葉勝楨

四川省宣漢縣人民醫(yī)院心血管內科（636150）

心力衰竭是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征。病因主要有原發(fā)性心肌損害或心臟負荷過重，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┡c高血壓是目前我國引起心力衰竭排在前兩位的疾病。由于冠心病與高血壓的高發(fā)病率心力衰竭的發(fā)病率也高居不下并有不斷上升的趨勢。由于心力衰竭為各種心臟疾病的終末期表現，因此，心力衰竭5年存活率與惡性腫瘤相仿，大量消耗醫(yī)療資源及影響人民的健康，已成為21世紀最重要的心血管病。無論是美國還是歐洲，世界各國的心力衰竭治療指南的常規(guī)治療都包括聯合使用3大類藥物，即利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）（或ARB）和β受體阻滯劑。研究表明，β受體阻滯劑治療心力衰竭能顯著降低猝死率41%～44%[1]。美托洛爾與卡維地絡是目前我國心力衰竭治療指南中所推薦的藥物，為探討以上兩種藥物在心力衰竭治療中的特點，我們從2006年開始考察美托洛爾與卡維地絡治療慢性心力衰竭的臨床療效并進行對比，力求為慢性心力衰竭的治療選藥提供有價值的臨床證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例符合文獻診斷標準[1]的患者隨機分為兩組。治療組（30例）：男性18例，女性12例；平均年齡（60.4±22.26）歲；紐約心功能分級：Ⅱ級15例，Ⅲ級11例，Ⅳ級4例。對照組（30例）：男性16例，女性14例；平均年齡（61.2±23.18）歲；紐約心功能分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級10例，Ⅳ級4例。兩組患者于治療前經統(tǒng)計學分析，基線資料（年齡、性別、病程、病情方面）無顯著差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均給予ACEI、利尿劑、洋地黃類強心藥物、非洋地黃類正性肌力藥物等常規(guī)抗心力衰竭治療。在以上治療的基礎上，β-受體阻斷劑給藥方法如下：①起始治療前和治療期間患者須體質量恒定（干體質量），無明顯體液潴留，利尿劑已維持在最合適劑量。②美托洛爾給藥方法：美托洛爾片6.25mg，3次/d，如患者能耐受每隔2周將劑量加倍；如出現不良反應，則延遲加量直至不良反應消失。每日早晨空腹測體質量，一旦出現體質量增加即應加大利尿劑用量直至恢復治療前體質量再繼續(xù)加量。最大目標劑量為50mg，3次/d；③卡維地絡給藥方法：卡維地絡片3.125mg，2次/d。加量的時間及注意事項同美托洛爾片，最大劑量為25mg，2次/d。住院期間每日觀察病情變化，出院后每周來門診隨訪至最大劑量或最大耐受劑量時且病情穩(wěn)定，每月至門診隨訪或電話隨訪。

1.3 隨訪及觀察指標

每2周隨訪1次，監(jiān)測心力衰竭癥狀，血壓、心率、心電圖和心功能等，如因病情不穩(wěn)定或惡化等不宜加量者可維持劑量1～2周，若2次隨訪均不宜加量者，視其為維持量維持6周。治療前后行心臟超聲檢查，測左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic dimension，LVDD）及左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.4 統(tǒng)計學分析

計數資料用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。

2 結 果

2.1 治療前后血壓、心率的變化

見表1。

表1 兩組治療前后心率、血壓水平的變化（±s）

表1 兩組治療前后心率、血壓水平的變化（±s）

注：①與治療前比較，P＜0.01；②與卡維地絡組比較，P＜0.05；③與卡維地絡組比較，P＞0.05

組別 心率/(次/min) 收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg美托洛爾組 治療前 82.4±8.2 146.8±26.8 77.4±7.2治療后 63.7±4.4①③ 118.4±5.9①② 65.4±5.7①②卡維地絡組 治療前 83.7±9.3 144.9±25.3 76.6±7.3治療后 61.1±4.6① 110.2±7.1①△ 61.6±5.1①

2.2 治療前后超聲心動圖的變化情況

兩組患者左室舒張末期內徑與左心室射血分數比較，見表2。

表2 兩組患者左室舒張末期內徑與左心室射血分數比較（±s）

表2 兩組患者左室舒張末期內徑與左心室射血分數比較（±s）

組別 左室舒張末期內徑 左室射血分數LVDD(mm) LVFF美托洛爾組 治療前 62.438±3.012 0.392±0.068治療后 56.786±3.458①③ 0.432±0.059①③卡維地絡組 治療前 62.723±3.361 0.389±0.063治療后 55.163±4.006① 0.430±0.071①

2.3 兩組血糖、血脂的變化

兩組治療后血糖、三酰甘油略有升高，但未超過正常參考范圍，膽固醇無明顯升高。

2.4 不良反應

兩組均無死亡病例，卡維地洛組發(fā)生明顯低血壓2例，減量后好轉；因心力衰竭加重而再次住院治療者卡維地洛組1例，美托洛爾組2例；兩組均未出現嚴重心動過緩和Ⅱ度、Ⅲ度房室阻滯。

3 討 論

從傳統(tǒng)的觀念來看β受體阻滯劑以其負性肌力作用而禁用于心力衰竭。但現代的研究表明，心力衰竭時機體的代償機制雖然在早期能維持心臟排血功能，但在長期的發(fā)展過程中將對心肌產生有害的影響加速患者的死亡。代償機制中交感神經激活是一個重要的組成部分，而β受體阻滯劑可對抗交感神經激活阻斷上述各種有害影響，其改善心力衰竭預后的良好作用大大超過了其有限的負性肌力作用。這種急性藥理作用和長期治療截然不同的效應被認為是β受體阻滯劑具有改善內源性心肌功能的“生物學效應”[2]。為此，20世紀80年代以來不少學者在嚴密觀察下審慎地進行了β受體阻滯劑治療心力衰竭的臨床驗證。迄今有超過20項安慰劑對照的大規(guī)模臨床研究證實了β受體阻滯劑治療缺血性或非缺血性心肌病慢性心力衰竭，與對照組相比其結果證實患者不僅可以耐受用藥還可明顯提高運動耐量降低病死率。目前，認為在臨床上所有有心功能不全且病情穩(wěn)定的患者均應使用β受體阻滯劑，除非有禁忌或不能耐受。應用本類藥物的主要目的并不在于短時間內緩解癥狀而是長期應用達到延緩病變進展減少復發(fā)和降低猝死率的目的。

美托洛爾、比索洛爾等選擇性阻滯β1受體而無血管擴張作用；卡維地洛（carvedilol）作為新的非選擇性并有擴張血管作用的β受體阻滯劑用于心力衰竭治療，大規(guī)模臨床試驗其結果均顯示可顯著降低病死率。目前研究證實，卡維地洛還具有抗細胞增殖、抗氧化和自由基清除的作用[3]，其對心肌的保護作用可能與其抑制心肌細胞凋亡的作用有關?？ňS地洛的α1受體阻滯作用介導血管舒張，減輕心臟后負荷，改善心功能，并且由于β受體阻滯作用，在降低血壓的同時不會引起反射性心率加快有利于改善由于心率增快引起的心肌缺血[4-6]。目前，關于卡維地洛與美托洛爾治療慢性心力衰竭哪個更有效尚有爭論[7,8]，2007 年中國慢性心力衰竭診斷治療指南指出，不論是缺血性或非缺血性病因都觀察到β-受體阻滯劑一致的臨床益處，選擇性和非選擇性β-受體阻滯劑并無差別。

本研究以卡維地洛或美托洛爾治療慢性心力衰竭，治療后兩組患者的心功能得到明顯的改善，表現為：LVEF增加，LVDD縮小，但組間比較無統(tǒng)計學意義，說明卡維地洛和美托洛爾均有改善患者心功能的作用，卡維地洛在改善心功能作用方面無明顯優(yōu)勢。由于我們研究的例數較少，時間較短，觀察的主要指標為臨床心功能、一般生命體征（血壓、心率等），至于臨床終點則為行系統(tǒng)觀察存在一定的局限性。

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