李小紅 王尚昆 吳永生

永豐縣人民醫(yī)院,江西永豐 331500

支氣管擴(kuò)張是支氣管管壁肌肉和彈性組織破壞所導(dǎo)致的不可逆擴(kuò)張。主要癥狀為慢性咳嗽、咳大量膿性痰和(或)咯血,反復(fù)發(fā)作,且常合并感染,如果加之抗生素的不合理使用,常導(dǎo)致病原菌種類變遷和耐藥性增加[1],使臨床治療頗為棘手。本文采用支氣管鏡灌洗結(jié)合中藥加減治療支氣管擴(kuò)張合并感染患者,旨在觀察其臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2005年8月—2009年8月住院的支氣管擴(kuò)張合并感染的69例患者,均符合新版《呼吸病學(xué)》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn),并都通過胸部CT確診。排除妊娠、嚴(yán)重心、肺、肝和腎功能不全、肺曲菌病及遺傳性或免疫功能異常等導(dǎo)致的支氣管擴(kuò)張。另外,中等量以上咯血或伴有活動(dòng)性肺結(jié)核或已接受其他治療,可能影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀察者,均不予納入。按分層隨機(jī)法,先按病情程度分層(累及2個(gè)肺葉或以上者為2級(jí),累及1個(gè)肺葉者為1級(jí)),再根據(jù)計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表分為常規(guī)治療組(A組)、灌洗組(B組)、灌洗結(jié)合中藥組(C組)。A 組 24例,其中男 16例,女 8例,年齡43～78歲,中位年齡58歲,平均病程(17.5±12.6)年;B組23例,其中男16例,女7例,年齡 45～75歲,中位年齡55歲,平均病程(18.9±11.4)年;C組22例,其中男15例,女7例,年齡42～76歲,中位年齡53歲,平均病程(18.6±13.5)年。3組在性別、年齡、病程及病情嚴(yán)重程度方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

A組給予抗感染、排痰等常規(guī)治療。B組在A組常規(guī)治療基礎(chǔ)上用日本富士EB-270S型支氣管鏡行局部灌洗,術(shù)中以2%利多卡因局部麻醉,進(jìn)入病灶處吸除分泌物,并將分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn),以指導(dǎo)臨床使用抗生素,痰黏稠不易吸出者,以37℃生理鹽水灌洗,每次10～20 ml,持續(xù)吸引時(shí)間20 s,反復(fù)灌洗后盡量吸出,灌洗總量不超過150 ml,最后用阿米卡星0.4 g加37℃生理鹽水約10 ml于灌洗完畢后保留在病變支氣管內(nèi),然后退鏡。若為雙側(cè)病變,先灌洗病變較輕一側(cè),視情況許可再灌洗另一側(cè)。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度及生命體征,血氧飽和度＜85%時(shí)停止操作,經(jīng)吸氧等待血氧飽和度＞90%時(shí)再繼續(xù)進(jìn)行。每次灌洗時(shí)間不超過30 min,每周2次,治療2周。C組在A組及B組的治療基礎(chǔ)上結(jié)合中藥治療,急性期合并感染加用葦莖湯,組方葦莖(水蘆根)30 g,薏苡仁30 g,冬瓜仁 24 g,桃仁 9 g等;隨癥加減,兼喘者加紫蘇子、沉香;痰多者加浙貝母、全瓜蔞;咯血者加白茅根、三七。水煎服,每日1劑。待咳嗽咳痰明顯減輕,痰色轉(zhuǎn)淡,舌苔由黃轉(zhuǎn)白,可逐漸停用,此期療程不超過1個(gè)月。緩解期用玉屏風(fēng)散(黃芪30 g,白術(shù)15 g,防風(fēng)6 g等),氣陰兩虛型酌加麥冬、北沙參、太子參;脾氣虛弱型酌加淮山藥、神曲,此期療程為3個(gè)月。對(duì)各組臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查進(jìn)行觀察,并隨訪1年,觀察急性發(fā)作次數(shù)及圣喬治呼吸問卷[3]評(píng)分。

1.3 療效判定

近期療效以臨床表現(xiàn)、體征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胸部X線片或CT作為判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效:咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀明顯減輕并消失,肺部啰音明顯減少,體溫、白細(xì)胞基本正常,胸部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收,肺不張復(fù)張;有效:咳嗽、咳痰、呼吸困難好轉(zhuǎn),肺部啰音減少,體溫正常,白細(xì)胞數(shù)較前降低,胸部影像學(xué)顯示炎癥病灶有吸收;無效:治療后無改變或惡化。有效率=[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)根據(jù)急性發(fā)作次數(shù)及圣喬治呼吸問卷判定,有效:急性發(fā)作次數(shù)較治療前減少,圣喬治問卷評(píng)分低于治療前4分以上;無效(穩(wěn)定或惡化):急性發(fā)作次數(shù)無變化或增多,圣喬治問卷評(píng)分高于治療前4分以上,或無明顯變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 3組近期療效

A組顯效6例,有效8例,無效10例,有效率58.3%;B組顯效 9例,有效 11例,無效 3例,有效率87.0%;C組顯效10例,有效9例,無效3例,有效率86.4%;B、C兩組有效率明顯高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);B組與C組有效率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 各組近期療效比較(例,%)

2.2 3組抗生素使用時(shí)間

抗生素使用時(shí)間,A組為(16.71±3.96)d,B組為(11.73±3.63)d,C 組為(11.69±3.21)d。B、C兩組與A組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);B組與C組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 1年期臨床療效

1年后隨訪,A組1例失訪,B組1例因冠心病死亡,1例失訪,共有66例患者完成1年期療效隨訪。1年期臨床療效比較,A組有效11例,無效12例,有效率47.8%;B組有效 10例,無效 11例,有效率47.6%;C組有效18例,無效 4例,有效率81.8%。C組與A、B兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),A組與B組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 各組1年期臨床療效比較(例,%)

3 討論

支氣管擴(kuò)張是常見的慢性支氣管化膿性疾病,易反復(fù)發(fā)作,遷延不愈,主要病因是支氣管肺組織感染及支氣管阻塞。常規(guī)治療如全身應(yīng)用抗生素在局部難以達(dá)到有效濃度,且不良反應(yīng)大;體位引流不易將痰排出,故效果不理想。有報(bào)道[4]全麻下非同期肺灌洗加抗生素浸泡治療難治性支氣管肺感染包括支氣管擴(kuò)張取得滿意療效。應(yīng)用支氣管鏡可吸出大量膿性痰液,痰黏稠者可用37℃生理鹽水灌洗吸除,從而緩解支氣管阻塞;同時(shí)局部注入抗生素,可直接起到殺菌效果,減少全身用藥量;而鏡下取痰培養(yǎng)污染少,結(jié)果準(zhǔn)確,可進(jìn)行針對(duì)性用藥。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,用支氣管鏡灌洗結(jié)合中藥治療可使抗生素使用時(shí)間明顯縮短,近期有效率明顯提高。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道使用纖支鏡發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率是0.53%。本研究均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,有7例出現(xiàn)短暫竇性心動(dòng)過速,但均未超過160次/min,停止操作后很快恢復(fù)正常,有5例出現(xiàn)不同程度的血氧飽和度下降,最低83%,暫停操作及輸氧后恢復(fù)正常。

中西醫(yī)結(jié)合治療支氣管擴(kuò)張已經(jīng)顯示出一定的優(yōu)越性,對(duì)加強(qiáng)控制感染,改善全身中毒癥狀和縮短療程,鞏固和提高療效有較好作用[6],但對(duì)于支氣管擴(kuò)張之經(jīng)年頑痰及嚴(yán)重感染,尚嫌不足。以支氣管灌洗祛除經(jīng)年之頑痰,為發(fā)揮中西藥物的作用創(chuàng)造了有利條件,可明顯提高支氣管擴(kuò)張合并感染的療效,減少發(fā)作次數(shù),甚至于長(zhǎng)期緩解。本研究在支氣管擴(kuò)張合并感染時(shí)除常規(guī)治療和支氣管鏡灌洗外,急性期結(jié)合中藥葦莖湯清肺消癰、活瘀排膿,在緩解期用玉屏風(fēng)散補(bǔ)氣健脾、固表止汗、扶正御邪,并隨訪1年,根據(jù)急性發(fā)作次數(shù)及圣喬治呼吸問卷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定其遠(yuǎn)期療效明顯提高,且無1例出現(xiàn)中藥不良反應(yīng)。

支氣管鏡灌洗治療支氣管擴(kuò)張合并感染是一種實(shí)用、有效、安全的方法,只要麻醉充分,操作熟練,密切監(jiān)護(hù)就能避免嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生,并可縮短抗生素療程,提高臨床療效。在此基礎(chǔ)上結(jié)合中藥辨證治療可提高近期療效,減少遠(yuǎn)期發(fā)作,且安全性良好,值得臨床推廣。

[1] 龔益,殷小軍,楊虹,等.支氣管擴(kuò)張患者病原菌的分布及耐藥性分析[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2008,29(3):50-53.

[2] 朱元玨,陳文彬.呼吸病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:892-901.

[3] CHAN SL,CHAN-YEUNG MM,OOI GC,et al.Validation of the Hong Kong Chinese version of the St.George Respiratory Questionnaire in patients with bronchiectasis[J].Chest,2002,122(6):2030-2037.

[4] 陳黎,張映銘,王彩英,等.全肺灌洗治療難治性支氣管肺感染臨床分析[J].臨床肺科雜志,2003,8(1):7-8.

[5] 曾軍,林材元,鐘維農(nóng),等.纖維支氣管鏡檢查的嚴(yán)重并發(fā)癥回顧及分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,1998,4(6):37-39.

[6] 梁珊.中西醫(yī)結(jié)合治療支氣管擴(kuò)張合并感染56例[J].天津中醫(yī),2002,19(3):26.