李 姝，孔紅濤，何 蘊(yùn)

（開(kāi)封市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，河南開(kāi)封 475000）

國(guó)內(nèi)腦血管病急性期實(shí)施流程化康復(fù)治療的報(bào)道不多，其安全性尚缺乏研究，影響了腦血管病急性期流程化康復(fù)治療的推廣應(yīng)用。本研究的目的是探討腦血管病急性期實(shí)施流程化康復(fù)治療的安全性。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者均符合全國(guó)第四次腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診的腦梗死、腦出血（包括微創(chuàng)錐顱術(shù)后）、腔隙性腦梗死、腦栓塞患者；②年齡18～85歲；③生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)體征不再進(jìn)展；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）12分以上；④接受臨床常規(guī)治療；⑤志愿參加本研究項(xiàng)目者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①蛛網(wǎng)膜下腔出血；②有嚴(yán)重心肺疾?。虎蹏?yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。

1.3 一般資料

將2008年6月～2009年5月我院神經(jīng)內(nèi)科住院且符合上述入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為A、B兩組。A組為觀察組（發(fā)病1～10 d開(kāi)始康復(fù)治療），共112例，其中，男68例，女44例；平均年齡61.01歲。B組為對(duì)照組（發(fā)病16～25 d開(kāi)始康復(fù)治療），共102例，其中，男66例，女36例；平均年齡60.62歲。兩組一般資料無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表 1。

表1 A、B兩組康復(fù)前情況比較（x±s）

1.4 流程化康復(fù)方法

康復(fù)流程及治療開(kāi)始、終止指標(biāo)采用日本醫(yī)院2006年臨床應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)[2]。首先對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，其血壓、心率、呼吸、體溫、皮下SpO2應(yīng)符合康復(fù)開(kāi)始指標(biāo)。A、B組依據(jù)康復(fù)流程表中診斷與病情，按照相應(yīng)流程進(jìn)行訓(xùn)練。對(duì)訓(xùn)練前已自行坐起的患者，對(duì)其體位評(píng)定后套入相應(yīng)流程日期進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容包括：床上兩肢位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、促通技術(shù)應(yīng)用、呼吸訓(xùn)練（肺部感染者），坐起、坐位、站位、行走訓(xùn)練，需要時(shí)配合電療、電針、濕熱治療等。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 觀察時(shí)間 兩組患者均從康復(fù)治療開(kāi)始觀察30 d。

1.5.2 不良事件發(fā)生率 觀察每次訓(xùn)練前、訓(xùn)練中及訓(xùn)練后的意識(shí)、血壓及脈搏變化情況，需要時(shí)觀察ECG和SpO2變化情況。如出現(xiàn)以下情況則定為不良事件，①意識(shí)：GCS評(píng)分惡化1分以上；②ECG：脈搏增快或減慢30%以上，或出現(xiàn)有意義的ST-T改變；③SpO2降至90%以下；④Br-stage：1個(gè)階段以上下降；⑤血壓：血壓波動(dòng)超出表2所規(guī)定的范圍。

1.5.3 日常生活活動(dòng)能力情況 在康復(fù)前，康復(fù)第7、15、30天分別評(píng)定患者的ADL。

表2 終止康復(fù)活動(dòng)時(shí)血壓波動(dòng)范圍（mm Hg）

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 10.0軟件，同時(shí)期兩組間ADL比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)期比較用單因素方差分析，不良反應(yīng)發(fā)生率比較用χ2檢驗(yàn)。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良事件的發(fā)生率比較

觀察組有10例出現(xiàn)血壓增高、2例出現(xiàn)SpO2降至90%以下、心率變化8例，共20例（17.86%）發(fā)生不良事件，對(duì)照組有8例出現(xiàn)血壓降低、1例出現(xiàn)SpO2降至90%以下、2例出現(xiàn)心率變化，共11例（10.78%）發(fā)生不良事件，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 A、B兩組不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分比較

兩組治療前Barthel指數(shù)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療15 d、30 d時(shí)，觀察組Barthel指數(shù)評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

目前國(guó)內(nèi)對(duì)腦卒中患者應(yīng)盡早實(shí)施康復(fù)治療以促進(jìn)功能恢復(fù)都已普遍認(rèn)可和接受。卒中后康復(fù)醫(yī)療應(yīng)從急性期開(kāi)始，只要急性期腦血管患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展，48 h后即可開(kāi)始康復(fù)治療，也有學(xué)者認(rèn)為，早期康復(fù)在生命體征穩(wěn)定后12 h開(kāi)始[3-4]。對(duì)于中樞神經(jīng)損傷的再生與修復(fù)過(guò)程而言，有研究認(rèn)為偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)可在發(fā)病數(shù)日開(kāi)始，1～3個(gè)月可達(dá)到最大程度的恢復(fù)，3個(gè)月后恢復(fù)減慢，6個(gè)月后有90%的患者恢復(fù)達(dá)到頂點(diǎn)[5]。由此可見(jiàn)，腦卒中后開(kāi)始康復(fù)治療的時(shí)間越早越好。

表4 兩組Barthel指數(shù)評(píng)分比較（x±s）

盡管我國(guó)專家也提出應(yīng)盡早開(kāi)始主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練，以便盡可能預(yù)防廢用（包括健側(cè)），盡早促進(jìn)功能恢復(fù)。目前國(guó)內(nèi)急性期康復(fù)介入，根據(jù)病情和發(fā)病天數(shù)實(shí)施坐起訓(xùn)練等流程化治療，盡早離床者不多，開(kāi)始離床的時(shí)間也不同，尚缺乏急性期腦血管病患者實(shí)施流程治療的安全性研究。在發(fā)達(dá)國(guó)家雖有早期、超早期（<24 h）康復(fù)治療和有關(guān)安全性、可行性的研究，但為數(shù)甚少[6]。

本研究中，兩組均未出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)惡化、有意義的ST-T改變及復(fù)雜性室性期前收縮者；血壓波動(dòng)是急性腦血管病康復(fù)治療過(guò)程中最常出現(xiàn)的情況，觀察組患者中，有10例出現(xiàn)血壓增高，均出現(xiàn)在練習(xí)坐或站的過(guò)程中，考慮與早期患者訓(xùn)練過(guò)程中肌肉明顯收縮、全身肌張力增高有關(guān)。對(duì)照組患者有8例出現(xiàn)血壓降低，考慮與B組患者康復(fù)介入時(shí)間晚、臥床時(shí)間久、血壓調(diào)節(jié)功能下降、導(dǎo)致體位性低血壓有關(guān)。觀察組有2例、對(duì)照組有1例患者在康復(fù)治療過(guò)程中出現(xiàn)SpO2降至90%以下，考慮與患者年齡大、肺功能差且伴有輕度肺感染有關(guān)。觀察組有8例、對(duì)照組有2例心率變化，分析與患者情緒緊張或臥床后體質(zhì)下降有關(guān)。兩組均未出現(xiàn)因不良事件引起病情惡化或死亡者，且兩組不良事件發(fā)生率無(wú)明顯差異，說(shuō)明腦血管病急性期實(shí)施流程化康復(fù)治療是安全的?？祻?fù)治療前兩組ADL能力無(wú)明顯差別，在康復(fù)第15天和第30天，觀察組ADL明顯高于對(duì)照組，提示腦血管病急性期實(shí)施流程化康復(fù)治療可明顯改善患者的日常生活活動(dòng)能力。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,12(6):379-380.

[2]橋本洋一郎,米原敏郎.腦神經(jīng)疾患醫(yī)療計(jì)劃[J].Brain Norsing,2003,2:15.

[3]宋成忠,崔愛(ài)慶,李義召,等.超早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)急性腦梗死患者心身功能恢復(fù)的作用[J].中國(guó)臨床康復(fù),2003,7(7):109.

[4]王利花.腦梗死患者的心理護(hù)理干預(yù)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(32):89,93.

[5]張昕紅.腦卒中的康復(fù)治療[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2004,25(7):29.

[6]賈子善.腦卒中康復(fù)[M].石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社,2006:105.