蔡德慧

[關(guān)鍵詞] 百草枯中毒;救治;護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R472.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721(2010)03(c)-114-02

百草枯是速效除滅型除草劑,噴灑后能很快發(fā)揮作用,接觸土壤后迅速失活。又名對(duì)草快,為聯(lián)吡啶類除草劑,化學(xué)名1,1-二甲基-4,4-聯(lián)吡啶陽離子鹽。百草枯可經(jīng)胃腸道、皮膚和消化道吸收。中國(guó)報(bào)道中以口服中毒多見,致死量為10～50 ml。一般中毒后5 d左右即可出現(xiàn)口腔和食管潰瘍。中毒后5～8 d,可出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、呼吸急促或呼吸衰竭,病變主要發(fā)生于肺,稱為百草枯肺[1]。病死率很高,在90%以上。

攝入百草枯,可引起舌、口及咽部燒灼感,發(fā)生食管炎和胃炎,致嘔吐和腹痛。藥物從腎臟排泄可損害腎小管,產(chǎn)生蛋白尿、血尿、血中尿素氮、肌酐升高等腎功能損害的表現(xiàn)。呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和發(fā)紺,最終導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。胸部X線表現(xiàn):最初呈散在的細(xì)斑點(diǎn)狀陰影,以下肺野較多,進(jìn)展迅速,病灶融合呈嚴(yán)重的肺水腫樣形態(tài)。有學(xué)者認(rèn)為:進(jìn)入人體的百草枯被肺細(xì)胞攝取,其濃度比血液高10～90倍,在肺內(nèi)產(chǎn)生大量活性氧自由基,造成細(xì)胞脂質(zhì)過氧化,破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu),引起肺內(nèi)出血、肺水腫、透明膜變、肺纖維化、腎及心肌細(xì)胞壞死、肝損傷等多器官功能損壞[2]。本科2009年5月成功救治1例百草枯中毒患者,現(xiàn)將其恢復(fù)過程中的護(hù)理重點(diǎn)總結(jié)如下:

1 病例資料

患者男,27歲,農(nóng)民,自服“百草枯”(約100 ml)17 h,曾被送當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院對(duì)癥處理后送入本院行洗胃術(shù)后收住入院。入院時(shí)查體:T 36.5℃、P 70/min、R 13/min、BP 120/70 mmHg、SpO2 96%,意識(shí)清楚,精神差,散發(fā)惡臭味,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3.0 mm,對(duì)光反射靈敏,四肢肌力、肌張力正常,自排淡黃色清亮尿液,入院后立即完善相關(guān)檢查,給予促毒素排除、清除氧自由基、抑酸護(hù)胃、防感染、補(bǔ)液、利尿、血液灌流等對(duì)癥支持治療。輔檢回報(bào):電解質(zhì)K+ 3.25 mmol/L;血常規(guī)WBC 13.5×109/L、N 90.04%;血糖、肝腎功能、凝血全套、心肌酶譜、血沉無明顯異常,心電圖示竇性心律不齊、心動(dòng)過緩。入院后第3天訴咽部不適,上腹部隱痛,劍突下壓痛,胃管引流出咖啡色液體320 ml,給予凝血酶、去甲腎上腺素針注入胃管止血治療及注入黏膜保護(hù)劑保護(hù)胃黏膜。入院后第4天拔出胃管,復(fù)查腎功能示:BUN 16.9 mmol/L,Cr 184 μmol/L,均偏高,考慮腎損害,擇日復(fù)查。第5天仍訴咽部不適,吞咽時(shí)疼痛為甚,咳嗽,痰中帶血,中上腹疼痛,考慮為黏膜受損所致,治療上加強(qiáng)口腔護(hù)理,bid。第8天查體心率52/min,經(jīng)靜推阿托品后能維持正常范圍,仍訴咽部不適,吞咽時(shí)疼痛為甚,給予利多卡因口服減輕疼痛,鼓勵(lì)患者盡量飲少量清水。第9天給予流質(zhì)飲食,停止吸氧。第11天肺部CT回報(bào):兩肺廣泛散在滲出病灶,考慮百草枯中毒肺損傷所致,血常規(guī) N 81.44%,肝功能AST 49.14 U/L,TP 52.3 g/L,腎功能正常,加強(qiáng)抗感染治療。第19天行電子胃鏡檢查,回報(bào):腐蝕性食管炎(重度)、腐蝕性全胃炎(輕度)。繼續(xù)給予以上治療,病情好轉(zhuǎn),能吞咽,生活可自理。共住院 28 d,治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 消化道護(hù)理

2.1.1 充分洗胃,加速排泄目前尚無百草枯中毒的有效解毒劑。本例患者是應(yīng)用活性炭30～50 g,硫酸鎂15 g稀釋后胃管灌入反復(fù)洗胃。洗胃過程中,密切觀察洗胃液顏色、氣味以及患者意識(shí)情況。因此,護(hù)理人員必須熟練操作留置胃管。插管時(shí)注意動(dòng)作輕柔,充分潤(rùn)滑,以減輕胃管對(duì)咽喉、食管的刺激,避免加重上消化道損傷。有研究者認(rèn)為,調(diào)整洗胃管長(zhǎng)度,在常規(guī)基礎(chǔ)上多插10 cm,更利于徹底清洗胃腸道的毒藥[3]。留置胃管行胃腸減壓,吸出殘余毒藥,并可及時(shí)了解有無上消化道出血。留置胃管期間注意以下4點(diǎn):妥善固定胃管、保持胃管引流通暢、密切觀察引出的胃液的顏色及氣味、更換負(fù)壓吸引器及傾倒胃液時(shí)注意無菌操作。

2.1.2 飲食指導(dǎo)急性期暫禁食,2～3 d后可給予牛奶、豆?jié){等流質(zhì)飲食;做好口腔護(hù)理,觀察口腔黏膜糜爛情況,有無繼發(fā)感染及出血,并根據(jù)情況給予相應(yīng)處理;觀察大便量、色情況,有無出血及腹痛。

2.2 藥物劑量的準(zhǔn)確應(yīng)用

遵醫(yī)囑盡早使用藥物治療,保護(hù)各臟器功能。盡早應(yīng)用保肺藥物,盡早使用超氧化物歧化酶(SOD)及百草枯單克隆抗體[4]、大劑量維生素C和E,以防止氧自由基形成過多過快,減輕其對(duì)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的破壞。

2.3 嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化

用藥期間,密切注意觀察有無呼吸急促,咯血等肺損害癥狀,及時(shí)協(xié)助醫(yī)生動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo),留取血、尿標(biāo)本。注意呼吸的頻率、節(jié)律,有無胸悶、咳嗽及進(jìn)行性呼吸困難,必要時(shí)行心電監(jiān)護(hù),觀察心跳節(jié)律、次數(shù)、血壓,了解有無心肌損害;觀察SpO2,皮膚鞏膜色澤,有無發(fā)紺、黃染,有無呼吸道梗阻及肺損害;觀察尿量及有無尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀;監(jiān)測(cè)肝腎功能、電解質(zhì);記錄24 h出入量。

2.4 保持呼吸道通暢,慎用氧療

患者口服百草枯后3 d即出現(xiàn)口唇糜爛,咽痛,舌咽處多處糜爛出血,伴潰瘍,形成痂塊,應(yīng)用0.9%NaCl溶液含漱,保護(hù)口腔食管黏膜,以減輕繼發(fā)損害,減少繼發(fā)感染,指導(dǎo)患者咽喉有異物時(shí)及時(shí)咯吐,防止痂塊脫落誤吸,保持呼吸道通暢。若患者不能自行咯出,或處于昏迷狀態(tài),應(yīng)將患者頭偏向一側(cè),及時(shí)清除口腔分泌物和異物。口咽部潰瘍面應(yīng)用錫類散等外敷[5],促進(jìn)愈合。

早期吸入高濃度氧會(huì)加重百草枯所致的肺損傷,除非氧分壓小于40 mmHg,否則不要使用大于21%濃度的氧吸入;但如果出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥,應(yīng)盡早人工通氣,通氣方式一般采用終末呼吸正壓低流量氧吸入,可使肺處于一定擴(kuò)張狀態(tài),增加功能殘氣量和氣體交換,改善氧合功能。

2.5 指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)攝入,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療

除靜脈用藥和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)外,指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化,營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)及流質(zhì)飲食。此時(shí),患者因吞咽困難,情緒差,不愿進(jìn)食,應(yīng)對(duì)其做好耐心解釋,做好心理護(hù)理等等。

2.6 心理護(hù)理

百草枯中毒患者多因家庭糾紛而服毒[6-7],同時(shí),患者一直意識(shí)清楚,其心理狀態(tài)不斷變化。通常中毒前期表現(xiàn)為激動(dòng)、憤怒、煩躁,不配合治療;中期表現(xiàn)為后悔、焦慮、擔(dān)心或抑郁;后期則表現(xiàn)為極度的恐懼、悲哀,有強(qiáng)烈的求生欲望,部分患者則求速死。應(yīng)根據(jù)患者的心理狀態(tài)及個(gè)性特征,給予不同的心理護(hù)理,同時(shí)作好患者家屬的工作,多給患者精神上的安慰支持。

2.7 出院指導(dǎo)

注意休息,清淡少渣飲食,定期復(fù)查。

3 小結(jié)

誤服除草劑百草枯后,一定要盡早搶救,原則上仍以阻止吸收,加速排泄,對(duì)已受損器官進(jìn)行對(duì)癥治療,盡可能恢復(fù)功能為主。護(hù)理人員能熟練洗胃,嚴(yán)密觀察病情,警惕患者消化道、呼吸及意識(shí)的變化,藥物劑量的準(zhǔn)確應(yīng)用等,是順利完成治療的保證。

[參考文獻(xiàn)]

[1]沈洪.急診醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:80.

[2]王磊.克蕪蹤中毒43例臨床分析[J].成都醫(yī)藥,2004,30(5):302.

[3]楊芳.急性有機(jī)磷中毒的救治難點(diǎn)與對(duì)策[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18(3):11.

[4]劉建輝,馬玉騰,石漢文,等.百草枯中毒大鼠急性肺損傷時(shí)黃芩苷對(duì)肺組織中血紅素氧合酶-1表達(dá)的影響[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志,2006,24(6):337.

[5]張隨玉.思密達(dá)及大黃聯(lián)合血液灌流防治百草枯中毒后多器官功能障礙綜合征的臨床觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2002,9(5):305.

[6]張倩霜,鹿繼英.1015例急性中毒患者的調(diào)查及急救護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(10):826-827.

[7]趙勇,郭冰,李彪.一起由食用油豆角引起的食物中毒調(diào)查[J]中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(13):116.

(收稿日期:2010-01-15)