周水平 羅若蘭

襄樊市中醫(yī)醫(yī)院糖尿病科,湖北襄樊 441000

糖尿病是眾所周知的一種終身性的慢性病,特別是2型糖尿病,由于其高發(fā)病率和并發(fā)癥所帶來的高致殘率和致死率,使控制糖尿病及其慢性并發(fā)癥所需費用極為昂貴,給患者家庭和社會帶來了難以承受的負擔,因此探討如何預防2型糖尿病的發(fā)生,已成為當前糖尿病學界重點研究的課題。葡萄糖耐量減低(impaired glucose tolerance,IGT)是介于糖尿病患者和正常人之間的一個中間階段,亦可稱為糖尿病的預備役。我們以疏肝健脾法組方的消渴安膠囊對IGT進行干預治療的結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年6月—2009年6月本院糖尿病科門診及住院IGT病人167例,隨機分為兩組,對照組84例,其中男46例,女38例,年齡 31～78歲,平均(55.2±13.8)歲,體重指數(shù)(BMI)為(26.73 ±5.01)kg/m2;治療組83例,其中男50例,女33例,年齡35～70歲,平均(53.3±12.6)歲,BMI為(25.91±5.54)kg/m2;兩組患者在年齡、性別和BMI比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 入選和排除標準

所有IGT患者采用WHO(1999年)關于IGT的診斷標準[1]進行診斷:FPG＜7.0 m mol/L,口服75 g葡萄糖耐量試驗(OGT T)2 h血糖(2hPG)≥7.8 mmol/L或＜11.0 m mol/L。排除標準:有嚴重心、腦、肝、腎病變者;合并有嚴重感染、腫瘤、嚴重水電解質(zhì)紊亂、胰腺、免疫系統(tǒng)和血液系統(tǒng)疾病者;繼發(fā)于其他疾病的IGT患者,如庫欣綜合征、甲狀腺機能亢進、嗜鉻細胞瘤、肢端肥大癥等;已經(jīng)使用其他藥物干預治療的IGT患者;既往使用過減肥藥和影響血糖、血脂代謝的藥物者;近1個月內(nèi)有外傷手術史者;孕婦及哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 基本治療:飲食治療按標準體重及活動量計算每日所需總熱卡[2],其中碳水化合物占總熱量的50%～60%,蛋白質(zhì)占15%～20%(每日每公斤體重0.8～1.0 g),脂肪約占總熱量的20%～25%(每日每公斤體重 0.6～1.0 g );限制飲酒及食糖,鼓勵多吃蔬菜;對肥胖的患者則鼓勵他們減少飲食攝入,并逐漸減輕體重。運動治療為鼓勵并指導患者根據(jù)工作性質(zhì)、家庭及身體具體情況,適當參加業(yè)余體力勞動和運動[3]。

藥物治療:治療組口服消渴安膠囊(本院制劑室生產(chǎn)),其組方為柴胡、白芍、當歸、白術、黃連、干苦瓜粉、蒼術、玄參、黃芪、山藥、丹皮等,共研細末,裝膠囊,每粒0.3 g ,6粒/次,每日 3次,飯前半小時服用。對照組口服阿卡波糖片(杭州中美華東制藥有限公司生產(chǎn)),50 mg/次,每日3次,同第一口飯嚼服。兩組療程均為6個月,長期隨訪。

1.3.2 觀察指標 ①安全性指標:血、尿、糞常規(guī)、大便隱血、肝、腎功能、心電圖、胸部X線攝影以及相關不良反應的臨床表現(xiàn);②BMI:受檢者采血前脫鞋、免冠、穿內(nèi)衣褲,測量體重和身高,BMI=體重(kg)/身高(m2);③兩組病例均在治療前和治療6個月后檢查:FPG、2hPG 、FINS 、2hINS 、FC-P、2hC-P 及 TG;④用穩(wěn)態(tài)模式HOMA-IR作為胰島素抵抗指標,HOMAIR=(FPG×FINS)/22.5[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料采用 χ2檢驗,計量資料用±s表示,治療前后比較采用配對t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效評定標準

依據(jù)文獻[5]進行療效判定:有效:FPG和2hPG均恢復正常,FPG＜6.1 m mol/L,2hPG＜7.8 m mol/L;無效:FPG≥6.1 m mol/L和(或)2hPG≥7.8 mmol/L。

2.2 不良反應

試驗結束后兩組受試者的血、尿、糞常規(guī)、大便隱血、肝、腎功能、心電圖和胸部X線攝影檢查均未見明顯異常,與試驗前相比無明顯差異。對照組中腹脹者50例,腹瀉者12例,腹脹并腹瀉者5例,14 d后僅10例緩解;治療組無不適。

2.3 兩組患者療效比較

對照組有效70例,無效14例,有效率為83%;治療組有效66例,無效17例,有效率為80%;兩組臨床治療有效率差異無統(tǒng)計學意義。

2.4 兩組治療前后FPG和TG的比較

兩組在治療前FPG、2hPG、TG均無顯著性差異;治療后,治療組 FPG、2hPG、TG均明顯降低(P＜0.05,P＜0.01),對照組 FPG、2hPG、TG均明顯降低(P＜0.01);治療后兩組之間比較,FPG、2hPG、TG 差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組治療前后血糖及TG比較(±s)

表1 兩組治療前后血糖及TG比較(±s)

與治療前比較*P＜0.05,**P＜0.01

觀察指標對照組治療前 治療后治療組治療前 治療后FPG 5.93±0.39 5.31±0.22** 5.94±0.46 5.39±0.32**2hPG 8.96±0.87 6.79±0.61** 9.07±0.98 7.25±1.90**TG 1.86±0.92 1.42±0.12* 1.87±1.03 1.36±0.75*

2.5 兩組治療前后空腹及餐后2 h的胰島素、C肽含量及HOMA-IR比較

兩組在治療前 FINS、2hINS、FC-P、2hC-P、HOMA-IR均無顯著性差異;治療后,治療組和對照組上述指標均明顯降低(P＜0.05,P＜0.01),但兩組之間比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組治療前后胰島素、C肽含量和HOMA-IR比較(±s)

表2 兩組治療前后胰島素、C肽含量和HOMA-IR比較(±s)

與治療前比較*P＜0.05,**P＜0.01

觀察指標 對照組治療前 治療后治療組治療前 治療后FINS 25.03±0.91 15.17±1.60** 22.20±0.81 16.38±1.52*2hINS 113.17±15.92 90.62±14.65** 105.90±10.53 84.10±14.70**FC-P 2.47±0.14 2.05±0.14** 2.43±0.24 2.09±0.25**2hC-P 4.69±0.26 4.11±0.17** 4.70±0.34 4.13±0.30**HOMA-IR 1.85±0.27 1.71±0.30* 1.73±0.24 1.61±0.22*

3 討論

IGT一般認為是遺傳因素(導致胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷的基因)與環(huán)境因素(攝入熱量過多、體力活動減少及與之相關的超重或肥胖)長期相互作用下,引發(fā)的胰島素抵抗和β細胞分泌缺陷的結果。目前認為,只有胰島素抵抗而無胰島素分泌缺陷不會發(fā)生糖代謝異常,IGT的發(fā)生是兩者長期作用的結果[6]。在OGTT過程中碳水化合物吸收的正常反應既要抑制肝糖元輸出,又要增強肌肉和肝臟對葡萄糖的攝取,這一代謝過程需要胰島素釋放迅速增加,以及肝臟和肌肉對胰島素足夠敏感。如有異常,就會造成葡萄糖負荷后的高血糖狀態(tài),表現(xiàn)為IGT[7]。

祖國醫(yī)學認為IGT為消渴病的前驅(qū)階段。自《金匱》以來,治消渴病多論燥熱津傷,雖對中焦脾胃常有論及,但肝脾同論的思想并未得到足夠認同。我們根據(jù)多年的臨床體會,認為肝郁脾虛的辨證思維對IGT具有很獨到的防治作用。肝主疏泄,通暢氣機與調(diào)暢血脈;“肝脆則善病消瘦易傷”,“消渴者……耗亂精神,過違其度……之所成也”,長期的情志不遂,肝失調(diào)達,肝氣郁結是本病發(fā)病的重要因素之一;肝的功能失調(diào)還影響著糖尿病的轉歸預后?！渡鼾S遺書?消渴》指出:“不節(jié)喜怒,病雖逾猶可發(fā)作。”脾主運化,為后天之本,氣血生化之源?！端貑?奇病論》曰:“五味入口藏與胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所發(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢轉為消渴。”脾失健運亦是糖尿病發(fā)生發(fā)展的關鍵。情志失節(jié),久則肝氣疏泄失常,肝郁氣滯,木不疏土,土壅失運;疏泄太過則肝氣上逆,木旺乘土;均易致脾胃運化失健,久則脾胃虧虛。相反,脾胃虧虛也易為肝氣所乘。脾運失健,不能“散精”,水谷精微郁于血中,不能化生氣血發(fā)揮其營養(yǎng)全身之用,反從小便而去,故發(fā)為消渴。同樣情志不暢,氣郁化火,亦可消灼津液致口渴引飲。

現(xiàn)代人精神壓力大、飲食無節(jié)的生活,直接導致了肝郁與脾虛,二者互為因果,互相影響,成為糖尿病重要的病機變化。呂月等[8]對《本草綱目》中消渴藥的研究顯示,歸肝、脾、胃三經(jīng)的藥所占比例也最大?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證實,在焦慮狀態(tài)下,血中胰島素含量明顯減少,主要由于精神緊張、情緒激動及心理壓力等有促抗胰島素激素和升血糖激素增加的作用,加重了胰島β細胞的負荷,發(fā)生胰島素抵抗,引起代謝異常;如精神情緒異常持續(xù)存在,可使胰島β細胞功能衰竭或凋亡,導致IGT的發(fā)生。中醫(yī)的肝失疏泄,其本質(zhì)就是機體的神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫功能紊亂。現(xiàn)代醫(yī)學提出的糖尿病發(fā)病的神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡學說[9]與我們根據(jù)臨床觀察所提出的肝郁脾虛為IGT發(fā)病的基本病機是一致的。陸源源等[10]研究認為脾虛可能是導致β細胞功能障礙,誘發(fā)胰島素抵抗,導致糖代謝異常的始動因素。我們認為IGT的病因為情志不暢、飲食失節(jié),病機以肝郁脾虛為主,故治療當以疏肝健脾為主,兼以益氣、養(yǎng)陰、清熱、活血,方用消渴安治療。

消渴安中以醋制柴胡為君藥疏肝解郁;當歸、白芍養(yǎng)血柔肝、活血化瘀;荔枝核行氣解郁、舒肝散結;白術健脾;山藥養(yǎng)陰澀精;炙甘草益氣補中;黃連清熱燥濕;蒼術運脾燥濕;黃芪健脾補氣升清;玄參、丹皮養(yǎng)陰清熱散瘀;玄參制蒼術之溫燥;苦瓜粉泄熱降糖。方中蒼術配玄參降血糖,黃芪配山藥降尿糖,系施今墨先生的經(jīng)驗,施今墨先生[11]云:“用蒼術治糖尿病,其有‘斂脾精'的作用,蒼術雖燥,但伍玄參之潤,可制其短而用其長?！敝T藥合用,苦辛涼潤宣通,以奏疏肝健脾、清熱活血之功。臨床應用消渴安治療,能舒緩病人的情緒、減輕心理壓力,進而減少抗胰島素激素和升血糖激素的分泌,改善胰島素抵抗,減輕胰島β細胞功能障礙,達到治療IGT的目的。

現(xiàn)代藥理學研究證明,苦瓜中含有類胰島素的蛋白質(zhì)或多肽,具有刺激β細胞分泌胰島素的功能,能與胰島素抗體結合,亦能與胰島素受體結合,具有類似胰島素的生物活性[12-13];另有實驗證明,苦瓜多糖分離產(chǎn)物對PPAR3受體有激活作用[14]。荔枝核具有降低血糖的作用,其作用機制可能與提高機體外周組織對葡萄糖的利用率有關,類似雙胍類降糖藥的作用機制[15]。黃芪對糖代謝呈雙向調(diào)節(jié)作用,能顯著降低葡萄糖負荷后小鼠的血糖水平,既能對抗腎上腺素所致的血糖升高,又能對抗苯乙雙胍所致的小鼠血糖降低,而對正常血糖無明顯影響[16]。黃連中含有小檗堿,有促胰島β細胞再生及功能的恢復、抑制糖異生,促進外周組織對葡萄糖的酵解而降低血糖的作用[17]。丹皮含有丹皮多糖2b可改善機體胰島素敏感性,提高外周組織對葡萄糖的利用[18]。蒼術中多種提取物均有明顯降糖作用[19]。Ahmed等[20]從玄參中分離得到的環(huán)烯醚萜類成分經(jīng)動物實驗證明具有抗糖尿病活性。

本觀察結果表明:治療組及對照組病例治療前各項檢查指標差異均無統(tǒng)計學意義,有可比性。消渴安膠囊能改善IGT患者的 FPG、2hPG、FINS、2hINS、FC-P 、2hC-P 、TG 、HOMA-IR 等指標,與阿卡波糖片比較療效差異無統(tǒng)計學意義,兩種藥物療效相當。治療后兩組病例血糖、胰島素、C肽水平的下降,說明胰島素抵抗為糖耐量低減的病理基礎,消渴安膠囊與阿卡波糖片均能改善胰島素抵抗、增加機體對胰島素敏感性,降低患者的空腹及餐后2 h血糖,減少IGT患者向2型糖尿病的轉變率,達到了干預治療的目的;同時也證實了我們從肝郁脾虛立論,以疏肝健脾為主法治療IGT是可行的。

阿卡波糖片對IGT患者進行干預療效顯著,但在治療過程中藥物的不良反應也不能忽視。消渴安膠囊與阿卡波糖片療效相當,此外消渴安膠囊注重整體調(diào)節(jié),綜合益處多,而且應用安全、價格低廉、無不良反應,適合長期治療,能較好的預防2型糖尿病的發(fā)生,在治療IGT中可替代阿卡波糖片,臨床值得推廣使用。

[1] 李春霖.糖耐量低減的病因及發(fā)病機理[J].國外醫(yī)學:內(nèi)分泌學分冊,1996,16(3):122-124.

[2] 廖二元,超楚生.內(nèi)分泌學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1458-1460.

[3] 潘長玉,陸菊明,田慧,等.首都鋼鐵公司成年人糖尿病患病率的調(diào)查[J].中華醫(yī)學雜志,1995,75(7):409.

[4] BONORA E,TARGHER G,ALBERICHE M,et al.Homeostasis model assessment closely mirrors the glucose clamp technique in the assessment of insulin sensitivity:studies in subjects with various degress of glucose tolerance and insulin sensitivity[J].Diabetes Care,2000,23(1):57-63.

[5] 馮憑.葡萄糖耐量低減[J].國外醫(yī)學:內(nèi)分泌學分冊,2002,22(6):345-346.

[6] 王先令,陸菊明.糖耐量減低的病理生理[J].天津醫(yī)藥,2002,30(3):186-187.

[7] 楊霞,白永清.中西醫(yī)對糖耐量異常的認識及研究現(xiàn)狀[J].山西中醫(yī),2008,24(3):53-55.

[8] 呂月,石巖.《本草綱目》藥物研究[J].中醫(yī)藥學刊,2006,24(10):1915-1916.

[9] 陳家旭,楊維益.神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡研究概況及其中醫(yī)肝臟關系的探討[J].北京中醫(yī)藥大學學報,1995,18(4):7-11.

[10] 陸源源,陳文霞.糖耐量低減者胰島素水平與中醫(yī)辨證分型關系[J].浙江中醫(yī)雜志,2005,15(3):220.

[11] 史宇廣,單書健.當代名醫(yī)臨證精華消渴專輯[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,1992:14-16.

[12] 程林,馮麗,張華.苦瓜的藥理作用研究[J].中華臨床醫(yī)藥與護理,2004,2(8):90-91.

[13] 盛清凱,姚惠源.苦瓜中植物胰島素的分離及其降糖作用研究[J].良品科學,2005,26(1):223-225.

[14] 何新益,劉金福,李林昊.苦瓜多糖的分離純化及其對PPAR激活作用研究[J].食品與機械,2008,24(6):59-61.

[15] 陳衍斌,武可泗,顧宜等.荔枝核化學成分及藥理研究概況[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2007,14(5):97-98.

[16] 黃南龍,張碧玉.簡述黃芪的藥理作用與臨床應用[J].海峽藥學,2009,21(1):137-139.

[17] 馮鳳蓮,張建平,牛慶茂等.單味中藥治療糖尿病的研究進展[J].中華實用中西醫(yī)雜志,2004,4(17):364-365.

[18] 莫玉蘭,葉玉仙.丹皮多糖藥理作用研究進展[J].內(nèi)科,2009,4(2):301-302.

[19] 趙愛梅.蒼術的藥理作用研究[J].光明中醫(yī),2009,24(1):181-182.

[20] AHMED B,AI-REHAILY AJ,AI-HOWIFINY TA,et al.Sempolioside-D2 and harpagoside-B:two new iridiod glycoside from Scrophularia deserti and their anti diabetic and antiinflammatory activity[J].Biol Pharm Bull,2003,26(4):462-468.