■ 鄔靜艷 朱健倩 高 炎

平均住院日不僅反映醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)力量，而且還能全面反映醫(yī)院的管理水平[1]。目前，綜合性大型醫(yī)院住院病床緊張，患者住院難現(xiàn)象較普遍，對醫(yī)院而言，有效控制平均住院日，能將有限的醫(yī)療資源得到有效利用，是緩解“看病難、看病貴”問題的有效手段，同時(shí)，還可提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益[2]。

自“縮短平均住院日，提供醫(yī)療服務(wù)效能”項(xiàng)目啟動(dòng)以來，在單病種、臨床路徑層面、平均住院日的影響因素、有效縮短平均住院日的管理措施與政策建議等方面進(jìn)行了研究，本文通過醫(yī)院平均住院日與全國47所醫(yī)院的比較，研究醫(yī)院平均住院日在全國處于何種水平，分析其中的原因，從而提出有效控制醫(yī)院平均住院日的措施，科學(xué)合理地縮短醫(yī)院的平均住院日。

圖1 杭州市第一人民醫(yī)院歷年全院平均住院日情況

1 資料來源

來源1：醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室的上報(bào)報(bào)表及醫(yī)院HIS系統(tǒng)導(dǎo)出的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)由醫(yī)院管理人員親自采集，資料可靠、準(zhǔn)確。

來源2：中國醫(yī)院協(xié)會(huì)“縮短平均住院日”課題組收集的47所三級甲等綜合性醫(yī)院平均住院日的相關(guān)數(shù)據(jù)。

2 方法

用Excel對醫(yī)院平均住院日相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，利用“縮短平均住院日”課題組的47所綜合性醫(yī)院的前期研究成果與醫(yī)院情況進(jìn)行比較分析。

3 結(jié)果與分析

3.1 醫(yī)院總體水平

醫(yī)院最近幾年的平均住院日情況如圖1所示，從圖1可以看出，醫(yī)院的平均住院日總體呈下降趨勢，其中2009年比2008年下降了0.86天，環(huán)比下降6.82%，2005年醫(yī)院平均住院日有一個(gè)高峰，環(huán)比上升了6.34%。

因項(xiàng)目組的數(shù)據(jù)為2008年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，為提高可比性，特將2008年醫(yī)院平均住院日與全國47所醫(yī)院的平均住院日進(jìn)行比較，47所醫(yī)院中最小值為8.78天，最大值為16.70天，均值為11.87天，50%的醫(yī)院平均住院日小于12.07天，75%的醫(yī)院平均住院日小于12.71天。醫(yī)院2008年的平均住院日為12.61天，超過平均值0.74天，從百分位分布情況看也說明醫(yī)院平均住院日控制情況與全國47所醫(yī)院相比，還存在一定的差距。

3.2 各科室平均住院日水平

3.2.1 內(nèi)科片平均住院日（見圖2）。最小值、均值、最大值是指47所醫(yī)院平均住院日的情況。從圖2可以看出，呼吸科、消化內(nèi)科、兒科3個(gè)科室的平均住院日比47所醫(yī)院的平均值小，其余各科室的平均住院日均在全國平均水平之上，按照差值從大到小依次是干?？?、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、血液內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、心內(nèi)科。

3.2.2 外科片平均住院日（見圖3）。從圖3可以看出，骨科、心胸外科、婦科3個(gè)科室的平均住院日比47所醫(yī)院的平均值小，其余各科室均在全國水平之上，按照差值從大到小依次是神經(jīng)外科、泌尿外科、普外科、產(chǎn)科。

3.2.3 醫(yī)院平均住院日在47所醫(yī)院的百分位分布水平（見表1）。醫(yī)院各科室的平均住院日與全國47所大型三甲醫(yī)院進(jìn)行比較，心胸外科、消化科、兒科處于全國47所醫(yī)院的前25%，而內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、干?？铺幱谌珖?7所醫(yī)院的后25%。其它科室處于50%～75%之間。

3.3 醫(yī)院平均住院日存在的問題及原因分析

從醫(yī)院總體的平均住院日水平，發(fā)現(xiàn)2005均住院日出現(xiàn)一個(gè)高峰期，原因是2005年醫(yī)院的床位擴(kuò)張。我院2004年的床位數(shù)是902張，2005年擴(kuò)增至987張，2004年床位利用率為102.91%，2005年床位利用率為100.91%，降低了兩個(gè)百分點(diǎn)。病床擴(kuò)容后，病源相對不足，存在患者延期出院的人為因素，從而延長了患者住院天數(shù)。

圖2 杭州市第一人民醫(yī)院內(nèi)科片10個(gè)科室平均住院日與全國47所醫(yī)院的比較

圖3 杭州市第一人民醫(yī)院外科片7個(gè)科室平均住院日與全國47所醫(yī)院的比較

表1 醫(yī)院各科室平均住院日在47所醫(yī)院的百分位分布水平

患者自身因素包括患者病情危重、病情復(fù)雜、病程長、年齡大、同時(shí)患多種疾病、醫(yī)療費(fèi)用等。這是影響平均住院日的一個(gè)重要因素，雖然這些因素屬不可控因素，但是對醫(yī)療工作仍有重要的指導(dǎo)作用[3]。醫(yī)院內(nèi)科片中，干?？啤⒛I內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科的平均住院日較長，因內(nèi)科片收治的慢性病患者、危重疑難患者較多。

醫(yī)院干部保健科是內(nèi)科片中較特殊的科室，因?yàn)樽≡夯颊咧杏休^多老干部，且慢性疾病較多，病程長，住院時(shí)間也較長，干部保健科平均住院日的水平會(huì)嚴(yán)重影響到整個(gè)醫(yī)院的平均住院日。2008年干部保健科的平均住院日控制較差，為42.40天，處于同期全國的75%～100%水平。經(jīng)過醫(yī)院對平均住院日的考核力度的增加，科室的努力，2009年平均住院日下降到33.36天，環(huán)比降低了21.32%。

腎內(nèi)科長期血透患者較多，2008年一位長期血透的患者，住院天數(shù)達(dá)400天，大大影響了腎內(nèi)科的年平均住院日。

神經(jīng)內(nèi)科是醫(yī)院感染高發(fā)的科室[4]，2008年神經(jīng)內(nèi)科住院患者1621例，發(fā)生醫(yī)院感染15例次，感染率為0.93%；2009年神經(jīng)內(nèi)科住院患者1639例，發(fā)生醫(yī)院感染25例次，感染率為1.53%。

影響外科片平均住院日的主要是確診時(shí)間、術(shù)前等待時(shí)間以及手術(shù)效果。確診時(shí)間延長的主要原因有患者入院前沒有做相關(guān)檢查或檢查不完善，尤其是急診入院的患者，上級醫(yī)生不按時(shí)查房等。更重要是大型儀器檢查需要預(yù)約等待，醫(yī)技科室的有效工作是影響三日確診率的最主要因素，如果醫(yī)技科室能及時(shí)檢查、及時(shí)化驗(yàn)、及時(shí)出報(bào)告，就可以使臨床醫(yī)師及時(shí)診斷、及早有效治療和及時(shí)手術(shù)，從而大大縮短平均住院日[5]。手術(shù)患者術(shù)前等待時(shí)間是影響外科片平均住院日的重要因素。如手術(shù)臺(tái)次的安排，手術(shù)接臺(tái)的快慢，主刀醫(yī)生上臺(tái)的時(shí)間等都是值得關(guān)注，同時(shí)，術(shù)前檢查的等待時(shí)間也直接影響到術(shù)前等待時(shí)間[6]。

心胸外科在外科片的平均住院日較好，這與科主任的管理息息相關(guān)，上級醫(yī)師查房及時(shí)，一些危重疑難的手術(shù)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，組織全院大討論，及時(shí)確定診療方案，提高手術(shù)質(zhì)量，有效縮短住院天數(shù)。

4 合理控制醫(yī)院平均住院日的對策

平均住院日是一個(gè)適度指標(biāo)，并非越短越好，縮短平均住院日必須是在保障醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和醫(yī)療技術(shù)的基礎(chǔ)上的，拋開這些，單純追求平均住院日的縮短沒有意義。

結(jié)合現(xiàn)今綜合性醫(yī)院平均住院日的現(xiàn)狀，總結(jié)一些醫(yī)院在探索“縮短平均住院日，有效提高醫(yī)療質(zhì)量”過程中的經(jīng)驗(yàn)，提出以下幾點(diǎn)有效縮短平均住院日的措施。

4.1 優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理

加強(qiáng)門急診管理是縮短平均住院日的重要途徑。首先，增強(qiáng)門急診醫(yī)生的責(zé)任感，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)門急診師資力量，提高門診診斷水平，強(qiáng)化門急診的首診確診率。其次，改善醫(yī)療服務(wù)模式，適當(dāng)延長門診科室的服務(wù)時(shí)間，輔助科室在周末全部開放，在患者入院前盡可能在門診做好必要的化驗(yàn)和檢查，住院后無特殊情況就不需要重復(fù)檢查，入院后即可進(jìn)行治療或手術(shù)。再則，完善門急診會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度。對于多個(gè)?？撇荒苊鞔_診斷的疾病，由門診辦公室組織協(xié)調(diào)專家共同會(huì)診。使患者能夠早診斷，早治療。避免盲目收入院后，因診斷不明而導(dǎo)致住院日延長。急診與病房建立綠色通道，使轉(zhuǎn)運(yùn)患者流程通暢，避免急診積壓患者而延長平均住院日。醫(yī)保管理部門修訂個(gè)人賬戶支付門診費(fèi)用政策，對部分病種如糖尿病、腫瘤疾病的前期門診的輔助檢查及后續(xù)治療等給予報(bào)銷，縮短住院天數(shù)，減少不必要的住院醫(yī)療費(fèi)用開支。

4.2 縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前等候時(shí)間

縮短術(shù)前等待時(shí)間，主要是提高手術(shù)室與醫(yī)技科室的工作效率。加強(qiáng)手術(shù)室麻醉師、護(hù)士人員力量，合理安排手術(shù)接臺(tái)，保證手術(shù)室高效運(yùn)轉(zhuǎn)[7-8]。醫(yī)院開放雙休日手術(shù)也可縮短部分患者的術(shù)前等待時(shí)間。提高醫(yī)技科室的工作效率，主要抓好一長二短，即延長檢測時(shí)間、縮短預(yù)約時(shí)間、縮短出報(bào)告時(shí)間。嚴(yán)格規(guī)定醫(yī)技科室報(bào)告質(zhì)量及時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，參加國家或地區(qū)已開展的室間質(zhì)控、編寫質(zhì)量控制手冊，建立、健全集體閱片，三級醫(yī)師審簽報(bào)告，疑難病例醫(yī)技、臨床科室協(xié)作會(huì)診，醫(yī)技科室雙人值班等規(guī)章，有效提高醫(yī)技科室的效率。

4.3 嚴(yán)格控制醫(yī)院感染

醫(yī)院感染是造成延長平均住院日的原因之一，醫(yī)院要建立完善的三級醫(yī)院感染監(jiān)控管理網(wǎng)絡(luò)，對手術(shù)室、供應(yīng)室、新生兒室、血透室、產(chǎn)房等重點(diǎn)科室進(jìn)行定期檢查，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，針對抗菌藥物的不合理使用，采取切實(shí)有效的措施，加大監(jiān)管力度。嚴(yán)格控制醫(yī)院感染率，通過降低感染發(fā)生率，加速床位的周轉(zhuǎn)[9]。

4.4 進(jìn)一步完善科室臨床路徑與單病種控制建設(shè)

按衛(wèi)生部要求逐步在科室開展實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控，使各科室對疾病的診療更科學(xué)，更規(guī)范，及時(shí)診斷、及時(shí)治療，剔除不必要的檢查、治療項(xiàng)目，減少等待時(shí)間，減少無效住院日，使得患者住院時(shí)間更合理，從而縮短平均住院日[10]。

4.5 鼓勵(lì)開展新技術(shù)新項(xiàng)目

新技術(shù)的引進(jìn)與開展，能夠有效縮短平均住院日，醫(yī)院從設(shè)備引進(jìn)、人才引進(jìn)與培養(yǎng)等方面入手，鼓勵(lì)并重視新技術(shù)的開展。醫(yī)院通過技術(shù)創(chuàng)新，既可滿足患者的需求，也可提高自身學(xué)術(shù)地位，提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。鼓勵(lì)普外科、泌尿外科、骨科、婦產(chǎn)科等開展微創(chuàng)手術(shù)是縮短平均住院日的有效措施。微創(chuàng)手術(shù)、介入治療等新技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，接受微創(chuàng)手術(shù)的患者往往恢復(fù)迅速，能夠大大縮短術(shù)后的住院時(shí)間。

4.6 實(shí)現(xiàn)社區(qū)與醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診

為解決一些因患者年齡大、疾病多、病程長、住院周期較長的問題，醫(yī)院可與所在轄區(qū)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂“大手牽小手”的合作協(xié)議，一方面由醫(yī)院給社區(qū)提供技術(shù)指導(dǎo)，另一方面患者在綜合性醫(yī)院經(jīng)過有效治療且病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)入到下級醫(yī)院，患者后期的護(hù)理、療養(yǎng)工作由下級醫(yī)院來完成。

通過雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢，既可以加快醫(yī)院病床的周轉(zhuǎn)次數(shù)、床位得到更有效的利用，也使社區(qū)分擔(dān)更多慢性患者的康復(fù)工作，起到平衡醫(yī)療資源的配給，達(dá)到資源有效利用的目的，真正做到“小病在社區(qū)，康復(fù)回社區(qū)”。

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[10]金玲.芻議縮短平均住院日的有效措施[J].中國醫(yī)院管理,2008,28(10):47.