尹海平

[摘要] 目的:探討老年肺癌患者繼發(fā)真菌性肺炎的原因、預(yù)防和治療。方法:回顧分析老年肺癌繼發(fā)真菌性肺炎患者24例,通過(guò)及時(shí)痰培養(yǎng)、應(yīng)用抗真菌藥物氟康唑來(lái)觀察臨床治療效果。結(jié)果:24例繼發(fā)真菌感染的患者應(yīng)用氟康唑治療后復(fù)查,治愈率為87.5%(21/24),死亡2例(8.33%)。結(jié)論:老年人肺癌患者繼發(fā)真菌性肺炎的發(fā)病率較高,應(yīng)提早采取預(yù)防措施,確診后及時(shí)應(yīng)用抗真菌治療,可提高臨床控制率,降低死亡率。

[關(guān)鍵詞] 老年人;肺癌;真菌感染;氟康唑

[中圖分類號(hào)] R734.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721(2010)03(c)-152-01

老年肺癌患者放、化療后,當(dāng)發(fā)生呼吸道感染行抗感染治療后繼發(fā)真菌性肺炎的發(fā)病率較前有所上升,且病死率較高,應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視。如果能早期做出正確的診斷并給予及時(shí)治療,可取得較為理想的臨床控制率,降低死亡率。

1資料與方法

1.1 一般資料

本組24例,占同期住院治療的老年肺癌繼發(fā)感染者的32%,其中,男性16例,女性8例,年齡45～76歲,中位年齡62.8歲。病理類型:鱗癌15例,腺癌5例,小細(xì)胞未分化癌4例,全部接受過(guò)放療或放、化療結(jié)合治療;單純放療者8例,接受序貫或同時(shí)放、化療者16例,3次以上化療者18例。臨床表現(xiàn)中痰中帶血者5例(20.8%),發(fā)熱及肺部有濕啰音者10例(41.7%),胸片或胸部CT顯示有斑片狀陰影或絮狀陰影的20例(80.3%)。

1.2 痰培養(yǎng)方法

囑患者晨起后,用清水或淡鹽水口腔含漱,然后使勁咳嗽,或讓陪護(hù)人幫助拍背,咳出第一口深部的痰,接入無(wú)菌培養(yǎng)皿中,送化驗(yàn)室。

1.3 治療方法

確診后,根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果,停止放化療、糖片質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物,調(diào)整抗生素并及時(shí)抗真菌治療。給予氟康唑第1天400 mg,第2天起改為200 mg;復(fù)試感染者藥量可加倍,連用1～2周后改為口服,150 mg,1次/d,總療程為3～4周。用藥后2、3、4周分別復(fù)查痰培養(yǎng)、胸片或胸部CT。有3例因合并疑團(tuán)莫釋感染,應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗生素治療?？拐婢?、抗生素治療的同時(shí)積極配合營(yíng)養(yǎng)支持治療、提高免疫力等輔助治療。

2結(jié)果

治療2周后復(fù)查痰培養(yǎng)有10例已無(wú)真菌生長(zhǎng),胸片或胸部CT 示陰影大部分吸收者20例,吸收不明顯者2例。4周后復(fù)查,痰培養(yǎng)陰性者21例,胸片或胸部CT示完全吸收者18例,大部分吸收者4例。死亡2例。應(yīng)用氟康唑治療后,痊愈者均無(wú)發(fā)熱及肺部陽(yáng)性癥狀,總的治愈率達(dá)(87.5%)21/24。

3討論

近年來(lái)住院患者中真菌感染的發(fā)病率較前有所上升,感染部位以肺部多見(jiàn),占所有真菌感染的首位,也是導(dǎo)致肺癌死亡的原因之一,應(yīng)足以引起臨床醫(yī)師的重視。本文中死亡的2例患者,皆因肺部感染未能及時(shí)控制、心肺功能衰竭所致。老年肺癌患者接受放化療后,出現(xiàn)骨髓抑制、白細(xì)胞降低,削弱了機(jī)體單核吞噬系統(tǒng)的防御功能,容易導(dǎo)致細(xì)菌感染,故應(yīng)用抗生素的概率較高,且多為2～3種廣譜抗生素聯(lián)用,應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)[1]。長(zhǎng)期大劑量使用抗生素,尤其廣譜抗生素,可引起機(jī)體正常菌群失調(diào),致使機(jī)體真菌惡性繁殖。有報(bào)道稱,頭孢三代、喹諾酮類、亞胺培南在連續(xù)應(yīng)用5～8 d的情況下,就容易引起真菌感染,故應(yīng)慎重應(yīng)用抗生素。其次,肺癌患者的治療中常應(yīng)用糖皮質(zhì)激素來(lái)減輕放化療的毒副反應(yīng),這也將抑制淋巴細(xì)胞的功能,使抗原抗體反應(yīng)減弱。再次,老年人一般合并多種慢性病,如糖尿病、心血管疾病、肺炎、肺氣腫等,造成多器官功能減退,并破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境,也是一種易感因素[2]。真菌性肺炎較兇險(xiǎn)的原因還在于真菌本身,如白色念珠菌的菌絲形成快且多,侵襲性強(qiáng),而且該菌細(xì)胞壁上的甘露多糖及其代謝產(chǎn)物會(huì)抑制免疫功能[3]。

氟康唑是一種高效、低毒、特異性強(qiáng)的抗真菌藥,可特異性強(qiáng)地抑制對(duì)真菌存活起決定作用的細(xì)胞色素P450,強(qiáng)力而特異地抑制真菌醇的合成,破壞真菌細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性[4]。另外,氟康唑易溶于水,生物利用度高,有文獻(xiàn)報(bào)道提示,其在痰液中的藥物濃度與血漿中相近。且該藥物相互作用少,副作用小,療效高,目前已作為首選抗真菌藥用于臨床。本篇報(bào)道有效率為87.5%,與文獻(xiàn)報(bào)道大致相同。

綜上所述,對(duì)老年肺癌患者一定要保持繼真菌性感染之后的警惕性,發(fā)生細(xì)菌感染后合理應(yīng)用抗生素,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療,密切觀察病情變化,定期復(fù)查胸片或CT,做痰真菌檢查。若痰不易咳出、黏稠、有拉長(zhǎng)絲或發(fā)熱、肺部體征和部位發(fā)生變化、應(yīng)用抗生素?zé)o效時(shí),應(yīng)考慮真菌感染的可能。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及早采取措施,加用氟康唑抗真菌治療,起到預(yù)防和治療的作用,同時(shí)留痰培養(yǎng),待結(jié)果出來(lái)后及時(shí)調(diào)整用藥,必要時(shí)可加大氟康唑的用量。至于氟康唑大劑量應(yīng)用的具體劑量范圍及可能出現(xiàn)的毒副作用,尚未見(jiàn)報(bào)道,有待于進(jìn)一步觀察研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳正勤,董秀靜.36例肺癌患者肺深部真菌感染分析[J].中國(guó)自然醫(yī)學(xué)雜志,2006,8(2):136-138.

[2]丁秀婷,劉五一.老年人醫(yī)院獲得性真菌性肺炎20例[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2003,11(6):374.

[3]劉政,李占燕.老年支氣管肺癌伴深部真菌感染的原因與對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12(1):46-47.

[4]李紅.老年惡性腫瘤放化療后真菌感染臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2003,13(2):118-119.

(收稿日期:2010-02-02)