成功搶救食道異物穿孔伴縱膈膿腫血?dú)庑匾焕?/h1>
2010-06-07 08:21姚選武王萍朱佳
罕少疾病雜志 2010年6期
姚選武 王萍 朱佳
馬鞍山市人民醫(yī)院耳鼻喉科
成功搶救食道異物穿孔伴縱膈膿腫血?dú)庑匾焕?/p>
姚選武 王萍 朱佳
馬鞍山市人民醫(yī)院耳鼻喉科
食道異物 穿孔，縱膈感染 縱膈膿腫
R5
1 臨床資料
患者女性45歲，住院號（908992）主因誤咽魚骨2天于2009年6月6日入院，入院當(dāng)天門診行電子胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)距門齒約24cm可見憩室形成，距門齒約26cm可見魚刺嵌頓入食道壁其旁可見血管搏動，入院以后行抗感染治療，第二天上午8時30分于表面麻醉下行食道鏡檢查，順利導(dǎo)入30cm長的食道鏡，在距門齒約24cm可見憩室，依次進(jìn)入可見以下段食道粘膜充血水腫，未見魚骨，換35cm長食道鏡重新進(jìn)入檢查仍然未見魚骨，9時10分安返病房，抗炎止血對癥治療。術(shù)后1.5小時后病人感心慌胸悶呼吸困難，急診請胸外科會診認(rèn)為右側(cè)氣胸的可能，床邊胸片示右側(cè)氣胸，右肺壓縮70%，請胸外科局麻下行胸腔穿刺植入中心靜脈導(dǎo)管抽出1500m l氣體，病人癥狀緩解。病人9日凌晨1時許訴右背脹痛胸悶明顯，9日白天胸背脹痛進(jìn)一步加重，于9日下午3點(diǎn)半再次請胸外科會診從閉式引流管中抽出血性紅茶樣液體200m l,但病人胸背痛無緩解，再次床邊胸片示縱膈增寬伴胸腔積液，考慮食道穿孔縱膈感染血?dú)庑?，立刻行胃腸減壓，胸部薄層CT檢查示食道上段異物伴液氣胸、縱膈膿腫。急診查血常規(guī)示白細(xì)胞13.6×10⒐，中性87.6%，二連用抗生素加強(qiáng)控制感染。病人胸痛進(jìn)一步加重?zé)o好轉(zhuǎn)的跡象，考慮食道穿孔伴縱膈感染血?dú)庑赜袠O高的死亡率，于2009年6月10日下午請南京軍區(qū)總醫(yī)院胸外科專家會診認(rèn)為，病人食道穿孔縱膈感染、縱膈膿腫、血?dú)庑卦\斷明確，病情危重，如不盡快手術(shù)，感染灶累及大血管或感染擴(kuò)散均難以控制，危及生命，需急診手術(shù)。經(jīng)與家屬溝通與2009年6月10日晚急診行縱膈探查+胸段食管切除+食管胃左頸部吻合術(shù)+縱膈胸腔引流術(shù)，術(shù)中見平主動脈弓高度食管右側(cè)壁0.5 cm長縱行形裂口，切開右側(cè)胸膜探查右縱膈及胸腔約有200m l淡紅色液體，予以吸盡并用生理鹽水反復(fù)沖洗兩側(cè)胸腔，雙側(cè)胸腔放置引流管。術(shù)后帶管去ICU抗炎對癥治療，痊愈出院，隨訪10個月，無不適。
影像學(xué)資料；圖1圖2圖3
2 討 論
圖1示食道鏡手術(shù)當(dāng)天，縱膈增寬，圖2示食道鏡術(shù)后第1天縱膈進(jìn)一步增寬，右肺壓縮胸腔積液，圖3示位于主動脈弓平面食道前右側(cè)壁點(diǎn)狀高密度影為魚刺所在部位，縱膈增寬并形成膿腫。
食道異物多見，但是食道異物食道穿孔縱膈感染血?dú)庑厣僖?，我院為第一例。食道穿孔的死亡率，縱膈感染縱膈膿腫伴血?dú)庑貏t更高，陳菊容①報(bào)告兩例即有一例死亡本例病人魚刺位于主動脈弓平面刺破胸膜導(dǎo)致氣胸及縱膈感染，縱膈感染滲出導(dǎo)致血?dú)庑亍?/p>
食管起于環(huán)咽肌下緣，相對于第六勁椎平面，下端相當(dāng)于第十胸椎平面貫穿膈肌與胃相連。成人上切齒至賁門約40CM。食管壁分為粘膜層，粘膜下層，肌層和纖維層。食管無漿膜層。食管有四個狹窄，第一個狹窄位于食管的入口部，成人距上切齒約16CM由環(huán)咽肌收縮所致。它與環(huán)咽肌、環(huán)咽肌上下三角、環(huán)狀軟骨板和勁椎構(gòu)成的解剖關(guān)系，使它成為食管最狹窄最易損傷的部位。第二個狹窄是主動脈弓橫過壓迫食管左側(cè)壁產(chǎn)生，相當(dāng)于第四胸椎平面距上切齒約23CM.第三狹窄是由左主支氣管橫越食管前壁壓迫食管所致，距上切牙約27CM,第四狹窄為食管通過橫膈裂孔平面相當(dāng)于第十胸椎平面，距上切牙約46CM.食管異物臨床常見，成人最常見異物為魚刺、雞骨、鴨骨、豬骨等各種動物的骨頭以及牙簽、假牙、鋼針等。在小兒則為口含物〔如硬幣〕不慎咽下所致。異物最常停留在前三個狹窄處，其中以第一個狹窄最常見，因此食管損傷絕大部分發(fā)生在第一至第二狹窄之間。從形態(tài)學(xué)的角度說只要被診斷為食管異物食管都有不同程度的損傷。而異物的性質(zhì)、形態(tài)和停留的時間、部位與食管損傷的程度和預(yù)后有密切的關(guān)系。食管異物導(dǎo)致食管輕度損傷及時取出異物并適當(dāng)?shù)目垢腥局委煷蠖囝A(yù)后良好。如果嚴(yán)重?fù)p傷合并感染則可以導(dǎo)致食道穿孔、縱膈感染，血?dú)庑?、縱膈膿腫、鄰近大血管破潰。食管異物引起食管穿孔的常見原因有以下幾種：[1]異物刺穿食管壁引起穿孔；[2]異物長時間停留壓迫食管壁引起局部粘膜缺血壞死、穿孔；③異物損傷局部感染引起食管壁局部炎癥糜爛穿孔等。
食道異物穿孔并發(fā)縱膈膿腫血?dú)庑爻车喇愇锏囊话愕呐R床表現(xiàn)外，病人多有高熱，胸痛胸悶呼吸困難，病人訴胸背部的疼痛明顯難以忍受。胸片則示縱膈增寬，一側(cè)胸腔積液肺被壓縮，動態(tài)觀察縱膈進(jìn)一步增寬胸腔積液增多預(yù)示病情進(jìn)展。高分辨CT可以發(fā)現(xiàn)異物的位置以及縱膈感染程度、膿腫的位置、與大血管的關(guān)系。食管異物并發(fā)食道穿孔縱膈感染、縱膈膿腫、血?dú)庑兀Ｒ?guī)治療外，最重要的治療是控制感染，取出異物、通暢一流。食道異物的感染多是革蘭氏陰性菌感染并常常是需氧菌和厭氧菌的混合感染②，宜選用廣譜的抗菌藥，最好根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)選用合適的抗菌素。只要病情允許應(yīng)該盡早進(jìn)行手術(shù)[3]手術(shù)的目的是除去病灶建立通暢的引流。食管異物穿孔并發(fā)縱膈感染、膿腫、血?dú)庑氐乃劳鲈蚨嗍茄装Y腐蝕大血管導(dǎo)致大血管破裂出血而亡，還有就是窒息及全身衰竭。陳芝勝[4]等報(bào)道1798例食道異物，并發(fā)縱膈膿腫19例，其中并發(fā)大血管破裂出血死亡17例，林琳[5]報(bào)道兩例魚刺異物失血休克死亡，一例為誤咽魚刺出現(xiàn)縱膈氣腫。肺部感染、心衰死亡。陳和平[6]報(bào)道一例誤咽雞骨頭八天就診，并發(fā)食道縱膈瘺、胸腔積液、化膿性心包炎心包積液、肺部感染、膿毒血癥，經(jīng)搶救無效死亡；并認(rèn)為，異物前后貫穿食道易導(dǎo)致食道主動脈瘺而引起致死性上消化道大出血；如果左右貫穿則易導(dǎo)致縱膈食管瘺，引起縱膈感染、縱膈膿腫、心包炎、膿毒血癥，最后病人因感染而亡。食道異物并發(fā)穿孔縱膈膿腫血?dú)庑匾酝嗖扇”Ｊ刂委熒踔量紤]開胸手術(shù)給病人造成過大的創(chuàng)傷，甚至認(rèn)為是過度治療，等病人病情惡化則失去手術(shù)時機(jī)，考慮到該病有很高的的死亡率（重度食管損傷伴嚴(yán)重并發(fā)癥其死亡率可達(dá)40%[7]），我們采取了積極的治療措施，成功救治，病人預(yù)后良好，值得借鑒。
1.柯志超 蔣欣 王梅英 食管食物性異物2例 罕少疾病雜志[J]2004 11(6)
2.鄭艷、喬小明食道異物穿孔后嚴(yán)重并發(fā)癥的處理。WEST CHINA MEDICAI JOURNAI.2003.VOL.18.NO.4 CN 51-1356∕R
3.蘇振忠 《耳鼻咽喉創(chuàng)傷學(xué) 》507頁 人民衛(wèi)生出版社
4.陳芝勝、戴濱泉、潘維忠 食道異物合并縱膈膿腫的治療《湛江科技》一九九二年第一期，14頁
5.林琳 陳子波 李玲波 韋孟靈 食道異物326例及并發(fā)癥的臨床分析 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院報(bào) 2006 27（15）1814頁
6.陳和平 食道異物致食道急性穿孔伴全身感染一例 中國危重病急救醫(yī)學(xué) 2007年八月第19卷第八期 495頁
7.蘇振忠 《耳鼻咽喉創(chuàng)傷學(xué)》509頁 人民衛(wèi)生出版社
D
10.3969/j.issn.1009-3257.2010.06.016
2010-10.06
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姚選武 王萍 朱佳
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食道異物 穿孔，縱膈感染 縱膈膿腫
R5
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患者女性45歲，住院號（908992）主因誤咽魚骨2天于2009年6月6日入院，入院當(dāng)天門診行電子胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)距門齒約24cm可見憩室形成，距門齒約26cm可見魚刺嵌頓入食道壁其旁可見血管搏動，入院以后行抗感染治療，第二天上午8時30分于表面麻醉下行食道鏡檢查，順利導(dǎo)入30cm長的食道鏡，在距門齒約24cm可見憩室，依次進(jìn)入可見以下段食道粘膜充血水腫，未見魚骨，換35cm長食道鏡重新進(jìn)入檢查仍然未見魚骨，9時10分安返病房，抗炎止血對癥治療。術(shù)后1.5小時后病人感心慌胸悶呼吸困難，急診請胸外科會診認(rèn)為右側(cè)氣胸的可能，床邊胸片示右側(cè)氣胸，右肺壓縮70%，請胸外科局麻下行胸腔穿刺植入中心靜脈導(dǎo)管抽出1500m l氣體，病人癥狀緩解。病人9日凌晨1時許訴右背脹痛胸悶明顯，9日白天胸背脹痛進(jìn)一步加重，于9日下午3點(diǎn)半再次請胸外科會診從閉式引流管中抽出血性紅茶樣液體200m l,但病人胸背痛無緩解，再次床邊胸片示縱膈增寬伴胸腔積液，考慮食道穿孔縱膈感染血?dú)庑?，立刻行胃腸減壓，胸部薄層CT檢查示食道上段異物伴液氣胸、縱膈膿腫。急診查血常規(guī)示白細(xì)胞13.6×10⒐，中性87.6%，二連用抗生素加強(qiáng)控制感染。病人胸痛進(jìn)一步加重?zé)o好轉(zhuǎn)的跡象，考慮食道穿孔伴縱膈感染血?dú)庑赜袠O高的死亡率，于2009年6月10日下午請南京軍區(qū)總醫(yī)院胸外科專家會診認(rèn)為，病人食道穿孔縱膈感染、縱膈膿腫、血?dú)庑卦\斷明確，病情危重，如不盡快手術(shù)，感染灶累及大血管或感染擴(kuò)散均難以控制，危及生命，需急診手術(shù)。經(jīng)與家屬溝通與2009年6月10日晚急診行縱膈探查+胸段食管切除+食管胃左頸部吻合術(shù)+縱膈胸腔引流術(shù)，術(shù)中見平主動脈弓高度食管右側(cè)壁0.5 cm長縱行形裂口，切開右側(cè)胸膜探查右縱膈及胸腔約有200m l淡紅色液體，予以吸盡并用生理鹽水反復(fù)沖洗兩側(cè)胸腔，雙側(cè)胸腔放置引流管。術(shù)后帶管去ICU抗炎對癥治療，痊愈出院，隨訪10個月，無不適。
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食道異物穿孔并發(fā)縱膈膿腫血?dú)庑爻车喇愇锏囊话愕呐R床表現(xiàn)外，病人多有高熱，胸痛胸悶呼吸困難，病人訴胸背部的疼痛明顯難以忍受。胸片則示縱膈增寬，一側(cè)胸腔積液肺被壓縮，動態(tài)觀察縱膈進(jìn)一步增寬胸腔積液增多預(yù)示病情進(jìn)展。高分辨CT可以發(fā)現(xiàn)異物的位置以及縱膈感染程度、膿腫的位置、與大血管的關(guān)系。食管異物并發(fā)食道穿孔縱膈感染、縱膈膿腫、血?dú)庑兀Ｒ?guī)治療外，最重要的治療是控制感染，取出異物、通暢一流。食道異物的感染多是革蘭氏陰性菌感染并常常是需氧菌和厭氧菌的混合感染②，宜選用廣譜的抗菌藥，最好根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)選用合適的抗菌素。只要病情允許應(yīng)該盡早進(jìn)行手術(shù)[3]手術(shù)的目的是除去病灶建立通暢的引流。食管異物穿孔并發(fā)縱膈感染、膿腫、血?dú)庑氐乃劳鲈蚨嗍茄装Y腐蝕大血管導(dǎo)致大血管破裂出血而亡，還有就是窒息及全身衰竭。陳芝勝[4]等報(bào)道1798例食道異物，并發(fā)縱膈膿腫19例，其中并發(fā)大血管破裂出血死亡17例，林琳[5]報(bào)道兩例魚刺異物失血休克死亡，一例為誤咽魚刺出現(xiàn)縱膈氣腫。肺部感染、心衰死亡。陳和平[6]報(bào)道一例誤咽雞骨頭八天就診，并發(fā)食道縱膈瘺、胸腔積液、化膿性心包炎心包積液、肺部感染、膿毒血癥，經(jīng)搶救無效死亡；并認(rèn)為，異物前后貫穿食道易導(dǎo)致食道主動脈瘺而引起致死性上消化道大出血；如果左右貫穿則易導(dǎo)致縱膈食管瘺，引起縱膈感染、縱膈膿腫、心包炎、膿毒血癥，最后病人因感染而亡。食道異物并發(fā)穿孔縱膈膿腫血?dú)庑匾酝嗖扇”Ｊ刂委熒踔量紤]開胸手術(shù)給病人造成過大的創(chuàng)傷，甚至認(rèn)為是過度治療，等病人病情惡化則失去手術(shù)時機(jī)，考慮到該病有很高的的死亡率（重度食管損傷伴嚴(yán)重并發(fā)癥其死亡率可達(dá)40%[7]），我們采取了積極的治療措施，成功救治，病人預(yù)后良好，值得借鑒。
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6.陳和平 食道異物致食道急性穿孔伴全身感染一例 中國危重病急救醫(yī)學(xué) 2007年八月第19卷第八期 495頁
7.蘇振忠 《耳鼻咽喉創(chuàng)傷學(xué)》509頁 人民衛(wèi)生出版社
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