沈國娣,徐玲芬,邱國琴

(湖州市中心醫(yī)院,浙江 湖州 313000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受限不完全可逆為特征的氣道阻塞性疾病,發(fā)病率約為3%。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)是一種以上氣道阻塞為特征的常見疾病,成人發(fā)病率為2%～4%。1985年Flenley[1]首次將SAHS和COPD存在于同一患者稱為重疊綜合征(OS)。多項試驗證實長期持續(xù)正壓呼吸治療儀(CPAP)/雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)是目前治療重疊綜合征最有效的方式[2,3]。為了解重疊綜合征患者對家庭無創(chuàng)通氣治療的認知及依從性,筆者對52例患者進行了調查,現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2005年5月至2009年1月,因重疊綜合征入住本院呼吸內科52例,SAHS診斷符合2002年中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組的指定標準[4],COPD診斷符合2007年中華醫(yī)學會呼吸病學分會指定標準[5],患者住院期間接受鼻面罩無創(chuàng)通氣治療,通氣功能改善后攜帶家庭型BiPAP或CPAP呼吸機返家繼續(xù)治療。入選患者均無中華醫(yī)學會呼吸病學分會臨床呼吸生理及ICU學組于2002年提出的國內無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)臨床應用的禁忌證[6]。

1.2 調查方法 自行設計調查問卷。調查人員與被調查者交談,被調查者對問卷完全理解后填寫。一般資料包括年齡、性別、文化程度、體重指數(shù)、病程等;呼吸機使用狀況:呼吸機型號,通氣模式,每日使用呼吸機時間,未使用原因;對無創(chuàng)通氣治療認知:包括治療目的和指征、每日治療時間、判斷治療效果、正確使用方法、并發(fā)癥預防和處理、呼吸機消毒和保養(yǎng)共6項,每項3～5題,均為選擇題。發(fā)出問卷52份,回收有效問卷52份。

1.3 評價標準

1.3.1 依從性評價指標 使用呼吸機6～10 h/d為完全依從,未能達到者為不依從。

1.3.2 無創(chuàng)通氣治療認知評價 每項3～5題選擇題,全部答對者為了解,全部答錯者為不了解,其余為部分了解。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件分析,計量資料以(均數(shù)±標準差)表示。

2 結 果

2.1 一般資料 52例中男 43例、女9例;年齡為33～76歲,平均年齡46.3歲;文化程度:≥高中23例,≤初中 29例;體重指數(shù)平均(25.7±5.2)kg/m2;病程:最長25年,最短3年,平均14.7年。

2.2 治療依從性 能堅持使用呼吸機6～10 h/d 8例,占15.38%;偶爾使用或使用時間＜6 h/d 35例,占67.31%;停止使用9例,占 17.31%。

2.3 44例未能堅持治療的原因 見表1。

表1 44例未能堅持治療的原因

2.4 44例對無創(chuàng)通氣治療的認知 見表2。

表2 44例對無創(chuàng)通氣治療知識的認知(例,%)

3 討 論

3.1 重疊綜合征患者長期無創(chuàng)通氣治療的意義上氣道阻塞引起氣道阻力增加是重疊綜合征患者阻塞性通氣功能障礙的特點[7],重疊綜合征患者低氧血癥較單純SAHS或COPD患者更為嚴重,長期夜間低氧血癥可導致心、肺、腦的生理機能紊亂,甚至有睡中猝死的危險[8]。無創(chuàng)通氣是由空氣泵將有一定壓力的空氣輸入呼吸道,起到生理性正壓支撐上氣道、防止氣道萎陷的作用;通過刺激神經(jīng)反射使上氣道開放肌群作用增強,保持上氣道通暢;增加功能殘氣量,克服內源性吸氣末正壓,減少呼吸功耗,使呼吸肌疲勞得以緩解。重疊綜合征患者長期間歇使用無創(chuàng)機械通氣,能有效改善低氧癥狀,呼吸暫停低通氣指數(shù)降低,血氧飽和度上升,機體對二氧化碳的通氣反應得以改善,睡眠狀態(tài)漸趨正常,并能減少住院次數(shù)和延緩并發(fā)癥的發(fā)生,提高生活質量。

3.2 重疊綜合征患者對家庭無創(chuàng)通氣治療的認知及依從性差 本文調查顯示,患者對無創(chuàng)通氣治療認知差,是無創(chuàng)通氣治療依從性差的主要原因,52例中9例停止治療,43例雖能繼續(xù)使用呼吸機,但67.31%患者使用時間沒有達到要求,根據(jù)主觀感受隨意開始或停止,而治療時間的長短對重疊綜合征患者的預后是至關重要的。調查顯示,86.36%患者認為無創(chuàng)通氣治療意義不大,表明患者不能正確認識無創(chuàng)通氣治療,錯誤認為治療只是為了緩解癥狀;77.27%患者因治療引起胸悶不適而依從性差,而引起胸悶不適的原因是未能正確使用呼吸機,如連接方法不合適、操作流程不正確及呼吸機人機不同步、參數(shù)不合適、出現(xiàn)漏氣等;擔心無創(chuàng)通氣治療發(fā)生并發(fā)癥而不能堅持治療占40.91%,怕長期使用易產(chǎn)生依賴和工作忙難以堅持治療分別占34.09%和20.45%,說明患者對治療的重要性認識不足。

3.3 加強對家庭無創(chuàng)通氣治療患者的指導

3.3.1 鼓勵患者堅持治療 向患者解釋無創(chuàng)通氣治療的原理,使患者了解長期治療不會產(chǎn)生依賴,消除顧慮;征得患者同意后成立鼾友之家,互相留下聯(lián)系電話,對治療有疑問者可通過電話咨詢治療后效果明顯的患者,以堅定治療信心;因經(jīng)常出差而難堅持的患者,建議選用體積較小、攜帶方便的機型,有利于堅持治療。

3.3.2 指導患者正確使用呼吸機 采用上門指導及門診隨診的方式指導患者正確使用呼吸機;對治療引起胸悶不適的患者,幫助其查找原因,給予相應的處理。

3.3.3 并發(fā)癥預防及護理的指導

3.3.3.1 鼻面部損害 選擇合適的口鼻面罩,合理固定,四頭帶或三頭帶固定的松緊要合適,過松可造成漏氣,引起角膜損傷,過緊可影響面部血液循環(huán),易形成壓瘡;固定口鼻面罩后采取側臥位,以不漏氣又無鼻面部緊壓感為宜;鼻面部有壓瘡可予金霉素眼膏外涂、調整頭帶松緊度;晨起結膜充血明顯,與鼻罩上方漏氣、氣體刺激有關,予調整鼻罩位置及頭帶松緊度。

3.3.3.2 鼻黏膜干燥 由于呼吸機治療時通氣氣流干燥,可導致患者口干、鼻黏膜干燥等不適。采用加溫濕化器進行持續(xù)氣道濕化,多飲水;習慣性張口呼吸者可應用下頜托,既能減輕張口呼吸引起的口腔黏膜干燥,又能維持鼻罩應用時有效的通氣狀態(tài);鼻黏膜干燥明顯者,用麻黃素、魚肝油或薄荷油滴鼻液滴鼻,可減輕鼻塞、鼻干癥狀。

3.3.3.3 吸入性肺炎或窒息 口咽部分泌物、反流的胃內容物或嘔吐物誤吸可造成吸入性肺炎和窒息。因此,無創(chuàng)通氣治療應避免飽餐后進行[9],適當?shù)念^高位或半臥位有利于減少誤吸的危險性。

3.3.4 隨訪 治療后1月、3月、6月門診隨診,以了解病情及使用過程中的各種不良反應,并根據(jù)病情調整呼吸機的壓力。

[1]Flenley DC.Sleep in chronic obstructive lung disease[J].Clin Chest Med,1985,6:651-661.

[2]Krachman SL,Quaranta AJ,Criner G.Effects of noninvasive positive pressure ventilation on gas exchange and sleep in COPD patients[J].Chest,1997,112(3):623-628.

[3]Sandek K,Andersson T,Bratel T,et al.Sleep quality,carbon dioxide responsiveness and hypoxemic patterns in nocturnal hypoxemia due to chronic obstructive pulmonarydisease(COPD)without daytime hypoxemia[J].Respir Med,1999,93(2):79-87.

[4]中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南[J].中華結核和呼吸雜志,2002,25(4):195-198.

[5]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].繼續(xù)醫(yī)學教育,2007,21(2):31-42.

[6]中華醫(yī)學會呼吸病學分會臨床呼吸生理及ICU學組.無創(chuàng)正壓通氣臨床應用中的幾點建議[J].中華結核和呼吸雜志,2002,25(3):130-134.

[7]孔維民,王辰.睡眠呼吸暫停綜合征與COPD-重疊綜合征[J].實用內科雜志,2002,22:362-364.

[8]王素芬,陶寶鴻.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征術后觀察和護理[J].護理與康復,2004,3(4):255-256.

[9]梅春源.老年Ⅱ型呼吸衰竭患者應用無創(chuàng)性正壓通氣的監(jiān)測與護理[J].中華護理雜志,2002,37(4):271-273.