李岸英,龐 瑜,龐 紅

呼吸機機械通氣是搶救危重新生兒的重要措施,目前呼吸機在新生兒重癥監(jiān)護病房的廣泛應(yīng)用,顯著提高了危重新生兒的搶救存活率,同時機械通氣所致的并發(fā)癥呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)又是導(dǎo)致新生兒機械通氣失敗的主要因素。隨著機械通氣應(yīng)用增多,VAP已成為新生兒重癥監(jiān)護病房 (neonatal intensive care unit,NICU)中的重要研究課題,其發(fā)生率國內(nèi)報道為 17.5%～70.0%,國外報道為 9%～70%,病死率高達 50%～60%[1]。因此積極預(yù)防 VAP的發(fā)生是有效提高危重新生兒搶救成功率的關(guān)鍵。本文回顧性分析我院 2007年—2009年 NICU應(yīng)用呼吸機并發(fā)VAP的 62例新生兒臨床資料,探討 NICU危重患兒機械通氣治療過程中,實施護理干預(yù)對 NICU呼吸機相關(guān)性肺炎的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 62例新生兒 VAP中,男 53例,女 9例。其中足月兒 24例,早產(chǎn)兒 34例,過期產(chǎn)兒4例;開始使用呼吸機年齡 0.01～42d,平均 2.81d;原發(fā)病:肺透明膜病 26例,肺出血 7例,胎糞吸入性肺炎 6例,重癥濕肺 5例,反復(fù)呼吸暫停 9例,缺氧缺血性腦病 (重度窒息)7例,外科手術(shù) 2例(先天性食管閉鎖 1例,右頸部深部膿腫 1例)。

1.2 呼吸機通氣 所有病例均采用經(jīng)口氣管插管方法,氣管插管在無菌操作下 15s內(nèi)完成,使用科迪娜 (Christina)常頻呼吸機,斯蒂芬妮 (Stephanie)常頻 +高頻呼吸機,根據(jù)原發(fā)病選擇 A/C,SIMV+PEEP,或高頻通氣模式。機械通氣期間采取肺保護通氣策略。

1.3 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會制訂的 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]進行診斷,并經(jīng)本院院內(nèi)感染管理小組人員進行審核、確定并上報。

1.4 采集呼吸道分泌物的方法 全部病例均采用一次性吸痰管從下呼吸道采集分泌物標(biāo)本,并進行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.5 護理 患兒入院后均行經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助機械通氣,均給予化痰止咳、解痙、糾正酸堿平衡和水電解質(zhì)紊亂、使用抗生素、對癥、營養(yǎng)支持等治療。經(jīng)過對行呼吸機輔助機械通氣患兒在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上進一步改進護理措施后,其VAP發(fā)生率得到逐年明顯下降,提高 NICU危重癥患兒的搶救成功率及治愈率。所實施的主要護理干預(yù)措施包括以下幾個方面。

1.5.1 加強吸痰環(huán)節(jié)管理 及時有效的吸痰是保持呼吸道通暢,進行有效機械通氣,減少 VAP發(fā)生的有效措施[2]。而叩背和濕化氣道是吸痰前兩個不可少的步驟,進行機械通氣的患兒每 2h翻身拍背 1次,力度適宜,由上而下,由外向內(nèi)有節(jié)奏地叩拍患兒背部有助于松動及稀釋黏稠分泌物,使吸痰效果更佳 (早產(chǎn)兒不宜采用);每次吸痰前對氣道進行濕化,每次向氣管內(nèi)注入 0.3～0.5ml濕化液 (滅菌注射用水),在患兒吸氣時滴入,用簡易氣囊加壓 6～8次,讓濕化液彌散到支氣管內(nèi)再進行吸痰;再吸痰前2～3m in提高吸氧濃度,使血氧飽和度在 95%以上。一般第 2～3h吸痰 1次,選擇粗細(xì)合適、質(zhì)地光滑、軟硬合適的吸痰管,吸痰時兩人配合,助手置患兒于仰臥位,頭頸伸展,使氣管盡量保持較直位置,迅速分離呼吸機接頭,并固定氣管導(dǎo)管。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,將吸痰管輕輕插入氣管內(nèi)導(dǎo)管,嬰兒出現(xiàn)咳嗽樣反應(yīng)時,退出 1.0cm。然后開始吸引,吸痰管一邊退、一邊捻轉(zhuǎn)、一邊吸引,動作輕柔。吸痰管完全退出后,助手迅速接上簡易氣囊加壓通氣 30～60s且青紫消失時接上呼吸機,待血氧飽和度回升至 95%以上將吸氧濃度調(diào)回吸痰前的濃度。氣管內(nèi)、氣管外,上呼吸道、下呼吸道分開使用一次性吸痰管及 0.9%氯化鈉溶液,0.9%氯化鈉溶液每班次更換一次,吸痰連接管及廣口瓶內(nèi)液體每次更換,防止細(xì)菌滋生。吸痰后氣囊加壓 30～60s以避免肺不張,在保證患兒供氧的基礎(chǔ)上盡量減少吸痰次數(shù)。

1.5.2 加強口腔護理 一是由原來用 3%碳酸氫鈉溶液改用0.05%洗必秦溶液擦洗口腔;二是增加清潔次數(shù),由 2次/d增到 4次/d,擦洗部位包括齒齦、頰部黏膜、舌,時間不少于1min,可有效地殺滅、清除口腔細(xì)菌[3],可以減少或控制口咽部細(xì)菌定植,從而預(yù)防或減少 VAP的發(fā)生[4]。

1.5.3 加強氣道濕化護理 在呼吸機加熱濕化器正常使用的情況下增加人工濕化,即根據(jù)痰液的黏稠度每 1～2h向氣道內(nèi)滴入 0.3～0.5ml濕化液,濕化液由原來使用 0.9%氯化鈉溶液改為滅菌注射用水,以避免氯化鈉析出結(jié)晶而阻塞氣道;再使用帶有加熱導(dǎo)絲功能呼吸機螺紋管以強化氣道濕化。濕化罐的濕化液也由原來使用蒸溜水改用滅菌水,定期更換。

1.5.4 聲門下吸引 充分引流氣管插管氣囊上下積聚的分泌物,防止其被誤吸入下呼吸道而引起的 VAP內(nèi)源性感染。采用間歇性聲門下吸引方法進行吸引可有效預(yù)防 VAP,且對黏膜損傷小。

1.5.5 加強對呼吸機回路管理 在做好呼吸機清潔、消毒、保養(yǎng)和維護的基礎(chǔ)上提高呼吸機管道、霧化器及濕化瓶等消毒級別,用后由原來的科室采用含有效氯 1000mg/L的含氯消毒液浸泡消毒改為用后先由科室進行初步清洗再送供應(yīng)室進一步清洗消毒后再采用環(huán)氧乙烷低溫滅菌;其次呼吸機管道由原來的普通螺紋管改用具有加熱功能的螺紋管,防止冷凝水產(chǎn)生而積聚于管腔內(nèi)造成的污染。更換 1次/1周,連同濕化灌一起更換滅菌。

1.5.6 進一步改善手衛(wèi)生 在呼吸機旁增安裝非手觸式感應(yīng)水龍頭及快速手烘干機,配備洗手液及速干手消毒劑,以方便醫(yī)護人員在治療、檢查、護理機械通氣患兒前后洗手或消毒手;于每個暖箱、光療箱掛上一瓶快速手消毒液,提高醫(yī)護人員洗手的依從性,從而提高手衛(wèi)生,減少交叉感染。

1.5.7 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程 強調(diào)醫(yī)療、護理診療活動過程中嚴(yán)格執(zhí)行各種無菌操作,尤其是氣管內(nèi)插管。同時喉鏡葉片由原來用 75%擦拭消毒改為高壓蒸氣滅菌,提高消毒質(zhì)量且可隨需隨用。因需機械通氣患兒大多病情危急,分秒必爭,用 75%擦拭消毒需要一定作用時間,且人為隨意性大難以保證消毒質(zhì)量。

1.5.8 加強 NICU環(huán)境管理,改善空氣質(zhì)量 嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)護室消毒隔離制度,限制人員流動,實行無陪護管理;改進探視方式:在 NICU室旁新擴建一條外走廊,一般情況下家屬在外走廊透過玻璃探望小患兒,病情危重者才可直接入室探視,徹底改變以往每個家屬都入室探視方式,減少交叉感染;使用滅菌型靜電空氣凈化器對室內(nèi)空氣 24h動態(tài)凈化消毒,每天上下午通風(fēng)兩次,30min/次;每天用熱水濕拖地及清潔各物體表面兩次,遇污染時用 500mg/L含氯消毒液擦拭消毒,保持病房清潔干燥,減少空氣中細(xì)菌量,提高上機患兒吸入的空氣質(zhì)量,減少外源性細(xì)菌入侵下呼吸道而致病危險。

1.5.9 做好傳染性患兒尤其是有多重耐藥菌株 (MRS、ESBLs、HLAR、耐鮑曼不動桿菌株)患兒隔離 制定有相關(guān)隔離制度,對需隔離的患兒在床邊掛上隔離標(biāo)識及主要隔離措施以方便醫(yī)護人員在診療、護理活動中嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施,減少甚至杜絕病原菌傳播而減少交叉感染。此外對高?；純鹤龊帽Ｗo性隔離。

1.6.0 體位護理 抬高肩部 30°,一是保持氣道通暢;二是減少胃內(nèi)容物反流,防止誤吸,從而減少內(nèi)源性細(xì)菌移位到下呼吸道引起肺部感染。

1.6.1 加強監(jiān)測,及早撤機 在原有護理記錄單的基礎(chǔ)上修改并設(shè)計新的護理記錄單,將患者的生命體征、血氧飽和度、意識、呼吸頻率、出入量、藥物應(yīng)用、病情動態(tài)觀察、痰液情況、呼吸機各項參數(shù)等設(shè)計在同 1張記錄單上,加強監(jiān)測,記錄 1次/30～60min,較直觀地為醫(yī)生提供各種監(jiān)測數(shù)據(jù),評估撤機指征,一旦原發(fā)病得到較好控制,病情穩(wěn)定及早撤機,必要時改用 CPAP無創(chuàng)通氣過度,縮短有創(chuàng)通氣時間。

1.6.2 加強培訓(xùn) 加強護理人員機械通氣護理相關(guān)知識、技能與感染控制培訓(xùn),尤其是年輕護士,使她們熟練地掌握各種操作技能及落實有關(guān)護理措施,配合醫(yī)生做好機械通氣患兒的護理,從而降低 VAP發(fā)生率及病死率。

1.6.3 嚴(yán)格執(zhí)行各種標(biāo)本采集運送的操作規(guī)程,確保標(biāo)本質(zhì)量,減少污染菌的誤導(dǎo),為指導(dǎo)臨床治療提供依據(jù),提高VAP治愈率。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生率 2007年—2009年 NICU新生兒 VAP發(fā)生率分別為:58.73%、35.00%和 25.00%,呈逐年明顯下降。

2.2 VAP患兒使用呼吸機平均持續(xù)時間 2007年—2009年分別為 (129.19±87.40)h、 (90.25±46.88)h和 (87.91±45.57)h。

2.3 VAP患兒平均住院時間 2007年—2009年分別為(23.78±18.28)d、 (19.58±12.96)d和 (18.82 ±12.54)d。

2.4 病原菌分離及變遷情況 我院 2007年—2009年 NICU62例新生兒 VAP分離的病原菌中,除 1株真菌外,其余均為 G-菌 (占 98.61%),病原菌變遷較明顯的是銅綠假單胞菌,由2007年 16株降為 2008年 1株,2009年 4株。

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸見表1。

表1 新生兒重癥監(jiān)護病房 VAP患兒治療轉(zhuǎn)歸情況Table1 The situationsof treatment and prognosis

3 討論

VAP的發(fā)病因素包括醫(yī)源性因素及自身因素,VAP的預(yù)防必須從以下兩個方面著手:一方面,防止外源性致病菌進入下呼吸道;另一方面,減少內(nèi)源性細(xì)菌的易位和感染[5]。我院 2007年 NICU新生兒 VAP發(fā)生率為 58.73%,針對這一問題于 2008年開展了 NICU新生兒 VAP目標(biāo)性監(jiān)測,持續(xù)進行兩年。在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上針對護理上薄弱環(huán)節(jié),采取一系列有效的護理干預(yù)措施。本資料的結(jié)果顯示,經(jīng)實施綜合護理干預(yù)措施后 NICU新生兒VAP發(fā)生率得到有效控制且呈逐年明顯下降;平均機械通氣時間及平均住院時間明顯縮短,患兒病情明顯改善,提高了治愈率,降低病死率,通過加強NICU消毒隔離也可明顯地降低了銅綠假單胞菌感染,從而也明顯地降低了 VAP的發(fā)生率。說明新生兒機械通氣治療期間,實施合理、完善的護理干預(yù),有助于縮短機械通氣時間及住院時間,降低 VAP的發(fā)生率及病死率,提高其治愈率。VAP的預(yù)防循證護理作為治療措施的重要部分比較容易實施,而且花費少,效果顯著。

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