洪 艷，唐 焱

（湖南省永州市人民醫(yī)院，湖南永州 425100）

Graves?。℅D）甲亢患者體內(nèi)存在一定濃度的抗體，其中以促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）占優(yōu)勢，有學(xué)者提出，TRAb的檢測可作為GD甲亢治療效果及預(yù)后評估的重要依據(jù)[1]，另外患者體內(nèi)也發(fā)生一系列生化指標(biāo)的改變。本研究2005年2月～2006年12月隨訪觀察了92例初診GD甲亢患者抗甲狀腺藥物（ATD）治療2年后的療效。測定血清甲狀腺素（thgroid hormone），甲狀腺激素釋放激素（TSH），促甲狀腺素受體抗體及膽固醇、總蛋白的含量。試圖找出評價(jià)ATD治療預(yù)后的新方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

臨床初診GD甲亢患者92例均為我院門診和住院患者，其中，男 36例，女56例；大多數(shù)年齡在 45～50歲，＜20歲的1例，＞50歲的2例，對其分組分別接受ATD正規(guī)治療，隨訪2年后復(fù)診抽血檢測各項(xiàng)指標(biāo)。復(fù)診時(shí)明確ATD療效（緩解或復(fù)發(fā)）。GD診斷、緩解和復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻(xiàn)[2]。將ATD治療緩解患者納入對照組，復(fù)發(fā)患者納入復(fù)發(fā)組。

1.2 方法

血清樣本的FT3、FT4和敏感促甲狀腺素（sTSH）的檢測采用化學(xué)發(fā)光法（均為德國拜耳公司試劑）。TRAb測定采用放射免疫分析法（北京生物技術(shù)研究所試劑）。血清總膽固醇（TCH）和總蛋白采用BeckmanCX生化分析測定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料采用方差分析檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)比較人群性別比例差異，自變量進(jìn)行主效應(yīng)模型多因素logistic回歸分析，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)用SAS 8.0軟件分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺功能水平

隨訪的92例患者中，58例緩解，34例復(fù)發(fā)。治療前臨床資料分析顯示：復(fù)發(fā)組和緩解組人群發(fā)病年齡、性別、FT3、FT4、TSH差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 血清TRAB濃度測定結(jié)果

兩組均在質(zhì)控范圍內(nèi)，結(jié)果顯示復(fù)發(fā)組患者血清TRAb水平明顯高于緩解組（P＜0.05）。見表1。

2.3 影響GD預(yù)后的因素

將各種可能影響GD預(yù)后的因素進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析，回歸模型確定系數(shù)R=0.783、P=0.007，進(jìn)入模型影響GD復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 GD復(fù)發(fā)患者多因素非條件logistic回歸分析

2.4 總膽醇

由表1可見，復(fù)發(fā)組血清TCH明顯低于緩解組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且TCH與甲狀腺激素的含量成反比關(guān)系。

2.5 總蛋白

由表1可見，復(fù)發(fā)組血清總蛋白含量低于緩解組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

GD是一種器官特異性自身免疫性病。TRAb作為診斷本病的輔助實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對其療效及預(yù)后的估計(jì)也是不可少的重要指標(biāo)。本研究顯示，甲亢復(fù)發(fā)組TRAb陽性率持續(xù)升高，根據(jù)體內(nèi)出現(xiàn)針對自身抗原的高水平自身抗體或自身反應(yīng)性T細(xì)胞，引起功能障礙或組織損傷即自身免疫性病的定義[3]分析，GD甲亢的常規(guī)治療不僅包括使用藥物控制甲狀腺功能恢復(fù)正常，尚需從自身免疫性疾病發(fā)生的角度考慮給予適當(dāng)?shù)乃幬镞M(jìn)行自身免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)，使臨床治療更趨合理。

表1 甲亢復(fù)發(fā)組和緩解組的基本臨床資料（x±s）

本研究同時(shí)測定血清總膽固醇含量，在甲狀腺功能異常時(shí)，血脂有顯著變化[4]，甲亢時(shí)由于甲狀腺激素既可刺激膽固醇的合成，又可促進(jìn)外圍組織利用或肝臟自血中移去膽固醇，但后一過程比前一過程快，因此總的結(jié)果是血清中膽固醇減少，且隨著TH水平增加，TCH水平逐漸下降。隨著甲狀腺功能恢復(fù)，TCH水平逐漸上升，兩者呈負(fù)相關(guān)。因此，動態(tài)觀察血脂變化可作為判斷病情和觀察治療效果的指標(biāo)之一。

FT3、FT4和TSH是目前認(rèn)為觀察甲狀腺功能較為敏感的指標(biāo)。在高甲狀腺素的情況下，由于體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解代謝引起負(fù)氮平衡，導(dǎo)致肌肉等軟組織消耗過多而消瘦、乏力，體內(nèi)儲存的蛋白質(zhì)一樣因分解亢盛而減少，本文結(jié)果顯示，甲亢復(fù)發(fā)組患者血清總蛋白含量明顯下降，而緩解組其含量基本恢復(fù)正常。病程長，治療效果不佳的患者血清總蛋白含量較低。

本實(shí)驗(yàn)對于logistic回歸分析GD預(yù)后多因素時(shí)發(fā)現(xiàn)：TRAb仍然是影響預(yù)后最強(qiáng)的危險(xiǎn)因子。此外發(fā)病年齡較早，具有陽性家族史，患者營養(yǎng)狀況的恢復(fù)，包括總蛋白及血脂的恢復(fù)以及體重的恢復(fù)情況是影響GD治療效果及預(yù)后的危險(xiǎn)因素，但服藥類型及性別對GD治療及預(yù)后無影響。

國外一項(xiàng)臨床研究觀察366例未治療的GD患者，發(fā)現(xiàn)TRAb的不同表位決定了ATD的療效和預(yù)后[5]，本實(shí)驗(yàn)隨訪觀察也發(fā)現(xiàn)，少部分GD緩解患者TRAb持續(xù)增高，提示不僅僅是TRAb刺激性抗體的數(shù)量，更有可能是抗體的質(zhì)量決定了GD的遠(yuǎn)期預(yù)后。

總之，GD患者經(jīng)ATD治療后病情穩(wěn)定，血清相關(guān)抗體水平下降，血脂及總蛋白隨全身營養(yǎng)狀態(tài)的改善亦逐漸恢復(fù)正常。以上指標(biāo)可作為甲亢患者常規(guī)輔助檢查，用于估計(jì)病情、觀察療效、判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療。

[1]BilimoriKY.PescovitzOH,DiMeglio LA.Autoimmunethyroid dysfunction in children with type I diabetes meuitus:screening guideliness based on a retrospective analysis[J].J Pedidtr Endocrinol Metab,2003,16(3):1111-1117.

[2]白耀.甲狀腺病學(xué)——基礎(chǔ)與臨床[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2002:263.

[3]龔非力.醫(yī)學(xué)免疫學(xué)[M].2版.北京:科學(xué)出版社,2004:316-336.

[4]楊鋼.內(nèi)分泌生理與病理生理學(xué)[M].天津:天津科技出版社,1996:191.

[5]Kim TY,Park YJ,Park doJ,etal.Epitopeheterogeneitg of thyroidstinulsting antibodies predicts long-treated with antithyrodi drugs[J].J Clin Endocrinol Metab,2003,88(1):117-124.

[6]李桂鳳,韓瑩.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)患者血清總蛋白測定及臨床意義[J].河北醫(yī)藥,1998,20(6):368.