葉國(guó)英
(浙江省余姚市第二人民醫(yī)院小兒科,浙江 寧波 315400)
近年來(lái),抗生素的不合理使用甚至濫用,不僅造成了藥品和金錢(qián)的浪費(fèi),還產(chǎn)生了越來(lái)越多的耐藥菌和腸道菌群失調(diào),并導(dǎo)致抗生素相關(guān)性腸炎(antibioticassociated colitis,AAC)的發(fā)生[1]。筆者回顧性分析了本院住院患兒發(fā)生AAC的臨床資料,探討其臨床特征及預(yù)防對(duì)策?,F(xiàn)報(bào)道如下。
選取2004年1月至2008年12月我院應(yīng)用抗生素的住院患兒(包括預(yù)防性應(yīng)用抗生素患兒)920例,其中男480例,女440例;年齡1月至13歲,平均(6.8±0.5)歲。參考2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,排除原發(fā)病為腹瀉病或合并腹瀉患兒,以及食物中毒、脂肪瀉、腸易激綜合征、病毒性腸炎、細(xì)菌性痢疾、沙門(mén)腸炎、缺血性腸炎及慢性腸炎患兒[2]。
將AAC患兒作為觀(guān)察組,同期住院應(yīng)用抗生素但無(wú)AAC患兒作為對(duì)照組,統(tǒng)計(jì)分析臨床表現(xiàn)、大便常規(guī)、應(yīng)用情況、治療及結(jié)果,比較兩組在可能影響AAC因素上的差異。
以SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理,計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,應(yīng)用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料應(yīng)用 χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
920例應(yīng)用抗生素的患兒中有55例發(fā)生AAC,發(fā)生率為5.98%。每日大便次數(shù)4~10次不等;38例為黃色稀水樣便或蛋花湯樣便,9例為黏液稀便,8例為膿血便。大便普通培養(yǎng)均未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng);大便常規(guī)鏡檢陰性或見(jiàn)少許脂肪球,偶見(jiàn)白細(xì)胞,桿/球菌比例失調(diào)47例,其中16例鏡檢見(jiàn)霉菌。抗生素劑量為常規(guī)劑量,引起AAC的抗生素依次為第3代頭孢菌素類(lèi)、廣譜青霉素類(lèi)、第2代頭孢菌素類(lèi)、克林霉素類(lèi)。AAC出現(xiàn)于抗生素應(yīng)用第3~18天,平均(12.2±3.4)d。影響AAC發(fā)生的因素有患兒年齡小、病情危重、禁食、抗生素應(yīng)用種類(lèi)多、抗生素應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)、采用干預(yù)措施、住院時(shí)間長(zhǎng),兩組僅“預(yù)防性應(yīng)用抗生素”項(xiàng)無(wú)差異(見(jiàn)表1)。發(fā)生AAC經(jīng)停用或更換抗生素后,并加用微生態(tài)制劑等綜合治療后45例腹瀉于3~18 d痊愈,10例好轉(zhuǎn)。無(wú)因AAC死亡病例。
表1 兩組患者AAC影響因素比較
我國(guó)住院患兒抗生素使用率高達(dá)90%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)外水平[3]。生長(zhǎng)發(fā)育中的兒童由于生理器官尚未發(fā)育成熟與健全,抗生素的不合理應(yīng)用較易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。AAC是較突出的并發(fā)癥之一,發(fā)生率5% ~30%[4]。發(fā)病機(jī)理是由于抗生素破壞結(jié)腸內(nèi)正常菌群平衡使菌群失調(diào)而致,病理變化主要在腸黏膜及黏膜下層,輕者黏膜充血、水腫,表面有點(diǎn)狀或斑塊狀黃色或灰色突起;嚴(yán)重者黏膜有廣泛的糜爛和灶性壞死[5]。兒童胃酸度低,免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善,血清免疫球蛋白和胃腸分泌型IgA較低,補(bǔ)體水平低,對(duì)外界環(huán)境變化耐受力差,故使用抗生素后容易發(fā)生AAC。
通過(guò)觀(guān)察發(fā)現(xiàn),住院患兒AAC具有下列臨床特點(diǎn):1)AAC的臨床表現(xiàn)、糞常規(guī)無(wú)特異性,多為單純性腹瀉,大便普通培養(yǎng)均未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng),連續(xù)直接涂片查大便桿/球菌比例是一種最簡(jiǎn)單而方便的診斷方法[6]。2)引起AAC的抗生素種類(lèi)繁多,與臨床使用第3代頭孢菌素的頻率過(guò)高有關(guān),但與使用劑量無(wú)關(guān)。3)發(fā)病影響因素較多,如年齡越小,使用抗生素時(shí)越易導(dǎo)致AAC發(fā)生;抗生素應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng),聯(lián)合使用種類(lèi)多,條件致病菌就容易表現(xiàn)為優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)而引起AAC[7];住院期間常進(jìn)行各種侵入性操作、機(jī)會(huì)性及醫(yī)源性感染均會(huì)增加AAC發(fā)生率;禁食腸道蠕動(dòng)減慢、消化液分泌少、腸黏膜營(yíng)養(yǎng)攝取障礙而萎縮、黏膜屏障受損,增加了應(yīng)用抗生素后腸道菌群失調(diào)的發(fā)生率;侵襲性操作易損傷患兒呼吸道、消化道黏膜,導(dǎo)致局部環(huán)境改變,增加患兒免疫負(fù)擔(dān)[8]。
綜上所述,合理使用抗生素、嚴(yán)格掌握抗生素的使用原則和聯(lián)合用藥指征,避免濫用抗生素是防治AAC的關(guān)鍵。對(duì)于AAC高?;純罕M量選擇誘發(fā)AAC概率低的抗生素如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素,同時(shí)減少侵襲性操作、縮短住院時(shí)間、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口進(jìn)食。同時(shí)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到住院患兒AAC的高危因素及特殊性、危險(xiǎn)性,應(yīng)用抗生素的患兒同時(shí)補(bǔ)充益生菌進(jìn)行預(yù)防。微生態(tài)制劑與抗生素同用臨床雖有爭(zhēng)議,但抗生素不可能滅活所有的腸道正常菌群,對(duì)服用的微生態(tài)類(lèi)藥物也不能完全殺滅,微生態(tài)類(lèi)藥物還是可能部分到達(dá)作用部位而發(fā)揮其生物效能。
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