葛淑芝,劉 娜,何 許

快速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS)是指為了加快擇期手術(shù)病人術(shù)后康復(fù)、縮短住院時間及降低病人病死率而采取的一系列圍術(shù)期多學(xué)科技術(shù)綜合運(yùn)用措施,主要包括快速通道麻醉、微創(chuàng)技術(shù)、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)及強(qiáng)有力的圍術(shù)期護(hù)理等[1]。目前,FTS方案已成功應(yīng)用于結(jié)直腸外科中,并取得了顯著的效果[2]。FTS能否在膽道外科圍術(shù)期處理中取得同樣的療效,尚未見報道。本研究對在我院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)、小切口膽囊切除術(shù)(minicholecystectomy,MC)、開腹膽總管探查切開取石術(shù)和肝管 空腸Rouxen-Y 吻合術(shù)的病人應(yīng)用FTS圍術(shù)期護(hù)理措施,并與傳統(tǒng)的圍術(shù)期護(hù)理方案進(jìn)行比較,以觀察其在膽道外科圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用的可行性及臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2005年1月—2009年4月收治的膽囊結(jié)石病人100例,膽囊息肉病人50例,膽總管結(jié)石病人36例,肝門膽管癌(HCC)病人 30例。男 129例,女87例,年齡18歲～70歲,平均年齡45.7歲。入選病人嚴(yán)格遵照下列標(biāo)準(zhǔn):100例膽囊結(jié)石病人中,單發(fā)結(jié)石62例,多發(fā)結(jié)石38例,均未合并膽管結(jié)石。膽囊結(jié)石和膽囊息肉病人行 LC(110例)或MC(40例);36例膽總管結(jié)石病人未合并膽囊和肝內(nèi)膽管結(jié)石,單發(fā)結(jié)石28例,多發(fā)結(jié)石8例,行開腹膽總管探查切開取石術(shù);30例HCC病人均為BismuthⅠ型,無局部淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移,行腫瘤及肝外膽管切除及肝管 空腸Roux en Y吻合術(shù)。所有病人年齡<70歲,均為擇期手術(shù)病人,入院前病人未接受過任何治療,且病人本人及家屬同意接受FTS治療。每種手術(shù)類型的病人均隨機(jī)分為對照組和FTS治療組:對照組采用傳統(tǒng)的圍術(shù)期護(hù)理方法,而FTS組則采取一系列新型的圍術(shù)期護(hù)理措施。

1.2 圍術(shù)期護(hù)理

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 對照組(4種手術(shù))病人術(shù)前不進(jìn)行思想準(zhǔn)備及康復(fù)教育;術(shù)前12 h禁食;術(shù)前留置胃管、尿管;術(shù)前不進(jìn)行營養(yǎng)支持;LC、MC、膽總管切開取石術(shù)術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,肝管 空腸Roux en Y吻合術(shù)術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。FTS組(4種手術(shù))術(shù)前給予思想準(zhǔn)備及康復(fù)教育,術(shù)前2 h口服 250 mL 10%葡萄糖,LC、MC術(shù)前不需留置胃管、尿管,膽總管切開取石術(shù)、肝管 空腸Roux en Y吻合術(shù)術(shù)前留置胃管、尿管,LC、MC術(shù)前不需營養(yǎng)支持,膽總管切開取石術(shù)、肝管 空腸Roux-en Y吻合術(shù)前1 d應(yīng)用營養(yǎng)支持,4種手術(shù)術(shù)前均不需腸道準(zhǔn)備。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 對照組(4種手術(shù))采用全身麻醉;術(shù)中不予保溫處理;輸液量不予控制;LC不需留置腹腔引流管,MC、膽總管切開取石術(shù)、肝管 空腸Roux en Y吻合術(shù)留置腹腔引流管。FTS組LC、MC、膽總管切開取石術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉,肝管 空腸Roux en Y 吻合術(shù)采用全身麻醉(短效麻醉藥);術(shù)中采取保溫措施;控制輸液量<1 500 mL;LC、MC術(shù)中不需留置腹腔引流管,膽總管切開取石術(shù)根據(jù)手術(shù)情況決定是否留置腹腔引流管,肝管 空腸Roux en Y吻合術(shù)術(shù)中留置腹腔引流管。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 對照組術(shù)后應(yīng)用阿片止痛藥+病人自控鎮(zhèn)痛(PCA);LC、MC術(shù)后24 h病人開始進(jìn)食、飲水;膽總管切開取石術(shù)、肝管 空腸Roux en Y吻合術(shù)后腸道通氣以后開始進(jìn)食、飲水;LC、MC術(shù)后24 h病人開始下床活動,膽總管切開取石術(shù)后 3 d下床活動,肝管 空腸Roux en Y吻合術(shù)后4 d下床活動;LC、MC術(shù)后24 h拔除胃管、尿管,膽總管切開取石術(shù)后 36 h拔除胃管、72 h拔除尿管,肝管 空腸Roux-en Y吻合術(shù)后72 h拔除胃管,術(shù)后24 h拔除尿管;MC術(shù)后24 h拔除腹腔引流管,膽總管切開取石術(shù)后3 d拔除腹腔引流管,肝管-空腸Roux en Y 吻合術(shù)后6 d拔除腹腔引流管;LC、MC術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d,膽總管切開取石術(shù)后應(yīng)用抗生素5 d,肝管 空腸Roux-en Y 吻合術(shù)后應(yīng)用抗生素6 d。FTS組術(shù)后應(yīng)用非甾體抗炎藥(NSAIDs)+硬膜外止痛+PCA;LC、MC術(shù)后6 h開始進(jìn)食、飲水,膽總管切開取石術(shù)、肝管 空腸Roux en Y吻合術(shù)后 24 h病人開始進(jìn)食、飲水;LC、MC術(shù)后6 h病人開始下床活動,膽總管切開取石術(shù)、肝管 空腸Roux en Y吻合術(shù)后1 d下床活動;膽總管切開取石術(shù)后8 h拔除胃管、12 h拔除尿管,肝管 空腸Roux-en Y吻合術(shù)后1 d拔除胃管,術(shù)后12 h拔除尿管;膽總管切開取石術(shù)、肝管 空腸Roux en Y吻合術(shù)后1 d拔除腹腔引流管;LC、MC術(shù)后不用抗生素,膽總管切開取石術(shù)、肝管 空腸Roux en Y吻合術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d。

1.3 觀察指標(biāo)及出院標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo):觀察術(shù)后住院時間、補(bǔ)液時間、首次排氣、排便時間和治療費(fèi)用;術(shù)后膽瘺、惡心、嘔吐、排尿困難、腸梗阻、肺部感染及吻合口瘺等并發(fā)癥的觀察。出院標(biāo)準(zhǔn):病人生命體征平穩(wěn);能正常經(jīng)口進(jìn)食和自由活動;排便正常;病人具有自我照顧能力;已拔除所有引流管;病人及家屬同意出院。兩組出院標(biāo)準(zhǔn)相同。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同手術(shù)觀察指標(biāo)變化比較(見表1)

表1 兩組不同手術(shù)觀察指標(biāo)變化比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 所有病人術(shù)后住院期間均無死亡。FTS組LC與MC各有2例因術(shù)后排尿困難而留置尿管,1 d后拔除;開腹膽總管探查切開取石術(shù)與肝管 空腸Roux en Y吻合術(shù)FTS組各有1例因惡心、嘔吐及腹脹嚴(yán)重而重新留置胃管,1 d后拔除;開腹膽總管探查切開取石術(shù)FTS組2例因術(shù)后膽瘺在影像學(xué)引導(dǎo)下再次置入腹腔引流管。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較例

3 討論

膽系疾病因膽道系統(tǒng)特殊的解剖學(xué)特點(diǎn)和生理功能具有住院時間長、預(yù)后差、并發(fā)癥多和恢復(fù)慢等特點(diǎn)。因此,如何全面理解FTS的內(nèi)涵,并將其行之有效地應(yīng)用到膽道外科的圍術(shù)期護(hù)理中有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

3.1 術(shù)前FTS的應(yīng)用 術(shù)前加強(qiáng)康復(fù)教育可減輕病人恐懼、焦慮的情緒及其給機(jī)體帶來的應(yīng)激打擊。術(shù)前主動詳細(xì)告知病人圍術(shù)期可能采取的治療措施,使其能更好地配合醫(yī)護(hù)人員完成各項(xiàng)工作。術(shù)前過早禁食水可誘發(fā)術(shù)中低血糖和術(shù)后胰島素抵抗,易引發(fā)臟器功能障礙。因此,在術(shù)前2 h讓病人口服250 mL高糖以加速機(jī)體物質(zhì)合成代謝,維持肌肉組織正常功能和體內(nèi)氮平衡。Wilmore等[3]認(rèn)為,留置胃腸減壓管不應(yīng)作為腹部擇期手術(shù)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備措施之一。雖然留置胃管可減輕術(shù)后惡心、嘔吐及腹脹程度,但留置胃管常給病人帶來巨大的痛苦,加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度,延遲了病人術(shù)后下床活動和正常進(jìn)食時間。尿管留置時間過長則可引起尿路感染,妨礙病人早期活動。另外,FTS組LC和MC病人術(shù)前未常規(guī)留置胃管和尿管,而對接受膽總管切開取石術(shù)和肝管 空腸Roux en Y吻合術(shù)的FTS組病人于術(shù)后早期拔除了胃管和尿管。以上措施在簡化術(shù)前準(zhǔn)備的同時,明顯提前了病人下床活動和經(jīng)口進(jìn)食的時間,但惡心、嘔吐的發(fā)生率卻未增加。

3.2 術(shù)中FTS的應(yīng)用 Zutshi等[4]發(fā)現(xiàn),應(yīng)用硬膜外麻醉技術(shù)實(shí)施腸切除的病人術(shù)后48 h疼痛減輕,排便時間明顯提前。對FTS組接受LC、MC及膽總管切開取石術(shù)的病人實(shí)施了連續(xù)硬膜外麻醉,對接受肝管 空腸Roux en Y吻合術(shù)的FTS組病人實(shí)施全身麻醉時應(yīng)用了短效、快速的麻醉劑,從而減輕了術(shù)后疼痛和腸梗阻的程度,加快了病人早期活動的時間。術(shù)中病人體溫下降可誘發(fā)心律失常,加快機(jī)體代謝,并可進(jìn)一步引發(fā)低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒致死三聯(lián)征[5]。因此,在手術(shù)初始階段即啟動空氣加熱器以維持手術(shù)室溫度>30℃;手術(shù)臺床墊加熱保暖;輸液時采取加熱裝置以維持頭部和上肢的正常體溫。以上措施使病人中心溫度始終維持在35℃以上,從而降低了手術(shù)風(fēng)險,有效維護(hù)了臟器功能。Brandstrup[6]發(fā)現(xiàn),減少外科病人液體輸入量將有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,縮短術(shù)后住院時間。另外,將FTS組病人術(shù)中補(bǔ)液量控制在1 500 mL以內(nèi),并加用了適當(dāng)?shù)娜斯つz體,在改善有效循環(huán)血容量的同時,加快了術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù),縮短了病人術(shù)后住院時間。術(shù)中留置腹腔引流管常給病人帶來巨大的心理負(fù)擔(dān),并可引發(fā)切口感染,限制術(shù)后早期活動。另外,對FTS組LC與MC病人術(shù)中未放置腹腔引流管,而膽總管切開取石術(shù)與肝管 空腸Rouxen Y 吻合術(shù)FTS組病人的腹腔引流管于術(shù)后早期拔除,從而有效減輕了引流管給病人軀體與精神上帶來的應(yīng)激損傷。

3.3 術(shù)后FTS的應(yīng)用 有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是病人快速康復(fù)的先決條件,但傳統(tǒng)的止痛方法往往無法達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。本研究中,對所有FTS組病人在應(yīng)用傳統(tǒng)病人自控鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上,適當(dāng)增加了48 h連續(xù)硬膜外止痛技術(shù)和口服NSAIDs止痛藥的用量,停止了阿片類止痛藥的使用,達(dá)到了較好的止痛效果,并減輕了止痛措施對胃腸道功能復(fù)蘇的影響,更好地促進(jìn)了病人的早期活動與正常進(jìn)食。Lewis等[7]發(fā)現(xiàn),胃腸道術(shù)后24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)或正常進(jìn)食能夠明顯降低肺部、腹腔和切口感染的發(fā)生率,縮短住院時間。本研究中,FTS組所有病人均較早實(shí)施了經(jīng)口進(jìn)食,有效促進(jìn)了胃腸功能的恢復(fù),防止長期禁食引起的內(nèi)環(huán)境紊亂和營養(yǎng)不良,縮短了住院時間,但惡心、嘔吐發(fā)生率未見明顯增加。術(shù)后長期臥床可導(dǎo)致肺臟功能損傷和下肢靜脈血栓形成。因此,應(yīng)盡量少用或不用各種引流管,從而促使病人早日下床活動。術(shù)后疲勞常與睡眠障礙、疼痛和休息環(huán)境嘈雜有關(guān),可加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致心、肺功能障礙。應(yīng)保持病房安靜,并通過有效的鎮(zhèn)痛措施和腸內(nèi)營養(yǎng)來緩解病人的疲勞狀態(tài),加速病人康復(fù)。值得注意的是,FTS的目的是促進(jìn)病人康復(fù),而不僅僅為了早期出院[8]。因此,出院前應(yīng)將病人的生理、心理和各方面協(xié)調(diào)適應(yīng)能力調(diào)整到最佳狀態(tài)。一味地追求縮短住院時間往往會造成病人康復(fù)質(zhì)量差,再入院率高。

本研究結(jié)果顯示,在膽道外科圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用FTS可減少治療費(fèi)用、縮短住院時間,提高了病人對醫(yī)療服務(wù)的滿意度和舒適度,促進(jìn)了病人的早日康復(fù),治療安全、有效。而在膽道外科其他疾病護(hù)理中應(yīng)用FTS能否取得同樣滿意的療效仍有待進(jìn)一步的研究和總結(jié)。

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