張翼翔，石文君，韓云，張浩

（中國醫(yī)科大學 1.附屬盛京醫(yī)院胸外科，沈陽110004；2.92期影像系，沈陽 110001）

細支氣管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma，BAC）曾被認為是一種少見的肺內(nèi)惡性腫瘤，近年來臨床報道逐漸增多，呈上升趨勢。BAC雖歸類于腺癌，但是具有獨特的生物學行為和病理學、影像學及臨床表現(xiàn)特點，臨床診斷困難。PET-CT是將正電子發(fā)射計算機體層顯像與CT相結合，在腫瘤的診斷和鑒別診斷、腫瘤殘留與復發(fā)及療效評價方面已經(jīng)受到了臨床醫(yī)生的廣泛認可。本研究收集經(jīng)手術切除病理證實的15例細支氣管肺泡癌患者的PET-CT及CT影像學資料，探討PET-CT及CT在診斷細支氣管肺泡癌中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院胸外科2006年1月至2010年5月經(jīng)手術治療的15例BAC的臨床資料，本組患者男4人，女11人。年齡43~72歲，平均年齡（59.5±7.52）歲。病程為1周~24個月，平均3個月。本組患者均有PET-CT及單純CT檢查報告。15例患者中14例為肺部單發(fā)病變，1例為肺內(nèi)多發(fā)病變，15例患者均由術后病理切片確定診斷。其中單純BAC 7例，伴局部浸潤7例，淋巴結轉移2例，復合癌（細致氣管肺泡癌及乳頭狀腺癌）1例。

1.2 檢查方法

所有患者均行18F-FDG PET-CT檢查，18F-FDG由本單位PET-CT中心GE公司生產(chǎn)的Mini-trace合成系統(tǒng)合成，放化純度>90%；CT采集條件：140 kV，200 mA，層厚5 mm；PET采用3D采集模式，頭部掃描8 min/床位，體部掃描3 min/床位，掃描范圍從顱頂?shù)焦晒墙恕?/p>

1.3 圖像評價

PET-CT：對每例患者均由兩名富有經(jīng)驗的放射學醫(yī)師及核醫(yī)學醫(yī)師綜合分析CT圖像病灶形態(tài)，部位，數(shù)量以及PET圖像病灶的放射性分布，SUV（standard uptake value，SUV）值的大小，在充分討論的基礎上結合臨床病史，確定診斷。

CT：對每例患者均由兩名富有經(jīng)驗的放射學醫(yī)師對CT圖像進行綜合分析，在充分討論的基礎上結合臨床病史，確定診斷。

1.4 評價標準

PET-CT：判斷病灶的性質(zhì)主要根據(jù)病變的葡萄糖代謝率。根據(jù)常規(guī)認為肺部腫瘤的臨界SUVmax=2.5進行分析，最大SUVmax值>2.5認為是惡性。對于多發(fā)結節(jié)者，取其中最大者為代表，PET-CT的定性標準綜合PET與CT的表現(xiàn)來確定。

CT：判斷病變性質(zhì)的標準主要根據(jù)其形態(tài)特征及有無轉移灶。

2 結果

2.1 PET-CT診斷結果

15例病灶中有1例未見明確放射性攝取增高，1例復合癌，余13例可見高于肺本底的局灶性放射性攝取，平均 SUVmax（2.12±1.02），平均延遲顯像SUVmax（2.53±1.29）。本組 14個 PET 顯示的病灶中3個病灶SUVmax≥2.5，余12個病灶SUVmax<2.5。以SUVmax2.5為標準，PET-CT診斷BAC的靈敏度為26.7%（4/15）。PET-CT確切診斷惡性為8例（53.3%），惡性不除外為2例（13.3%），良性 5例（34.4%），見表1。

2.2 CT圖像為磨玻璃影的PET-CT診斷

本組5例磨玻璃密度影中，1例未見異常攝取，其余平均 SUVmax（1.33±0.54），平均延遲顯像 SUVmax（1.53±0.93），平均直徑 1.4 cm（1.1～2.1 cm），僅1例明確診斷為惡性。

2.3 CT診斷結果

本組病例中根據(jù)CT影像病灶密度表現(xiàn)將病灶分為3種類型：單純磨玻璃密度結節(jié)（5例）；混雜密度結節(jié)（6例）；單純實性密度結節(jié)（4例）。其中邊緣分葉征 10例（66.7%），毛刺征 10例（66.7%），瘤內(nèi)空泡征或空氣支氣管征8例（53.3%），磨玻璃樣密度5例（33.3%），腫瘤周圍血管集束征7例（46.6%），胸膜凹陷征11例（73.3%）。本組單純CT診斷惡性為11例（73.3%），惡性不除外2例（13.3%），良性2例（13.3%），見表1。

表1 15例細支氣管肺泡癌PET-CT及CT結果Tab.1 PET-CT and CT findings

3 討論

目前PET-CT在肺癌診斷，分期，療效判斷，預后的評價及對放射計劃的制訂都能起到指導性作用［1］。BAC具有早期無癥狀、出現(xiàn)癥狀較其他肺癌晚、體征少、痰細胞學檢查陽性率低、浸潤性癥狀出現(xiàn)早等特點。隨著臨床應用的深入，人們發(fā)現(xiàn)僅依靠葡萄糖的代謝情況來判斷肺部腫瘤的性質(zhì)在許多時候可出現(xiàn)假陰性的情況，其中最常出現(xiàn)18F-FDG PET顯像陰性的肺部腫瘤即為細支氣管肺泡癌，為臨床診斷增加難度。

細支氣管肺泡癌病理學特征是癌細胞形成單層或多層立方或柱狀細胞，其生長方式是一種鱗屑狀生長，覆蓋在肺泡壁上充填生長，基本上不破壞肺泡間隔。這些病理特征決定了BAC的臨床表現(xiàn)與影像學特征。BAC具有惡性腫瘤的CT征象，如支氣管充氣征、空泡征、蜂房征、血管造影征、磨玻璃征。文獻報道病灶內(nèi)可含或不含實性成分，實性成分可能是肺泡塌陷或纖維增生所致，實性成分的多少與病變分期及預后有關［2］，實性成分越多，預后越差。本組病例分葉征、血管集束征、空泡征及充氣支氣管征出現(xiàn)幾率較高，和國外一些報道相似［3］。有研究認為HRCT、MPR與VR法在顯示分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管血管集束征、空泡征及支氣管氣像、磨玻璃征等征象方面都優(yōu)于常規(guī)橫斷位［4，5］。由于BAC影像表現(xiàn)的多樣性，在臨床上易發(fā)生誤診，故而需要深入分析、總結該病的影像學特征及其發(fā)生演變的規(guī)律，提高對該病的認識及診斷準確性。

本研究中出現(xiàn)的假陰性病例多為CT顯示病變?yōu)槟ゲＡ芏扔?，為密度較淡的、模糊的磨玻璃樣陰影，但陰影內(nèi)肺紋理仍可辨別，可出現(xiàn)在瘤內(nèi)、瘤側或瘤周。磨玻璃樣密度在其他類型肺癌中極少出現(xiàn)，具有很高的診斷價值［6］。本組病例出現(xiàn)率為33%。磨玻璃樣密度病理基礎為癌細胞沿肺泡壁伏壁式蔓延，肺泡腔未完全充填，腔內(nèi)殘留的空氣與周圍組織形成密度對比，在CT上即形成磨玻璃樣密度。PETCT對本組磨玻璃密度影的BAC診斷率低。

本組14例病灶放射性攝取仍有不同程度的升高，說明肺泡癌的葡萄糖代謝還是有不同程度的增高，但是如果按照SUVmax≥2.5的標準進行良惡性的鑒別則靈敏度陽性率為20%（3/15）。因此利用SUV作為判斷標準要慎重，特別是對于腫物直徑較小的孤立結節(jié)。除外復合癌，本組SUVmax值診斷選取標準 2.5，2.0，1.5 陽性率為 21.4%（3/14），35.7%（5/14），78.6%（11/14）。綜合CT形態(tài)特征適當調(diào)整SUVmax判斷值，可提高細支氣管肺泡癌的診斷率。本組延遲顯像SUVmax較SUVmax大，也許可使診斷BAC獲益。本組病理為單純BAC 7例，SUVmax為（1.45±0.09），延遲顯像 SUVmax為（1.59±1.19）；BAC 伴浸潤生長 7例，SUVmax為（2.47±0.98），延遲顯像SUVmax為（3.1±1.25），存在統(tǒng)計學差異。

BAC的假陰性比較高，與病變較小、代謝較低、分化較好、生長緩慢有關。通過結合延遲SUV及其它核素顯像，如201Tl SPECT，99mTc-MIBI，11C-乙酸［7］，11C-膽堿［8］多種影像檢查結果，可降低假陰性。

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