張鳴鳴，張伯恒，姜敏

（中國醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，沈陽 110001）

POEMS綜合征是一組以多發(fā)性感覺運(yùn)動(dòng)性周圍神經(jīng)病為突出表現(xiàn)，常伴有多系統(tǒng)損害和單克隆漿細(xì)胞增生的臨床癥候群。1958年由Crow首先描述，1968年Fukase把它作為一個(gè)獨(dú)立綜合征提出，也稱為Crow-Fukase綜合征。1980年Bardwick PA認(rèn)為該綜合征的主要表現(xiàn)為：多發(fā)性神經(jīng)病（polygneuropathy）、臟器腫大（organomegaly）、內(nèi)分泌?。╡ndocrinopathy）、M 蛋白（M-protein）和皮膚改變（skin changes）。取其英文之首字母，稱為POEMS綜合征。但POEMS綜合征命名無法包括其他幾個(gè)可能出現(xiàn)的重要特征，如硬化性骨病變、Castleman病、視乳頭水腫、水腫、多漿膜腔積液、血小板增多、紅細(xì)胞增多、杵狀指（趾）等。本病臨床少見且表現(xiàn)復(fù)雜，容易漏診誤診。本研究回顧性分析5例POEMS綜合征患者的病史資料，旨在總結(jié)分析POEMS綜合征的臨床特點(diǎn)，分析其誤診原因，探討治療方案，提高確診率，加深對該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

將2002-2008年于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診的5例POEMS綜合征患者作為研究對象，對其一般情況，臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室資料，治療方案以及誤診情況進(jìn)行回顧性分析。

1.2 臨床資料

1.2.1 一般情況：5例POEMS綜合征患者均為男性，年齡：56歲~73歲，平均61歲。至2009年7月病程為2~8年，平均4.4年。

1.2.2 臨床表現(xiàn)：入選患者均有不同程度的慢性進(jìn)行性四肢無力，麻木，感覺異常，以四肢末端為重，逐漸向近端發(fā)展，下肢重于上肢，同時(shí)伴有腱反射減弱或消失。臟器腫大主要表現(xiàn)為肝臟、脾臟、淋巴結(jié)腫大，本組患者中有2例伴有腎臟增大。內(nèi)分泌改變：本組患者中有4例血清學(xué)檢測證實(shí)有甲狀腺激素（FT3、FT4）降低，促甲狀腺激素（TSH）增高。2例患者出現(xiàn)男性女乳，伴有乳房腫塊。3例患者血清生殖激素水平異常。M蛋白：5例患者中僅1例檢測出M蛋白陽性，為λ型IgA單克隆免疫球蛋白。皮膚改變：5例患者均有皮膚色素沉著，皮膚僵硬，以四肢，胸部，面部較為明顯，1例患者陰囊壁增厚，其中3例患者有多毛現(xiàn)象，以四肢為重。1例患者有杵狀指表現(xiàn)。其他表現(xiàn)：5例患者均有下肢水腫的表現(xiàn)，同時(shí)伴有不同程度的多漿膜腔積液（心包、腹腔、胸腔、盆腔）。

1.2.3 影像學(xué)檢查：本組患者中未見硬化性骨病，僅1例可見骨質(zhì)疏松，1例患者PET顯示部分肋骨椎骨及四肢骨顯像劑濃聚，3例患者有肺部炎癥性改變，1例患者超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)及肝靜脈匯合處及腔靜脈肝后段狹窄。肌電圖：5例患者均存在周圍神經(jīng)源性損害。

實(shí)驗(yàn)室檢查：5例患者均有不同程度的低蛋白血癥（血清白蛋白17.4~31.3 g/L，平均24.12 g/L），2例患者血尿素氮及肌酐增高，其中1例伴尿蛋白陽性；本組患者未見紅細(xì)胞增多癥，2例可見貧血，2例血小板計(jì)數(shù)增加；骨穿：2例漿細(xì)胞比例增高（>2%），4例顯示巨核細(xì)胞增多；骨髓活檢：1例增生低下，網(wǎng)狀纖維細(xì)胞染色陽性，1例增生極度低下，伴脂肪細(xì)胞組織細(xì)胞增生，2例巨核細(xì)胞增多。免疫學(xué)檢查：5例患者均存在免疫學(xué)異常（表1）。

1.2.4 診斷、治療、轉(zhuǎn)歸與預(yù)后：初診時(shí)1例診斷為“甲減”，1例診斷為“腎小球腎炎”，1例診斷為“肝硬化”，1例診斷為“格林—巴利綜合征”，僅1例在初診時(shí)診為“POMES綜合征”。本組患者均采用MP（馬法蘭、強(qiáng)的松）方案，出院時(shí)癥狀均得到不同程度的好轉(zhuǎn)。此后2例癥狀反復(fù)發(fā)生，1例失訪，1例惡化，1例維持好轉(zhuǎn)。好轉(zhuǎn)1例出院僅半年，遠(yuǎn)期預(yù)后難以評(píng)價(jià)。

2 討論

POEMS綜合征臨床上較為少見，表現(xiàn)復(fù)雜，涉及多個(gè)系統(tǒng)，極易誤診。本組5例患者4例有誤診經(jīng)歷，且誤診疾病多樣：1例最初表現(xiàn)為下肢水腫，無下肢運(yùn)動(dòng)及感覺異常，查甲功，F(xiàn)T3、FT4降低而 TSH 升高，診斷為“甲減”；1例因下肢水腫，尿蛋白陽性而診為“腎小球腎炎”；1例因反復(fù)腹水，超聲示肝臟慢性損害而診為“肝硬化”；1例因下肢感覺異常，肌電圖示周圍神經(jīng)源性損害而診斷為“格林-巴利綜合征”。以上4例患者最初就診時(shí)癥狀單一，容易漏診誤診，隨著病情的變化而產(chǎn)生多系統(tǒng)的改變，逐漸呈現(xiàn)POEMS綜合征的臨床癥候群。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對本病的認(rèn)識(shí)，在出現(xiàn)多系統(tǒng)改變時(shí)應(yīng)考慮到本病的可能，仔細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面體檢，檢測M蛋白，從而提高本病的識(shí)別率。

表1 5例POEMS綜合征患者免疫學(xué)檢查結(jié)果

目前對于本病尚無確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)和特異性檢查，在臨床上多采用 Dispenzieri的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）多發(fā)性神經(jīng)病變，（2）單克隆細(xì)胞異常增殖；次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨質(zhì)硬化癥，（2）Castleman 病，（3）臟器腫大，（4）水腫，（5）內(nèi)分泌疾病（6）皮膚改變，（7）視乳頭水腫。確診需符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)以及至少1條次要標(biāo)準(zhǔn)，或者1條主要標(biāo)準(zhǔn)和3條次要標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病和甲狀腺功能異常的人群發(fā)病率較高，因此單獨(dú)出現(xiàn)的糖尿病或甲狀腺功能異常不是足夠充分的次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組患者中，多發(fā)性周圍神經(jīng)病變、臟器腫大、皮膚改變、內(nèi)分泌異常、水腫的發(fā)生率為100%，M蛋白陽性僅1例（20%）。與Dispenzieri報(bào)道相比主要存在以下差別：（1）臟器腫大及內(nèi)分泌改變多見（100%），（2）M蛋白檢出率低（20%），（3）色素沉著多見，但未見指端發(fā)紺，（4）骨改變少見，未見硬化性骨病，僅1例可見骨質(zhì)疏松，（5）未見紅細(xì)胞增多，2例可見貧血。這些差別的原因尚不明確，可能與地區(qū)，種族，檢查方法等有關(guān)。本組患者特點(diǎn)：（1）2例患者超聲下發(fā)現(xiàn)腎臟增大，血肌酐、尿素氮增高，其中1例同時(shí)伴有尿蛋白陽性，推測可能存在腎臟損傷，但由于未做腎活檢，不能明確腎臟變化。有關(guān)POEMS綜合征腎臟損害，目前有研究認(rèn)為可能與免疫作用以及某些細(xì)胞因子有關(guān)［2］。（2）本組患者除1例未檢測血β2微球蛋白，其余4例均有不同程度的增高。血β2微球蛋白由體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生，其增高在多種血液系統(tǒng)疾病及實(shí)體性腫瘤中常見，可反映疾病狀態(tài)及自身免疫系統(tǒng)疾病的活動(dòng)狀態(tài)。本病中血β2微球蛋白是否能反映疾病的活動(dòng)及預(yù)后，目前還尚未清楚，需要進(jìn)一步研究。

POEMS綜合征涉及多個(gè)系統(tǒng)，有關(guān)其發(fā)病機(jī)制，多數(shù)研究者認(rèn)為是與漿細(xì)胞增生產(chǎn)生異常免疫球蛋白引起的自身免疫性多系統(tǒng)損害有關(guān)。目前有研究認(rèn)為，血清血管內(nèi)皮生長因子水平上升和促紅細(xì)胞生成素水平下降可引起嚴(yán)重神經(jīng)內(nèi)膜血管和神經(jīng)損害，從而導(dǎo)致多發(fā)周圍神經(jīng)病變［3］。此外，某些炎性因子（如IL-6、IL-1β和TNF-α）的過度表達(dá)也許對本病的發(fā)生起到重要的作用［4］。

本病尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，以綜合治療為主。目前臨床上多采用以烷化劑為基礎(chǔ)的化療、皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物等治療，通常多藥聯(lián)合，長期應(yīng)用。Dispenzieri的研究中提出，對于孤立性漿細(xì)胞瘤，可只進(jìn)行放療［1］。大劑量化療聯(lián)合造血干細(xì)胞移植目前國內(nèi)應(yīng)用較少，但有報(bào)道顯示造血干細(xì)胞移植患者研究發(fā)現(xiàn)其療效優(yōu)于放療和其他化療［1，3，4］。沙利度胺、來那度胺、貝伐單抗等藥物目前應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較少，有報(bào)道提出沙利度胺對于POEMS綜合征有效，但其應(yīng)用可致骨髓瘤患者產(chǎn)生周圍神經(jīng)病變，加重原發(fā)性全身淀粉樣變性患者的水潴留，有關(guān)此藥在POEMS綜合征中應(yīng)用需要更多的研究［5］。本組患者均采用MP方案，即馬法蘭聯(lián)合強(qiáng)的松治療，在短期內(nèi)，其癥狀得到不同程度的改善（包括水腫，多漿膜腔積液，周圍神經(jīng)病變），但出院后2例患者緩解的癥狀反復(fù)發(fā)作，遠(yuǎn)期預(yù)后欠佳。一項(xiàng)早期文獻(xiàn)報(bào)道POEMS綜合征患者生存期為12~33個(gè)月［6］，但目前觀點(diǎn)認(rèn)為此病呈慢性過程，如果能夠及時(shí)診斷治療，部分患者可長期維持緩解，延緩疾病發(fā)展。

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