孫駿，郭立瑋，張?zhí)K琳，李心（.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京市 0046；.江蘇省食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證審評(píng)中心，南京市 000）

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)管理辦法（試行）》規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本單位臨床需要經(jīng)批準(zhǔn)而配制、自用的固定處方制劑。醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制的制劑，應(yīng)當(dāng)是市場上沒有供應(yīng)的品種。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑是我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的一個(gè)特色產(chǎn)物，半個(gè)多世紀(jì)以來，隨著制藥工業(yè)的發(fā)展及藥品市場的豐富，制劑作為彌補(bǔ)市售藥品供應(yīng)不足的地位逐漸削弱；隨著人們對(duì)藥品安全性、有效性的重視，為保證制劑的安全、有效、質(zhì)量可控，國家制定了一系列規(guī)定，如《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)管理辦法（試行）》等，同時(shí)《藥品政府定價(jià)辦法》等的逐步實(shí)施使得制劑給醫(yī)院帶來的利潤較以往減少。江蘇省正在開展制劑再注冊(cè)工作，為了解我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑現(xiàn)狀，探討其定位與發(fā)展方向，從而為藥品監(jiān)管、制劑發(fā)展及藥品生產(chǎn)企業(yè)新品開發(fā)提供借鑒，筆者進(jìn)行了本次調(diào)查分析。

1 資料與方法

通過江蘇省食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站的“數(shù)據(jù)庫查詢”進(jìn)入“醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑品種”查詢系統(tǒng)，不輸入任何條件，點(diǎn)擊“查詢”按鈕，列出所有信息。將每個(gè)制劑品種的信息包括單位名稱、產(chǎn)品名稱、批準(zhǔn)文號(hào)、規(guī)格、配制地址等項(xiàng)目逐一錄入Excel表格；根據(jù)制劑名稱查找2003年換發(fā)制劑批準(zhǔn)文號(hào)的申請(qǐng)資料，確定制劑的劑型，得制劑品種表。

通過江蘇省食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站的“數(shù)據(jù)庫查詢”進(jìn)入“醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證”（下簡稱許可證）查詢系統(tǒng)，不輸入任何條件，點(diǎn)擊“查詢”按鈕，列出所有信息。將每張?jiān)S可證的單位名稱、法定代表人、許可證號(hào)、配制范圍、注冊(cè)地址、配制地址、制劑室負(fù)責(zé)人、發(fā)證機(jī)關(guān)、發(fā)證日期、有效日期等項(xiàng)目逐一錄入Excel表格，得許可證表。

將制劑品種表與許可證表導(dǎo)入Access數(shù)據(jù)庫，以單位名稱建立關(guān)聯(lián)，建立全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 制劑室及品種的數(shù)量在各市的分布

截至2008年12月31日，全省共有171家醫(yī)療機(jī)構(gòu)持有許可證，獲得制劑批準(zhǔn)文號(hào)的品種5862個(gè)，其中化學(xué)制劑3749個(gè)，中藥制劑2113個(gè)。配制品種最多的制劑室有130個(gè)制劑獲批準(zhǔn)文號(hào)；有7個(gè)制劑室僅有1個(gè)品種有批準(zhǔn)文號(hào)。制劑室及品種的數(shù)量在各市的分布詳見表1。

2.2 制劑劑型及相應(yīng)品種數(shù)

統(tǒng)計(jì)不同劑型的制劑數(shù)量，詳見表2（“其它”包括：混懸劑、酒劑、栓劑、丹劑、硬膏藥、涂膜劑、眼膏劑、骨蠟等）。

2.3 配制同名制劑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量及品種數(shù)量

一種制劑可能有多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制，根據(jù)制劑名稱統(tǒng)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量。有2466種制劑為獨(dú)家配制，其中化學(xué)制劑699種，中藥制劑1767種。被配制最多的制劑同時(shí)有77家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有該品種。配制同名制劑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量及品種數(shù)量詳見表3。

表1 制劑室及品種的數(shù)量在各市的分布Tab 1 Distribution of preparation rooms and pharmaceutical preparations in cities

表2 制劑劑型及相應(yīng)品種數(shù)Tab 2 Form of preparation and the corresponding number of that

根據(jù)配制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多少對(duì)制劑進(jìn)行排序，其中配制醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量排名前10位的制劑均為化學(xué)制劑，制劑名稱及配制該制劑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量詳見表4。

表3 配制同名制劑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量及品種數(shù)量Tab 3 The number of the medical institutions which have preparations of the same name and the corresponding number of pharmaceutical preparations

表4 制劑及配制醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量前10位排序Tab 4 Pharmaceutical preparations and the top 10 corresponding number of medical institutions

3 討論

3.1 各制劑室配制品種數(shù)量低于全國平均水平

從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，目前我省擁有制劑品種最多的制劑室有130個(gè)品種，而僅配制1個(gè)品種的制劑室有7個(gè)。有文獻(xiàn)[1]報(bào)道，全國至少有9000多家醫(yī)院領(lǐng)有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》，醫(yī)院制劑的品種數(shù)在大型綜合醫(yī)院有250種左右，在?？漆t(yī)院也有100余種，約占醫(yī)院用藥品種數(shù)的10%～30%。相對(duì)于全國水平，我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑室配制的制劑品種數(shù)量較少。分析原因可能與以下因素有關(guān)：全省藥品市場供應(yīng)充足，基本滿足臨床需求，不再需要大量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑來彌補(bǔ)不足；2005年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)管理辦法（試行）》實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于市場上已有供應(yīng)的品種、含有未經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的活性成分的品種、除變態(tài)反應(yīng)原外的生物制品、中藥注射劑、中藥和化學(xué)藥組成的復(fù)方制劑、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等不再配制，使制劑數(shù)量減少。

3.2 化學(xué)制劑多于中藥制劑，但萎縮較快

由表1可見，我省取得制劑批準(zhǔn)文號(hào)的化學(xué)制劑數(shù)是中藥制劑數(shù)的1.77倍，這可能與以下因素有關(guān)：由于歷史原因，在藥品市場供應(yīng)不足的年代，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)研制較多的是化學(xué)藥品，因此雖然制劑品種逐步減少，但化學(xué)制劑仍然多于中藥制劑；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的學(xué)科發(fā)展不平衡，中醫(yī)醫(yī)院相對(duì)于綜合性醫(yī)院等數(shù)量較少，因此中藥制劑的臨床需求較化學(xué)制劑??；中藥制劑存在前處理及提取、分離等過程，在硬件設(shè)備上較配制化學(xué)制劑投入高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿配制。我省正開展制劑再注冊(cè)工作，截至2009年6月底共有1426個(gè)制劑因不常配制等原因不再注冊(cè)，其中化學(xué)制劑1206個(gè)（占84.6%），中藥制劑220個(gè)（占15.4%），可見化學(xué)制劑總量雖多于中藥制劑，但萎縮較中藥制劑快；自2006年以來我省新批準(zhǔn)10個(gè)制劑，其中中藥制劑8個(gè)，綜合分析上述現(xiàn)象，說明中藥制劑仍有存在必要與發(fā)展空間，這與很多探討制劑發(fā)展方向的文章[2，3]觀點(diǎn)一致：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)挖掘中藥制劑的發(fā)展?jié)摿Γ罅﹂_發(fā)中藥制劑。

3.3 各市制劑室的平均配制品種數(shù)存在差異

各市平均每個(gè)制劑室配制品種數(shù)最多78個(gè)，是最低值（23個(gè)）的3.39倍，說明制劑在各市的配制情況不均衡，是否與地區(qū)用藥習(xí)慣有關(guān)或是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科研能力、配制水平有關(guān)，還需要進(jìn)一步調(diào)查研究。一般認(rèn)為，醫(yī)院制劑年銷量在500萬元以上時(shí)會(huì)有盈利[1]。雖然制劑給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的利益應(yīng)綜合考慮臨床診療所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，但如果過于追求小而全，品種過多、配制量過小會(huì)相對(duì)增加配制、管理的成本，因此制劑品種宜精不宜多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有自己獨(dú)特的品種。各市間存在不平衡從一個(gè)側(cè)面說明不同地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)國家政策的理解與執(zhí)行上存在差異，因此有關(guān)行政管理部門應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行政策宣傳，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確地研發(fā)、配制制劑，并對(duì)現(xiàn)有制劑品種進(jìn)行篩選。

3.4 以常規(guī)劑型為主

藥物劑型的發(fā)展可分為4個(gè)時(shí)代，即常規(guī)劑型時(shí)代、長效和緩釋劑型時(shí)代、控釋劑型時(shí)代、靶向劑型時(shí)代。從表2可見，我省的制劑多為常規(guī)劑型，注射用制劑已很少，僅有20個(gè)小容量注射劑。這一方面與制劑的歷史沿革有關(guān)，另一方面也與目前對(duì)制劑該不該保留存在較大爭議有關(guān)。常規(guī)劑型的配制設(shè)備、檢驗(yàn)儀器設(shè)施等相對(duì)簡單，在對(duì)制劑室定位不明確、制劑經(jīng)濟(jì)效益不高的情況下，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)既想保留制劑，又不愿投入過多，因此在品種開發(fā)和劑型創(chuàng)新上積極性不高。必須指出的是，制劑的定位在于滿足臨床需要，同時(shí)也在于滿足科研的需求；制劑的發(fā)展并非表現(xiàn)在數(shù)量、利潤方面，而是必須突出其臨床價(jià)值和有利于加強(qiáng)藥師在臨床中的地位和作用，因此從科學(xué)發(fā)展制劑的角度出發(fā)，應(yīng)引入新劑型、新工藝、新原輔料等，使制劑做到“三效”（高效、速效、長效）、“三小”（劑量小、毒性小、副作用?。┮约啊叭恪保ū阌趦?chǔ)存、攜帶、服用），從而提高臨床治療水平和制劑配制水平。

3.5 重復(fù)配制品種較多，尤其化學(xué)制劑獨(dú)家品種較少

獨(dú)家配制的品種中71.65%為中藥制劑。從表3可見，有10家以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制的同名制劑均為化學(xué)制劑，說明化學(xué)制劑重復(fù)配制較多?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范》對(duì)制劑室有嚴(yán)格的要求，要建設(shè)一間符合規(guī)范的制劑室投入相當(dāng)大；每5年換發(fā)1次《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)均需要對(duì)制劑室進(jìn)行改造。而由于制劑一般只能在“本醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用”，“不得在市場銷售”[4]，這就使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可能通過擴(kuò)大生產(chǎn)規(guī)模、運(yùn)用先進(jìn)設(shè)備以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，降低生產(chǎn)成本；同時(shí)由于制劑品種多、配制量少，決定了需要的原輔料品種繁多但每次用量卻很少，而市場上沒有適合于制劑的小包裝原料，結(jié)果常常造成原輔料難以獲得或過期、變質(zhì)等。從優(yōu)化資源配置和避免浪費(fèi)的角度出發(fā)，筆者認(rèn)為應(yīng)對(duì)配制單位較多的制劑進(jìn)行梳理，對(duì)于可有可無或有市售藥品替代的制劑，應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)取消批準(zhǔn)文號(hào)；對(duì)于臨床必須但又無法購得的品種，可考慮準(zhǔn)許區(qū)域性集中配制，既保證質(zhì)量又避免資源浪費(fèi)。

3.6 配制醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量排前10位的制劑大多穩(wěn)定性較差

配制表4中所列制劑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量很多，而這些制劑大多穩(wěn)定性較差。如呋喃西林溶液大量配制及貯存過程中，特別是秋冬低溫季節(jié)，常易析出棕紅色沉淀或結(jié)晶[5]；復(fù)方薄荷腦滴鼻液在放置過程中，其組分中的樟腦不穩(wěn)定，最大吸收波會(huì)發(fā)生紅移[6]；硼酸滴耳液制備過程長且易析出結(jié)晶[7]；硫酸阿托品滴眼液的有效成分含量隨光照時(shí)間的延長而明顯降低，其水溶液在堿性溶液中緩緩分解（如加熱則分解更迅速），生成莨菪醇及莨菪酸而失效[8]等。對(duì)這些有較多醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求的制劑，應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)合作，通過改變處方、劑型、包裝等方法既保持療效又提高穩(wěn)定性，從而促使企業(yè)生產(chǎn)，以滿足臨床需求。

3.7 部分制劑名稱與市售藥品相同

從補(bǔ)充市場供應(yīng)不足的角度出發(fā)，制劑的定位在于配制一些性質(zhì)不穩(wěn)定、效期短、銷量少和利潤低、生產(chǎn)企業(yè)不愿或無法生產(chǎn)的藥品。通過國家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站的數(shù)據(jù)查詢系統(tǒng)對(duì)表4中的制劑名稱檢索發(fā)現(xiàn)，尿素乳膏有105條記錄、復(fù)方苯甲酸酊有5條記錄，說明這2個(gè)品種有多家藥品生產(chǎn)企業(yè)可以生產(chǎn)。對(duì)于這樣的制劑是否應(yīng)予以注銷制劑批準(zhǔn)文號(hào)存在一些爭議：首先如何確定該品種在市場上有無供應(yīng)？因?yàn)槠髽I(yè)擁有某個(gè)藥品的批準(zhǔn)文號(hào)并不意味著該企業(yè)一定會(huì)長期生產(chǎn)這個(gè)藥品。其次如果僅是規(guī)格與市售藥品不同，是否可認(rèn)為市場上沒有供應(yīng)？筆者認(rèn)為對(duì)這樣的情況應(yīng)制定統(tǒng)一明確的政策，既避免臨床無藥可用的困境又防止個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)鉆政策的空子。如對(duì)于名稱相同但規(guī)格不同的情況，應(yīng)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供充分的資料以證明制劑確實(shí)比市售藥品更安全、有效，質(zhì)量可控。

4 結(jié)語

總之，隨著社會(huì)各界對(duì)藥品（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑）的安全性、有效性的關(guān)注度越來越高，國家對(duì)藥品的管理力度在不斷加強(qiáng)；制藥工業(yè)的迅猛發(fā)展，削弱了制劑彌補(bǔ)市售藥品供應(yīng)不足的地位。雖然據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，已上市的新中成藥中有90%以上的品種是在醫(yī)院制劑基礎(chǔ)上提升開發(fā)而來[9]，我省中藥制劑獨(dú)家品種也較多，但制劑能否顯示出旺盛的生命力，關(guān)鍵在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否及時(shí)地吸收與融合各種先進(jìn)觀念、技術(shù)與方法，創(chuàng)新與發(fā)展才是制劑的生命力所在。

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