李春林(綜述),羅 英(審校)

(南昌大學(xué)a.研究生院醫(yī)學(xué)部2008級(jí);b.第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科,南昌330006)

20世紀(jì)60年代Valvassori和Clemis在一次國際性會(huì)上報(bào)道了類似梅尼埃病樣疾病,該作者于1978年報(bào)告在3 700例聽覺或前庭功能障礙患者的顳骨多軌跡斷層攝影中,有50例前庭水管擴(kuò)大,并將其命名為“大前庭水管”(large vestibalar aqueduct,LVA),并將臨床上伴有感音神經(jīng)聽力損失等癥狀者,稱之為大前庭水管綜合征(large vestibular aqueduct syndrome,LVAS)[1]。1995年正式提出,將LVAS分為2個(gè)亞型,即合并耳蝸畸形的LVAS和不合并耳蝸畸形的LVAS。后者的高頻聽力損失一般較嚴(yán)重,突發(fā)性聾也僅僅出現(xiàn)于此型。Okamoto K.等[2]報(bào)道,有些患者M(jìn)RI掃描前庭水管(vestibalar aqueduct,VA)不擴(kuò)大而內(nèi)淋巴囊擴(kuò)大合并感音神經(jīng)聾及LVAS而無感音神經(jīng)性聾,提出該病應(yīng)命名為大內(nèi)淋巴管-內(nèi)淋巴囊綜合征更帖切,但絕大多數(shù)僅憑顳骨CT掃描確診,故目前習(xí)慣仍沿用LVAS的診斷名稱。

1 VA擴(kuò)大形成的原因

關(guān)于VA擴(kuò)大形成的原因,Jackler R.K.等[3]認(rèn)為,VA擴(kuò)大可能是胚胎時(shí)期前庭迷路的發(fā)育受到遏止和畸變所致。但是,Pyle G.M.[4]研究了48例人類胚胎顳骨,發(fā)現(xiàn)整個(gè)胚胎發(fā)育時(shí)期,VA呈持續(xù)性非線性生長,該管的內(nèi)、外口和長度隨妊娠期的增加而增大,但并未達(dá)到最大值。成人VA的平均寬度為0.4～1.0 mm,LVAS患者的平均寬度為4.0 mm,而Pyle測量的胚胎中間徑最大值為0.32 mm,內(nèi)、外口徑最大值分別為0.69 mm和0.88 mm,認(rèn)為VA的增粗主要在出生后。

2 LVAS發(fā)病機(jī)理的假說

2.1 LVAS形成原因的學(xué)說

①VA的發(fā)育于胚胎時(shí)早期受阻(約在第5周);②胚胎晚期或出生后發(fā)育畸形[4-5],目前傾向于認(rèn)同第2種學(xué)說,因?yàn)槿梭w胚胎的研究證實(shí),在整個(gè)胚胎期VA均在不斷的發(fā)育中。

2.2 LVA引起感音神經(jīng)性聽力損失(SNHL)的原因

LVA引起SNHL的原因并不清楚。Kodama A.等[6]根據(jù)其解剖學(xué)的研究結(jié)果認(rèn)為,VA區(qū)的大小與其容量直接相關(guān)。Gussen R.[7]觀察到合并Mondini畸形的LVA,其內(nèi)淋巴管、內(nèi)淋巴囊的囊(管)壁甚薄,極似囊腫,囊壁上的乳頭狀皺襞消失,囊周缺少疏松的血管組織,認(rèn)為該現(xiàn)象意味著內(nèi)淋巴囊功能紊亂;內(nèi)淋巴囊功能障礙以及由此引起的內(nèi)淋巴的大量聚積和稀釋;血管紋的生物泵功能因此遭到破壞,毛細(xì)胞也因周圍微環(huán)境的變化而受到損害,從而導(dǎo)致SNHL。

2.3 LVAS患者出現(xiàn)突發(fā)耳聾的原因

考慮在輕微腦外傷或外界壓力驟然變化時(shí),腦脊液壓力突然出現(xiàn)大幅度波動(dòng),以至被硬腦膜包繞的內(nèi)淋巴囊受壓,囊內(nèi)高滲透壓的內(nèi)淋巴經(jīng)內(nèi)淋巴管、連合管逆向流入耳蝸管,在耳蝸分隔的兩側(cè)產(chǎn)生瞬間不平衡的壓力變化,產(chǎn)生一種剪切力,破壞膜迷路,致使該處毛細(xì)胞受損。Gussen R.[7]發(fā)現(xiàn),連合管和蝸管在受到內(nèi)淋巴壓力變化時(shí)特別容易發(fā)生膨脹。

3 PDS基因突變與LVAS

Griffith A.J.等[8]首先報(bào)道了一個(gè)家庭中2個(gè)兄弟均為LVAS,系譜分析后認(rèn)為LVAS屬于常染色體隱性遺傳或X連鎖遺傳。Tong K.A.等[9]研究了33例LVAS患者,家族性發(fā)病的為13例(39%)。1997年,應(yīng)用克隆技術(shù)首次在Pendred綜合征(PS)患者中發(fā)現(xiàn)PDS基因的缺陷[10]。PS是一種常染色體隱性遺傳疾病,其典型癥狀包括感音神經(jīng)性聾和甲狀腺腫。大多數(shù)PS患者合并前庭水管/內(nèi)淋巴囊擴(kuò)張及Mondini畸形,Reardon W.等[11]研究發(fā)現(xiàn)有家族史者占12.6%。

PDS基因位于染色體7q22-q 31.1,cDNA為2 343 bp,包含21個(gè)外顯子。PDS基因編碼的蛋白稱為Pendrin蛋白,有11或12個(gè)結(jié)構(gòu)功能區(qū)。Usami S.等[12]報(bào)道PDS基因的突變和前庭水管擴(kuò)張相關(guān)的隱性遺傳性非綜合征性耳聾有密切關(guān)系。把LVAS的基因定位在7q31,與Pendred綜合征(PDS綜合征)的致病基因相同,即SLC26A4,又名PDS基因。認(rèn)為SLC26A4基因突變,可引起綜合征或非綜合征性感音神經(jīng)性聾,LVAS為非綜合征性的感音神經(jīng)性聾。PDS基因突變導(dǎo)致前庭水管的擴(kuò)張,56%的患者伴有PDS基因序列的改變[13]。

4 LVAS的發(fā)病率

LVAS是兒童SNHL最常見的內(nèi)耳畸形,發(fā)病率在0.6%～1.5%[1,4]。楊偉炎等[14]報(bào)道95例186耳LVAS患者,雙耳受累多見,單側(cè)發(fā)病者占6%～40%[1]。女性發(fā)病率較高,男女之比約為1∶2,也有報(bào)道為2∶3[1,15]。40%為單純LVA,60%伴有其他內(nèi)耳畸形,如前庭擴(kuò)大畸形、Mondini畸形、Mondini-Alexander畸形等。

5 LVAS的臨床表現(xiàn)

5.1 SNHL

LVAS主要臨床癥狀為進(jìn)行性感音神經(jīng)性聾,發(fā)病形式可突然、隱匿呈進(jìn)行性或波動(dòng)性聽力下降,聽力受損以高頻為主,聽力圖多為下降型,少數(shù)為平坦型,無一例為上升型[3]。聽力下降的程度與VA的大小無關(guān)。病程中可出現(xiàn)突發(fā)性聾,極少數(shù)病例的聽力正常。Jackler R.K.等[3]總結(jié)了17例(33耳)的聽力學(xué)資料,病耳的聽力從正常(4%)至極重度聾(39%)不等,就診時(shí)平均聽閾為57dB,言語識(shí)別率為66%;其中12例(23耳)隨訪7.3年,其間聽力平均下降25 dB,言語識(shí)別率下降29%。在連續(xù)的聽力隨訪中,有些病例發(fā)生突發(fā)性聾。突發(fā)性聾是LVAS的臨床表現(xiàn)之一,它可作為SNHL的開始,也可在已經(jīng)發(fā)生SNHL的基礎(chǔ)上,突然出現(xiàn)聽力的明顯下降。誘發(fā)突發(fā)性聾的原因可以是頭部很輕微的外傷,或外周環(huán)境壓力的急劇變化[16]。

5.2 眩暈

Jackler R.K.等[3]所報(bào)道的17例中,伴有眩暈者占5例(占29%),2例作前庭功能檢查,其中1例出現(xiàn)變位性眼震,而冷熱試驗(yàn)正常;另1例無前庭癥狀,但雙耳對(duì)冷熱刺激無反應(yīng)。楊偉炎等[14]報(bào)道95例LVAS有眩暈史28例(29.5%),眼震電圖檢查12例,正常5例,異常7例。

5.3 家族性

Griffith A.J.等[8]發(fā)現(xiàn)前庭水管擴(kuò)大具有家族遺傳傾向,表現(xiàn)為隱形遺傳特點(diǎn)。Nowak K.C.等[16]報(bào)道姐弟2人同患單純型LVAS。此外,合并Mondini畸形的LVAS也有家系報(bào)道。蘇丹柯等[17]也報(bào)道4例LVA患者分別為兄弟和兄妹。楊偉炎等[14]報(bào)道親兄弟姐妹(含1對(duì)雙胞胎)同患此病7例次,堂及表親同患此病4例次,父子同患此病1例次,同時(shí)患先天性心臟病(室間隙缺損)2例次。

6 LVAS的放射學(xué)檢查及診斷

放射學(xué)檢查包括顳骨高分辨率CT或螺旋CT掃描、內(nèi)耳MRI,此外內(nèi)耳影像三維重建在診斷中可能有良好的應(yīng)用前景[18],對(duì)正常顳骨中的VA進(jìn)行解剖學(xué)測量,其直徑為0.4～1.0 mm。目前影像學(xué)LAV診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。Valvassori G.E.等[1]在顳骨斷層X線攝片中設(shè)定的LAV診斷標(biāo)準(zhǔn)是:在半規(guī)管總腳至VA外口間1/2距離處的寬度≥1.5 mm。蘇丹柯等[17]認(rèn)為LVA的CT特點(diǎn)為:①巖骨后緣出現(xiàn)深大的三角形骨質(zhì)缺損區(qū);②骨缺損邊緣清晰、銳利,內(nèi)端多與前端或總腳呈“直接相通”表現(xiàn);③VA中段最大前后徑均＞1.5 mm。Weber B.P.[19]指出內(nèi)耳MRI和CT可作為LVA的2種診斷方法而互相補(bǔ)充。高分辨率CT為主要檢查方法,MRI內(nèi)耳水成像是大前庭水管綜合征最終診斷[20]。

7 LVAS的處理

目前對(duì)LVAS尚無有效的治療方法,但以下幾點(diǎn)在處理中卻是值得注意的:

1) LVAS的診斷一旦成立,必須盡一切可能預(yù)防患耳聽力的突然下降,如避免頭部外傷、不宜參加競技性體育活動(dòng)、遠(yuǎn)離噪聲等。

2) 患者突然發(fā)生聽力下降時(shí),必須改善內(nèi)耳微循環(huán),應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和神經(jīng)營養(yǎng)藥物,并絕對(duì)休息。

3) 關(guān)于手術(shù)問題:楊偉炎等[14]報(bào)道4例LVAS患者進(jìn)行了內(nèi)淋巴囊減壓或肌瓣填塞術(shù),術(shù)中見內(nèi)淋巴囊擴(kuò)大,內(nèi)淋巴呈黏稠黃色液體,術(shù)后聽力無恢復(fù),甚至全聾。Willing D.B.等[21]總結(jié)多家報(bào)道,認(rèn)為LVAS患者行此類手術(shù)大多無效,有時(shí)還會(huì)引起聽力下降,主張放棄手術(shù)。

4) 為提高聽力,對(duì)嚴(yán)重感音神經(jīng)性聾LVAS患者,可行人工耳蝸植入術(shù),提高聽力。人工耳蝸植人術(shù)可作為前庭水管擴(kuò)大患者的治療手段[22],Weber B.P.[19]報(bào)道順利完成10余例LVAS耳蝸植入術(shù)。韓德民等[23]認(rèn)為由于前庭水管擴(kuò)大綜合征具有波動(dòng)性聽力下降的特點(diǎn),行人工耳蝸植入時(shí)要十分慎重。北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科LVAS患者人工耳蝸植入術(shù)的適應(yīng)證:年齡≥12個(gè)月齡,雙耳語頻范圍平均聽域≥90 dBHL,聽力穩(wěn)定6個(gè)月以上[24]。LVAS患者在行人工耳蝸植入術(shù)時(shí)出現(xiàn)井噴現(xiàn)象遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于耳蝸結(jié)構(gòu)正常的植入者。Fahy C.P.等[25]進(jìn)行4例耳蝸植入,其中2例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏,經(jīng)肌瓣修復(fù)控制。Page E.L.等[26]認(rèn)為畸形耳蝸的外淋巴腔和蛛網(wǎng)膜腔之間可能有一條異常連接通道,可自發(fā)地出現(xiàn)外淋巴液流入中耳腔或者出現(xiàn)井噴現(xiàn)象。韓德民等[23]報(bào)道15例LVAS患者行人工耳蝸植入術(shù)時(shí)有6例出現(xiàn)井噴。但韓東一等[27]報(bào)道對(duì)內(nèi)耳畸形引起極重度SNHL 18例患者進(jìn)行了人工耳蝸植人術(shù),8例在術(shù)中圓窗龕開窗時(shí)有明顯的外淋巴搏動(dòng)但無井噴(腦脊液漏),電極植入過程皆順利,所有11例LVAS患者術(shù)后聲場純音測試結(jié)果達(dá)到與耳蝸發(fā)育正常者相同的良好效果。

8 小結(jié)

LVAS以兒童進(jìn)行性、波動(dòng)性高頻聽力損害為特征,聽力下降的程度與VA的大小無關(guān)。具體病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚,目前認(rèn)為LVAS是一種常染色體隱性遺傳病,突變基因位于7q3l(SLC26A4),多表現(xiàn)為雙耳SNHL,可散發(fā)或家族性發(fā)病。診斷主要依靠顳骨CT和MRI掃描。目前尚無確切有效的治療方法,但應(yīng)預(yù)防聽力的驟然下降。對(duì)于保守治療無效、助聽器配戴效果不佳的極重度聽力損害的患者,可考慮行耳蝸植人術(shù)。

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