王 波
(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院本鋼總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,遼寧本溪 117000)
支氣管舒張?jiān)囼?yàn)是通過(guò)吸入迅速起效的支氣管舒張劑(沙丁胺醇),測(cè)定前后肺功能FEV1等指標(biāo)的變化,評(píng)價(jià)氣道阻塞的可逆程度的主要手段。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)對(duì)支氣管哮喘的診斷具有重要意義,由于其安全有效、方便經(jīng)濟(jì),目前在臨床中廣泛應(yīng)用。但影響其陽(yáng)性率有諸多因素,如陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)、支氣管舒張劑本身、受試者的個(gè)體差異、系統(tǒng)誤差及其他指標(biāo)。本研究旨在觀察吸入不同劑量的沙丁胺醇測(cè)定FEV1及不同的判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果的影響。
哮喘患者(哮喘組)50例,其中,男24例,女26例;年齡18~65歲,平均40歲;為2006年6月~2008年6月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院本鋼總醫(yī)院呼吸科就診的急性發(fā)作期哮喘患者,診斷符合2006年版全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]即符合下列1~4條:①反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等相關(guān);②發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌慢性以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長(zhǎng);③上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解;④除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。
COPD患者50例,其中,男25例,女25例;年齡55~84歲,平均64歲;為2006年6月~2008年6月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院本鋼總醫(yī)院呼吸科就診的急性發(fā)作期COPD患者,診斷符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD學(xué)組修訂的慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。
健康對(duì)照組50名,其中,男25例,女25例;年齡18~78歲,平均50歲;為2006年6月~2008年6月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院本鋼總醫(yī)院健康體檢者。
肺通功能儀為SpirolabⅡ型。支氣管舒張劑為沙丁胺醇?xì)忪F劑(重慶葛蘭素威康公司)。
受試者于測(cè)定前24h停用所有支氣管舒張劑,靜息20min后連續(xù)測(cè)定肺功能指標(biāo)3次,取其最佳值作為基礎(chǔ)值。按隨機(jī)數(shù)字表法決定受試者首次吸入沙丁胺醇劑量(200 μg或400 μg),用藥15 min后重復(fù)測(cè)定肺功能。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)前后FEV1改善率按以下公式計(jì)算:改善率=(吸藥后FEV1-吸藥前FEV1)/吸藥前FEV1×100%。隔日受試者吸入沙丁胺醇劑量與首次相反,再按上述條件和程序重復(fù)試驗(yàn)。
采用3種不同的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn):FEV1改善率≥15%且FEV1增加絕對(duì)值>200 ml;FEV1改善率≥12%且FEV1增加絕對(duì)值>200 ml;FEV1改善率>10%。通過(guò)對(duì)哮喘患者舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性的百分率(敏感度)和COPD組及健康對(duì)照組舒張?jiān)囼?yàn)陰性的百分率(特異性)進(jìn)行計(jì)算,比較三組結(jié)果,評(píng)價(jià)不同判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)診斷哮喘其敏感度及特異性的影響。
應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,不同劑量支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性率比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為有顯著性差異。
哮喘組FEV1/FVC及FEV1占預(yù)計(jì)值的比例分別為(55±11)%、(60±18)%;COPD 患者組分別為(49±8)%、(41±15)%;健康對(duì)照組分別為(87±7)%、(97±10)%。
具體結(jié)果見(jiàn)表1~3。
表1 FEV1改善率≥15%且FEV1增加絕對(duì)值>200 ml,其陽(yáng)性率結(jié)果比較[n(%)]
表1 FEV1改善率≥15%且FEV1增加絕對(duì)值>200 ml,其陽(yáng)性率結(jié)果比較[n(%)]
▲P表示同一組內(nèi)比較
哮喘組COPD組健康對(duì)照組組別 例數(shù)50 50 50沙丁胺醇(200 μg)38(76)0(0)0(0)沙丁胺醇(400 μg)47(94)0(0)0(0)▲P值>0.05
表2 FEV1改善率≥12%且FEV1增加絕對(duì)值>200 ml,其陽(yáng)性率結(jié)果比較[n(%)]
▲P表示同一組內(nèi)比較
表3 FEV1改善率≥10%,其陽(yáng)性率比較結(jié)果[n(%)]
吸入200 μg沙丁胺醇劑,重復(fù)肺功能測(cè)定,以FEV1改善率>15%且FEV1增加絕對(duì)值>200 ml為舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn),診斷哮喘的靈敏度為76%,特異性可達(dá)到100%;以FEV1改善率>12%且FEV1增加絕對(duì)值>200 ml為舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn),診斷哮喘的靈敏度為92%,特異性可達(dá)到99%;以FEV1改善率>10%為舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn),診斷哮喘的靈敏度為100%,特異性可達(dá)到80%。以FEV1改善率>12%且FEV1增加絕對(duì)值>200 ml為舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn),診斷哮喘的靈敏度及特異性比較理想。
2006年版全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)仍然強(qiáng)調(diào)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)是證實(shí)可逆性氣流阻塞的主要手段,在我國(guó)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性早已被列為哮喘的診斷依據(jù)。但目前應(yīng)用過(guò)程中還存在一些問(wèn)題,尤其是診斷的陽(yáng)性率不高,有文獻(xiàn)報(bào)道,陽(yáng)性率僅為50%~70%[3-5],也存在一定比例的假陽(yáng)性,這給臨床工作帶來(lái)了困惑。
本試驗(yàn)應(yīng)用沙丁胺醇作為支氣管舒張劑,為短效β2受體激動(dòng)劑,能夠迅速舒張支氣管,其效果顯著優(yōu)于異丙腎上腺素[6]。觀察哮喘及COPD患者、健康對(duì)照者分別吸入200 μg和400 μg后舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性率,結(jié)果顯示,吸入不同劑量的沙丁胺醇對(duì)舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果無(wú)影響,也就是提示提高沙丁胺醇的劑量不會(huì)增加試驗(yàn)的陽(yáng)性率。本試驗(yàn)中未觀察到其副作用,可能與樣本量有關(guān)。短效β2受體激動(dòng)劑具有致心律失常、肌肉顫動(dòng)、代謝紊亂等副作用,且與劑量成正相關(guān),故低劑量的沙丁胺醇既能保證試驗(yàn)的結(jié)果,又能減少其副作用發(fā)生的幾率。
哮喘遺傳學(xué)研究提示哮喘患者β2受體的遺傳多態(tài)性存在種族差異[7]。因此,關(guān)于支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)各國(guó)家也不盡相同[8]。本實(shí)驗(yàn)研究了國(guó)人在不同支氣管舒張?jiān)囼?yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其診斷哮喘靈敏度及特異性的差異,結(jié)果顯示FEV1改善率≥15%且FEV1增加絕對(duì)值>200 ml為標(biāo)準(zhǔn),其靈敏度為76%,存在較高的漏診率,導(dǎo)致很多輕、中度哮喘患者在疾病早期沒(méi)有得到正確診斷;以FEV1改善率≥10%為標(biāo)準(zhǔn),特異性為80%,又帶來(lái)較高的誤診率,導(dǎo)致很多COPD患者被誤診,得不到正確的治療;而以FEV1改善率≥12%且FEV1增加絕對(duì)值>200 ml為標(biāo)準(zhǔn),診斷哮喘靈敏度(92%)及特異性(99%)均較高,與前兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)比較,誤診率及漏診率均較低。因此,本研究表明選擇適當(dāng)?shù)闹夤苁鎻堅(jiān)囼?yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn),支氣管舒張?jiān)囼?yàn)仍是診斷支氣管哮喘的重要手段,對(duì)指導(dǎo)臨床工作有重要意義。
[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,26(3):132-138.
[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(8):453-460.
[3]殷凱生,孫培莉,姚欣,等.回復(fù)《如何判斷支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性時(shí)對(duì)診斷支氣管哮喘的意義》[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(12):852.
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[5]Chhbra SK.Acute bronchodilator response has limited value in differentiating bronchial asthma from COPD[J].J Asthma,2005,42(5):367-372.
[6]袁玉如,何太靈,王琳,等.沙丁胺醇、異丙腎上腺素在支氣管舒張?jiān)囼?yàn)中的作用比較[J].華西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2001,32(4):551-554.
[7]廖偉.β2腎上腺受體素遺傳多態(tài)性與哮喘[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):遺傳學(xué)分冊(cè),2000,23(1):8-11.
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