鄭秀鳳，胡志海，賀文

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 放射科，北京 100050)

隨著我國(guó)老齡人口逐漸增多，動(dòng)脈硬化閉塞癥患者有增加的趨勢(shì)。動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種全身性疾病，發(fā)生在全身大、中動(dòng)脈，以腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)及髂、股、腘動(dòng)脈多見(jiàn)，病變后期累及腘動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)主干動(dòng)脈，由于動(dòng)脈管腔的狹窄和閉塞，引起下肢動(dòng)脈慢性缺血的臨床表現(xiàn)[1]。

下肢動(dòng)脈CTA檢查術(shù)，通過(guò)三維重建能準(zhǔn)確顯示病變的部位、范圍、程度、側(cè)支和閉塞遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈主干的情況，對(duì)選擇手術(shù)方法有重要意義。影響下肢動(dòng)脈CTA影像的因素有靜脈的注入部位、對(duì)比劑的注射參數(shù)和掃描參數(shù)的選擇。

1 資料和方法

1.1 資料

搜集2008年1月~2008年10月本院行64排螺旋CT下肢動(dòng)脈CTA檢查的患者60例，腕部和肘正中靜脈各30例。

1.2 設(shè)備

采用GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT，MEDRAD雙筒高壓注射器。參數(shù)：機(jī)架旋轉(zhuǎn)速0.6s/周，覆蓋寬度20mm，螺距0.962:1，掃描野（FOV）500mm，矩陣512×512，掃描層厚0.625mm，管電壓120kV，電流400~100mA，掃描范圍從腎上極到足尖，掃描時(shí)間29s。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)比劑注射方法。采用18G靜脈留置針，選擇手背和肘正中靜脈穿刺各30例。選用優(yōu)維顯370mg/mL濃度的對(duì)比劑，掃描延時(shí)選擇智能追蹤技術(shù)，延時(shí)10s，監(jiān)測(cè)掃描每隔2s掃描一次。使用雙筒高壓注射器以4mL/s速度注射100mL對(duì)比劑，立刻以相同速度注射生理鹽水40mL進(jìn)行沖刷。獲得腎門(mén)處腹主動(dòng)脈的影像，當(dāng)腹主動(dòng)脈內(nèi)CT值達(dá)到250后，啟動(dòng)掃描。1.3.2 監(jiān)測(cè)圖像。選擇智能追蹤監(jiān)測(cè)掃描的圖像，測(cè)量腎門(mén)處腹主動(dòng)脈的顯示對(duì)比劑的時(shí)間，和達(dá)到掃描啟動(dòng)的時(shí)間，計(jì)算對(duì)比劑從顯示到啟動(dòng)掃描的時(shí)間。

1.3.3 評(píng)估效果。評(píng)價(jià)下肢動(dòng)脈的團(tuán)注效果，通過(guò)增強(qiáng)掃描血管圖像的CT值大小，測(cè)量腎門(mén)處腹主動(dòng)脈和踝部脛后動(dòng)脈的CT值，觀察下肢動(dòng)脈的團(tuán)注效果。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。首先對(duì)兩組數(shù)據(jù)的正態(tài)分布和方差齊性進(jìn)行檢驗(yàn)，然后進(jìn)行兩組數(shù)據(jù)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、x2檢驗(yàn)。P<0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 對(duì)比劑注射部位與時(shí)間關(guān)系表

2 結(jié)果（見(jiàn)表1）

(1)初顯時(shí)間是指智能追蹤掃描時(shí),腎門(mén)處的腹主動(dòng)脈的對(duì)比劑顯影時(shí)間。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，腕部注射和肘部注射時(shí)，對(duì)比劑的顯影時(shí)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

(2)啟動(dòng)時(shí)間是指智能追蹤掃描時(shí)，腎門(mén)處的腹主動(dòng)脈的CT值達(dá)到預(yù)定域值啟動(dòng)增強(qiáng)掃描的時(shí)間。兩組數(shù)據(jù)對(duì)比，增強(qiáng)掃描的啟動(dòng)時(shí)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

(3)上升時(shí)間是指腹主動(dòng)脈的對(duì)比劑的顯影時(shí)間到增強(qiáng)掃描啟動(dòng)時(shí)間的差別。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，兩組無(wú)顯著差異（P>0.05）,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 下肢動(dòng)脈CTA檢查的關(guān)鍵技術(shù)

掃描參數(shù)的設(shè)定、對(duì)比劑的注射參數(shù)、靜脈注入的部位及增強(qiáng)掃描啟動(dòng)的時(shí)機(jī)等均影響圖像的質(zhì)量。

3.2 掃描參數(shù)的設(shè)定

64排螺旋CT達(dá)到了各向同性掃描，掃描時(shí)間大幅縮短，掃描范圍從腎上極到足尖的掃描時(shí)間可以達(dá)到19s，患有動(dòng)脈閉塞癥的，因循環(huán)慢，導(dǎo)致足部血管對(duì)比劑顯影不清晰，改采用掃描準(zhǔn)直器寬度20mm,掃描時(shí)間29s，避免了因掃描速度超過(guò)對(duì)比劑充盈速度，導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管顯影不良的現(xiàn)象。由于采用最薄0.625mm層厚，使Z軸方向空間分辨率的提高，細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示清晰，故能清晰觀察下肢動(dòng)脈血管病變。多層螺旋CT在下肢動(dòng)脈成像中的敏感性、特異度和準(zhǔn)確率均在99%以上[2]，同時(shí)可行雙側(cè)下肢動(dòng)脈成像，可通過(guò)側(cè)枝循環(huán)顯示閉塞、斷裂的遠(yuǎn)端動(dòng)脈也是MSCTA的優(yōu)勢(shì)[3]。

3.3 對(duì)比劑的注射參數(shù)

對(duì)比劑的注射參數(shù)也是重要的影響因素,包括對(duì)比劑的總量、流率、碘濃度和對(duì)比劑的類(lèi)型，下肢動(dòng)脈的血管行程較長(zhǎng)，多有血管壁的硬化、走行迂曲、血流阻力較大。為了得到下肢動(dòng)脈內(nèi)更高的CT增強(qiáng)值，可通過(guò)提高對(duì)比劑注射速率或增加對(duì)比劑碘濃度兩個(gè)方法來(lái)實(shí)現(xiàn)[4]。目前，對(duì)比劑的流率可達(dá)4~5mL/s，對(duì)血管條件較差的患者，壓力過(guò)高有一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此使用高濃度的對(duì)比劑，可獲得滿意效果。

3.4 靜脈注入的部位

靜脈注入的部位主要影響增強(qiáng)掃描的啟動(dòng)時(shí)間，這是獲得高質(zhì)量下肢動(dòng)脈圖像的重要因素。由于下肢動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)，為獲得下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈血管的清晰影像，在增強(qiáng)掃描中，保持一定壓力的對(duì)比劑要一直注射到掃描完畢，才能保證增強(qiáng)的效果[5]，對(duì)比劑的團(tuán)注時(shí)間應(yīng)該長(zhǎng)于掃描時(shí)間，在較短的時(shí)間內(nèi)完成掃描計(jì)劃。腕部注入時(shí)，增強(qiáng)掃描啟動(dòng)大約25s(如圖1所示)；肘正中靜脈注入大約22s（如圖2所示）。因此肘部注入可以最快的速度完成掃描計(jì)劃。

圖1 腕部注入

圖2 肘正中靜脈注入

3.5 下肢動(dòng)脈CTA檢查的不足

下肢動(dòng)脈CTA檢查，由于PAD（Peripheral Arterial Disease,外周動(dòng)脈疾病）是全身血管性病變，常常累及心血管，引起心功能的改變，如心率減慢、心排血量降低，導(dǎo)致血管顯影延遲。雖然使用了追蹤技術(shù)測(cè)定近段血管進(jìn)行預(yù)測(cè)延時(shí)，但遠(yuǎn)端脛前、后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈由于近段狹窄、閉塞，只能靠細(xì)的血管再通，血流慢，血供減少，遠(yuǎn)端顯影不良[6]。

64排螺旋CT掃描速度快，掃描速度需和循環(huán)速度相匹配；提高小腿和踝部血管對(duì)比劑的濃度，應(yīng)提高對(duì)比劑的總量和碘濃度及適當(dāng)延長(zhǎng)掃描時(shí)間；盡量采用肘正中靜脈注入，可以保證團(tuán)注效果，獲得高質(zhì)量的動(dòng)脈增強(qiáng)圖像，在最短的時(shí)間完成掃描計(jì)劃。

[1]吳在德.外科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:675.

[2]安妮G·奧斯本.腦血管造影診斷學(xué)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2000:203.

[3]何杰,李石玲,彭志剛,等.64層螺旋CT動(dòng)脈成像的臨床應(yīng)用[J].2008,24(1):101-106.

[4]Fleischmann D.Use of high concentration contrastmedia: p rincip lesand rationale2vascular district[J].Eur J Radiol,2003,45(Supp l1):S88-S93.

[5]柳澄.充分發(fā)揮64層螺旋CT的優(yōu)勢(shì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)雜志,2005,21(8):7-9.

[6]梁長(zhǎng)虹,趙建軍.多層螺旋CT血管成像[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:342.