有了抬高藥品價格的動機和可能。因此，我國應該盡早做到醫(yī)藥分家，切斷藥品的收入和醫(yī)院的利益之間的關(guān)系。只有完善相關(guān)的政策和制度，才能更好地對藥品價格進行管制，從而使得藥品費用下降。

3 結(jié)語

藥品價格的控制是當今各國政府的政策議程中非常重要的一個主題。藥品價格的管制目標是多重性的，因此各國政府都在不損害制藥行業(yè)創(chuàng)新積極性的情況下選擇適合自己國家的藥品價格管制模式，以保證民眾的利益和藥品的可及性?，F(xiàn)階段，我國藥品價格也存在一些問題，因此我國政府也在積極對藥品價格管制進行完善和改進。筆者認為，我國在進行改革的進程當中，應該從本國的實際國情出發(fā)，借鑒國外先進的管制模式，進一步完善對藥品價格管制的改革。

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[4]BLOOM N，REENEN J.Regulating drug prices:where do we go from here?[J].Fiscal Studies,1998,19(3):321-342.

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[7]常峰,張子蔚.國外藥品參考定價研究綜述[J].河海大學學報(哲學社會科學版),2009,11(2):51-54.

[8]盧鳳霞．藥品價格管理國際比較分析（下）[J].價格理論與實踐，2002（7）：37-38.

吳婷，女，在讀碩士。研究方向：社會與管理藥學。E-mail：wuting4@126.com