盛浩萍

（浙江省諸暨市紅十字醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 紹興 311800）

稽留流產(chǎn)是指胚胎或胎兒已死亡但仍滯留宮腔內(nèi)，尚未自然排出的一種特殊流產(chǎn)，臨床處理比較復(fù)雜[1]。筆者將米非司酮配伍米索前列醇用于稽留流產(chǎn)，并與應(yīng)用己烯雌酚的傳統(tǒng)方法進(jìn)行療效對(duì)比?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2005年1月至2009年4月收治的診斷明確的稽留流產(chǎn)[2]患者220例，年齡18～41歲，停經(jīng)10周至5月，初產(chǎn)婦180例，經(jīng)產(chǎn)婦40例。所有患者均B超證實(shí)為胚胎停止發(fā)育，伴或不伴腹痛及少許陰道流血等流產(chǎn)癥狀。婦科檢查示子宮小于或相符于停經(jīng)月份。入院均予查血尿常規(guī)、肝腎功能及胸透、心電圖等，未見米非司酮配伍米索前列醇禁忌證者。將220例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組110例。兩組患者年齡、孕周、孕次等無顯著性差異（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 服藥方法

觀察組晨起空腹口服米非司酮150 mg（25 mg/片，6片），48 h后晨起空腹口服米索前列醇片 600 μg（200 μg/片，3 片 ），用藥后觀察腹痛、出血、組織物排出情況；若6 h后未見組織物排出，腹痛不明顯者再予陰道后穹窿置米索前列醇600 μg；繼續(xù)觀察6 h，若仍無組織物排出或出現(xiàn)陰道流血多者即予清宮術(shù)處理。對(duì)照組采用常規(guī)方法，即口服己烯雌酚5 mg，每日3次，連服5 d，第6天行清宮術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察臨床效果，即服藥后妊娠組織自然排出情況；清宮時(shí)宮口擴(kuò)張情況（顯效為8號(hào)擴(kuò)宮器無阻力通過宮頸內(nèi)口，無需擴(kuò)張宮頸；有效為6號(hào)擴(kuò)宮器無阻力通過宮頸內(nèi)口，需繼續(xù)擴(kuò)宮達(dá)8號(hào)再行清宮術(shù)；無效為宮頸軟化欠佳，需用3號(hào)擴(kuò)宮器依次擴(kuò)張至8號(hào)再行清宮術(shù)）[3]；術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、再次清宮率、清宮術(shù)中人流綜合征發(fā)生率及清宮后陰道流血時(shí)間。觀察疼痛情況，顯效為手術(shù)中孕婦基本無感覺，術(shù)中安靜；有效為術(shù)中孕婦略有不適，能忍受；無效為術(shù)中孕婦明顯痛苦，或叫喊不安。同時(shí)記錄藥物不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，方差齊者采用成組 t檢驗(yàn)，方差不齊采用校正 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為率或百分比，采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

臨床效果：與對(duì)照組比較，觀察組妊娠組織自然排出率高，清宮時(shí)宮口容易擴(kuò)張，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，人流綜合征發(fā)生率低，無再次清宮者，陰道流血時(shí)間短（P＜0.05）。詳見表1。

不良反應(yīng)：觀察組服藥后有6例患者出現(xiàn)輕微惡心、乏力、腹瀉等消化道癥狀及宮縮痛，均能耐受，未作特殊處理，流產(chǎn)后癥狀自行消失；對(duì)照組有13例出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈。兩組用藥期間均未出現(xiàn)皮疹及過敏現(xiàn)象。

表1 兩組患者臨床效果對(duì)比

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，各種污染越來越多，在胚胎發(fā)育過程中外界不良因素如放射性物質(zhì)、化學(xué)性物質(zhì)鉛、汞、甲醛，以及電腦操作周圍射線等的影響，易造成胚胎導(dǎo)致胎兒死亡、畸形，導(dǎo)致稽留流產(chǎn)發(fā)病率明顯上升[4]。其特點(diǎn)是稽留流產(chǎn)時(shí)胚胎死亡已久，胚胎組織機(jī)化且與子宮壁緊密粘連，不易分離，造成刮宮困難；雌激素不足致子宮收縮力降低，或發(fā)生自溶而導(dǎo)致凝血活酶進(jìn)入血循環(huán)，引起彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），導(dǎo)致流產(chǎn)時(shí)大出血或出血不止[5]。傳統(tǒng)的治療是己烯雌酚加催產(chǎn)素治療，但費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，須待宮頸變軟、宮頸內(nèi)口容卵圓鉗通過時(shí)方能刮宮，且刮宮時(shí)因胚胎未自行剝離須強(qiáng)行鉗刮，故術(shù)中出血較多，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且器械頻繁刺激宮頸、宮腔，易引起迷走神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致發(fā)生人工流產(chǎn)綜合征，有時(shí)還可造成子宮穿孔。少數(shù)患者因組織殘留還需要二次刮宮，更加重了宮頸、子宮內(nèi)膜的損傷，形成宮頸、宮腔粘連。

米非司酮作為一種拮抗孕激素受體的甾體類藥物，已被應(yīng)用于婦產(chǎn)科的多個(gè)領(lǐng)域，特別是被廣泛應(yīng)用于終止妊娠。其作用機(jī)制是：米非司酮與孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合其受體，使體內(nèi)孕酮水平下降，蛻膜組織變性、壞死，引起蛻膜與絨毛膜板的分離[6]；稽留流產(chǎn)時(shí)，蛻膜絨毛已變性壞死，激素水平已較低，用米非司酮后很容易干擾體內(nèi)雌激素受體與孕激素受體之間的平衡，加快了自然排空宮腔的過程，使流產(chǎn)變得容易，出血量少[7]。米索前列醇可引起子宮平滑肌收縮和宮頸軟化、膠原降解，對(duì)藥物流產(chǎn)妊娠物排出、產(chǎn)前促宮頸成熟、流產(chǎn)及產(chǎn)后加強(qiáng)宮縮、減少出血有重要的臨床價(jià)值[8]，還可抑制血小板凝集與DIC的發(fā)生，更適于凝血功能異常的稽留流產(chǎn)患者[9]。二者配伍可更好地發(fā)揮前列腺素的作用，尤其是米索前列醇陰道給藥，陰道吸收快，療效更安全、確切。因此，米非司酮配伍米索前列醇治療稽留流產(chǎn)是一種有效、安全的方法，治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)雌激素應(yīng)用后再行清宮術(shù)的方法，值得臨床推廣。

[1]吳芝芬.295例稽留流產(chǎn)調(diào)查分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2006，1O（4A）:322-323.

[2]樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：90.

[3]宋玉娥，紀(jì)向紅，孫聚萍，等.早期人工流產(chǎn)術(shù)中米非司酮配伍米索前列醇的應(yīng)用[J]. 中國婦幼保健，2004，19（12）：26-27.

[4]李 環(huán).電腦操作對(duì)稽留流產(chǎn)的影響[J].中國婦幼保健雜志，2004，19（1）：36.

[5]高 娟.過期流產(chǎn)鉗刮術(shù)前使用米非司酮與米索前列醇的療效觀察[J]. 實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，12（7）：1 816-1 817.

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[8]俞海燕，葉紀(jì)溝.米非司酮配伍伍米索前列醇終止生化妊娠的臨床分析[J]. 中國藥業(yè)，2008，l7（9）:66-67.

[9]方 穎，姚秀芝.米索前列醇治療稽留流產(chǎn)66例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2007，7（8）：1 812.