陳忠華

器官移植技術(shù)的日臻成熟和完善，使其在終末期疾病治療中的地位和優(yōu)勢(shì)更為突出。越來越多的患者進(jìn)入移植等待名單，而器官似乎永遠(yuǎn)也供不應(yīng)求。盡管在等待移植中的死亡人數(shù)各國(guó)報(bào)告不一，但這一敏感數(shù)字無疑對(duì)各國(guó)政府都是一個(gè)巨大的壓力。

對(duì)器官這一稀缺資源的巨大需求，直接導(dǎo)致全球器官買賣相關(guān)犯罪率的上升，包括器官交易、活體器官買賣、器官移植旅游、器官綁架和謀殺［1-2］。面對(duì)這一系列危機(jī)，WHO、國(guó)際移植學(xué)會(huì)(The Transplantation Society，TTS)、國(guó)際捐獻(xiàn)和獲取學(xué)會(huì)(International Society of Organ Donation and Procurement，ISODP)近年來頻繁召集各國(guó)政府相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)和移植領(lǐng)域?qū)＜叶啻喂餐倘督鉀Q方案［1-8］(見表1)。我國(guó)政府也不斷出臺(tái)政策、法規(guī)和條例［9-10］，以規(guī)范這一特殊行業(yè)。

表1 WHO、TTS、ISODP等組織6年來重要相關(guān)會(huì)議或決議一覽表

1 全球移植器官短缺的應(yīng)對(duì)策略

1.1 更新人體器官移植指南

WHO的世界衛(wèi)生大會(huì)(World Health Assembly，WHA)40.13 號(hào)決議、WHA42.5 號(hào)決議、WHA44.25號(hào)決議以及WHA57.18號(hào)決議先后界定了WHO成員國(guó)人體器官移植指導(dǎo)原則。在過去的17年里，這些原則極大影響了世界各地人體器官移植專業(yè)的規(guī)范及立法。2010年5月WHA63.22 號(hào)決議通過并出臺(tái)了新版指南［8］，原則上保留了以往決議的基本要點(diǎn)，同時(shí)加入若干新的條款，以應(yīng)對(duì)當(dāng)前形勢(shì)，尤其是活體器官移植。更新指南要點(diǎn)可概括為以下幾個(gè)方面:(1)強(qiáng)調(diào)“自愿－知情同意”原則，認(rèn)同“知情同意”、“推論同意”及“聲明退出”3種方式;(2)明確“回避原則”:確定捐獻(xiàn)者死亡的醫(yī)生不應(yīng)直接參與該特定案例的器官捐獻(xiàn)或同時(shí)又充當(dāng)這些器官接受者的主管醫(yī)師;(3)強(qiáng)調(diào)各國(guó)應(yīng)優(yōu)先發(fā)展死亡后器官捐獻(xiàn):成年活體器官捐獻(xiàn)僅在本國(guó)法律允許的范圍內(nèi)進(jìn)行，建議活體器官捐獻(xiàn)者應(yīng)與接受者在基因、法律或情感上有關(guān);(4)重申禁止以移植為目的從未成年活人身上摘取器官，各國(guó)應(yīng)當(dāng)建立保護(hù)未成年人的具體措施;(5)器官僅可自由捐獻(xiàn)，不得伴有任何金錢支付或其他貨幣價(jià)值的報(bào)酬，防止利用貧窮和弱勢(shì)群體器官牟取暴利;(6)禁止利用廣告進(jìn)行器官供求交易和中介剝削行為;(7)禁止醫(yī)生參與器官交易性質(zhì)的移植活動(dòng);(8)強(qiáng)調(diào)合理收費(fèi)，禁止衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員收取超過所提供服務(wù)以外的非正當(dāng)費(fèi)用或款項(xiàng);(9)器官分配應(yīng)在臨床標(biāo)準(zhǔn)和倫理學(xué)原則的指導(dǎo)下進(jìn)行，而不是出于錢財(cái)或其他考慮，而且應(yīng)該公平、透明;(10)對(duì)活體器官捐獻(xiàn)者和接受者雙方都應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，記錄帶來的益處并處理造成的傷害;(11)建立科學(xué)登記管理系統(tǒng)，對(duì)捐獻(xiàn)、移植活動(dòng)以及捐獻(xiàn)和移植的臨床結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)管理，必須做到既保證資料的透明度，隨時(shí)接受調(diào)查，同時(shí)又保護(hù)捐獻(xiàn)者和接受者的個(gè)人隱私。

我國(guó)是WHO的成員國(guó)，同時(shí)也是一個(gè)負(fù)責(zé)任的、人口眾多、移植技術(shù)成熟的大國(guó)。自2007年我國(guó)首部《人體器官移植條例》出臺(tái)以來，該行業(yè)已逐步走向正軌［11-12］，但仍存在一些問題。2010年新出臺(tái)的WHO《人體細(xì)胞、組織和器官移植指導(dǎo)原則》將進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)器官移植的健康發(fā)展。

1.2 制訂“4D”戰(zhàn)略計(jì)劃

經(jīng)過幾年的研究，2009—2010年在日內(nèi)瓦等會(huì)議上WHO、TTS和ISODP共同制訂了一個(gè)“4D(Development of Donation from Deceased Donors)”戰(zhàn)略計(jì)劃，即開發(fā)公民逝世后器官捐獻(xiàn)戰(zhàn)略計(jì)劃，現(xiàn)綜合會(huì)議討論議題及下發(fā)文件，將有關(guān)內(nèi)容歸納、概括如下。

1.2.1 人體器官捐獻(xiàn)的原則

第一原則為死亡后器官捐獻(xiàn)優(yōu)先于活體器官捐獻(xiàn):呼吁各國(guó)政府大力支持并優(yōu)先發(fā)展公民逝世后器官捐獻(xiàn)，建立嚴(yán)格的法律框架及有效的組織機(jī)構(gòu)，最大限度地開發(fā)應(yīng)用死亡后器官捐獻(xiàn)。

第二原則為腦死亡器官捐獻(xiàn)(donation after brain death，DBD)優(yōu)先于心死亡器官捐獻(xiàn)(donation after cardiac death，DCD):各國(guó)在開展DCD之前，應(yīng)首先推廣DBD。強(qiáng)調(diào)開展Maastricht標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ型DCD(即撤出生命支持后的DCD)，如缺乏良好專業(yè)訓(xùn)練可能陷入低器官回收率(organ recovery rate)僵局。

第三原則為活體移植有違醫(yī)學(xué)倫理學(xué)“無傷害論(prium non nocere)”原則，應(yīng)盡量避免，非萬不得已不得為之。原則上活體捐獻(xiàn)僅限于在有基因、法律或情感相關(guān)者之間進(jìn)行。而實(shí)際上器官捐獻(xiàn)率高的國(guó)家，如西班牙、奧地利，其活體器官捐獻(xiàn)比例都相當(dāng)?shù)汀?/p>

一項(xiàng)來自歐洲的調(diào)查(Leo Toels.Prium non nocere:can living donation be justified as long as deceased donation is not optimally exploited?TTS XXIII International Congress of the Transplantation Society，2010，Vancouver)比較了比利時(shí)、法國(guó)、瑞士、荷蘭、以色列等6個(gè)國(guó)家的器官捐獻(xiàn)現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)潛在的捐獻(xiàn)者(potential donors)人群中，有高達(dá)50%以上的人在臨終時(shí)既沒有醫(yī)護(hù)人員向器官捐獻(xiàn)組織提交可能的捐獻(xiàn)信息(referring)，也沒有器官移植協(xié)調(diào)員(transplant coordinator)到現(xiàn)場(chǎng)與家屬接觸，從而直接導(dǎo)致這些寶貴而稀缺的醫(yī)療資源的大量流失。因此，遵循上述三大原則，并通過改善捐獻(xiàn)系統(tǒng)、工作方針和方法，提高死亡供者器官回收率，即使不能完全取代活體移植，至少可以減少對(duì)活體器官捐獻(xiàn)的大規(guī)模依賴。

1.2.2 各國(guó)人體器官捐獻(xiàn)發(fā)展?fàn)顩r的評(píng)估

人類進(jìn)步指數(shù)(human development index，HDI)由3個(gè)指標(biāo)構(gòu)成:預(yù)期壽命、成人識(shí)字率和人均國(guó)民生產(chǎn)總值的對(duì)數(shù)。這3個(gè)指標(biāo)分別反映了國(guó)民的長(zhǎng)壽水平、知識(shí)水平和生活水平。“4D”戰(zhàn)略計(jì)劃對(duì)各成員國(guó)HDI和每百萬人口器官捐獻(xiàn)率兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除日本外，兩者具有極強(qiáng)的正相關(guān)性。HDI高的國(guó)家器官捐獻(xiàn)率也高，或者說，器官捐獻(xiàn)率反映了一個(gè)國(guó)家的社會(huì)和醫(yī)療進(jìn)步水平。該數(shù)據(jù)的比較和公布將給一些欠發(fā)達(dá)國(guó)家造成一定的政治壓力，以促進(jìn)其治理改革。根據(jù)2009年WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國(guó)HDI為0.772，在WHO成員國(guó)中排第95位。因我國(guó)器官捐獻(xiàn)系統(tǒng)暫時(shí)缺位，因此沒有進(jìn)入HDI與捐獻(xiàn)率的相關(guān)性統(tǒng)計(jì)。

針對(duì)器官捐獻(xiàn)發(fā)展較緩慢的國(guó)家，WHO已開始著手對(duì)其進(jìn)行“器官捐獻(xiàn)發(fā)展需求”的外部評(píng)估，以便采取措施幫助這些國(guó)家和地區(qū)。由WHO、TTS、ISODP和西班牙國(guó)家器官移植組織(Organización Nacional de Transplantes，ONT)負(fù)責(zé)。主要評(píng)估目標(biāo)國(guó)現(xiàn)狀和基本情況、核心專業(yè)人員團(tuán)隊(duì)，并通過說服政府，督促政府加強(qiáng)支持力度，建立起國(guó)家層面的器官捐獻(xiàn)系統(tǒng)。國(guó)家捐獻(xiàn)系統(tǒng)的建立和完善除政府投入外，還需要法律的支持和公眾的認(rèn)可。如各國(guó)政府認(rèn)真做好本國(guó)工作，并在WHO、TTS和ISODP的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下通力合作，有望共同應(yīng)對(duì)環(huán)球性器官短缺與移植危機(jī)。

2 中國(guó)內(nèi)地公民逝世后器官捐獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)

2.1 歷史回顧與現(xiàn)實(shí)困境

20世紀(jì)80年代中期，中國(guó)的腦外科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科專家就曾聚集在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，起草了我國(guó)第一個(gè)《腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)》［13］。然而，25年過去了，這個(gè)草案雖幾經(jīng)修改，但最終沒有納入臨床實(shí)踐，也沒有建立配套的法律、法規(guī)，甚至連最基本的醫(yī)療政策性框架也沒有［14-18］。這種局面已成為阻礙我國(guó)醫(yī)學(xué)進(jìn)步的一個(gè)死結(jié)。器官捐獻(xiàn)工作自然也受到多種因素的制約。我國(guó)學(xué)者一直在為尋求新的器官移植來源尋找機(jī)遇和突破口［19-22］，如 2004年啟動(dòng)了一項(xiàng)“國(guó)家 985工程”——《公民逝世后國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化自愿無償器官捐獻(xiàn)全國(guó)聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目》。表2列出了25年來我國(guó)有關(guān)器官捐獻(xiàn)的研究性和探索性進(jìn)展事件［23-35］。器官捐獻(xiàn)在我國(guó)才剛剛起步，其案例發(fā)生率實(shí)為鳳毛麟角，十分珍貴。然而，欲捐不能、棄之可惜的案例卻時(shí)有發(fā)生。

腦死亡臨床判定標(biāo)準(zhǔn)在中、外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中雖已存在多年，但一直沒能融入我國(guó)常規(guī)醫(yī)療實(shí)踐，這種既無法律法規(guī)支持，亦無正式文件禁止的狀況，使其成為醫(yī)療政策長(zhǎng)期缺位的一片特殊“真空地帶”。在此實(shí)踐，即要有相當(dāng)?shù)挠職夂推橇?，又要有小心?jǐn)慎的科學(xué)態(tài)度，以規(guī)避隨時(shí)可能出現(xiàn)的醫(yī)療和法律雙重風(fēng)險(xiǎn)。

中國(guó)內(nèi)地公民逝世后國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化器官捐獻(xiàn)走過了漫長(zhǎng)而曲折的道路。經(jīng)過25年來辛勤努力，終于要走出徘徊和低谷:2010年初，衛(wèi)生部和中國(guó)紅十字會(huì)總會(huì)聯(lián)合正式啟動(dòng)了由10個(gè)省市參與的器官捐獻(xiàn)試點(diǎn)工作，擬逐步建立中國(guó)器官捐獻(xiàn)系統(tǒng)。

2.2 中國(guó)內(nèi)地首批醫(yī)院內(nèi)DCD臨床經(jīng)驗(yàn)

環(huán)球性器官短缺和移植危機(jī)促使近年DCD較快發(fā)展［36-38］。

2.2.1 DCD 分類及特點(diǎn)

按照1995年和2003年修訂的Maastricht標(biāo)準(zhǔn)［39-40］，DCD 分為五大類:(1)M-Ⅰ類:入院前已經(jīng)宣告死亡，即送達(dá)醫(yī)院時(shí)死亡已經(jīng)發(fā)生，但時(shí)間不超過45 min，為非計(jì)劃性、非預(yù)見性心臟停搏。(2)M-Ⅱ類:于醫(yī)院外發(fā)生心臟停搏，急診入院后經(jīng)心肺復(fù)蘇10 min無效，宣告死亡，屬非計(jì)劃性、非預(yù)見性心臟停搏。(3)M-Ⅲ類:受到嚴(yán)重的不可救治性損傷，通常為毀滅性腦外傷，但還沒有完全達(dá)到或完全滿足腦死亡的全套醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)生前有意愿捐獻(xiàn)器官，經(jīng)家屬主動(dòng)要求或同意，在ICU中有計(jì)劃地撤除生命支持和治療，主要介入手段為終止呼吸機(jī)人工通氣給氧，使心臟缺氧而停搏及殘余腦細(xì)胞徹底失活，等待死亡的發(fā)生;屬治療無效，家屬主動(dòng)放棄搶救;屬計(jì)劃性、預(yù)見性心臟停搏。(4)M-Ⅳ類:腦死亡判定成立后、器官捐獻(xiàn)手術(shù)之前所發(fā)生的非計(jì)劃性、非預(yù)見性心臟停搏。(5)M-Ⅴ類:住院患者的心臟停搏(2003年新增標(biāo)準(zhǔn))，主要指在ICU搶救過程中發(fā)生的非計(jì)劃性、非預(yù)見性心臟停搏。

其中M-Ⅰ、M-Ⅱ、M-Ⅴ類 DCD 亦稱為“非控制型DCD(non-controlled DCD)”，其特點(diǎn)為熱缺血時(shí)間長(zhǎng)，器官利用率較低;M-Ⅲ類亦稱為“控制型DCD(controlled DCD)”，其特點(diǎn)為熱缺血時(shí)間相對(duì)短，一般情況大部分器官均可用于移植。M-Ⅳ類為控制型，但又沒有足夠的時(shí)間準(zhǔn)備，比較特別，其熱缺血時(shí)間長(zhǎng)短不一。非控制型DCD的難點(diǎn)在于既要在相當(dāng)有限的時(shí)間內(nèi)成功獲取可利用器官，盡量減少熱缺血損傷，同時(shí)又要完全滿足法律、法規(guī)、倫理學(xué)對(duì)于死亡判定和器官捐獻(xiàn)的雙重要求;即不違背醫(yī)學(xué)救治原則，又不違反人權(quán)、倫理原則。簡(jiǎn)而言之:在追求器官質(zhì)量的同時(shí)必須嚴(yán)格遵守“患者救治第一”的基本原則。DCD在技術(shù)、組織及操作上難度極大。我們的體會(huì)是:(1)在嚴(yán)重腦外傷病例中篩選潛在器官捐獻(xiàn)者;(2)在潛在器官捐獻(xiàn)者中鎖定成功可能性大的案例，實(shí)時(shí)跟蹤;(3)認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)、倫理學(xué)指南，預(yù)先做好書面知情同意，并取得醫(yī)院及捐獻(xiàn)相關(guān)各級(jí)部門的支持和配合;(4)模擬性快速反應(yīng)訓(xùn)練。

表2 中國(guó)內(nèi)地腦死亡、心死亡器官捐獻(xiàn)相關(guān)事件一覽表

2.2.2 我們的經(jīng)驗(yàn)

自2005年我國(guó)第1例醫(yī)院內(nèi)DCD暨2例腎移植成功以來，我們已先后積累了30余例臨床DCD實(shí)踐案例，其中包括非控制型DCD、控制型DCD、控制型腦死亡加心死亡－雙死亡標(biāo)準(zhǔn)器官捐獻(xiàn)(donation after brain death plus cardiac death，DBCD)和非控制型DBCD四大類。各類特點(diǎn)如下。

(1)非控制型DCD。臨床心跳停止之前器官獲取組織沒有計(jì)劃性介入。由于心跳停止時(shí)間的隨機(jī)性，當(dāng)器官獲取組織緊急介入時(shí)，供者多已發(fā)生不同程度的熱缺血損傷，所獲器官質(zhì)量較差，肝、心臟一般只能廢棄。

(2)控制型DCD。該組病例多為腦外傷、腦部疾病，但又不符合腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，家屬有強(qiáng)烈捐獻(xiàn)意愿，如不捐獻(xiàn)也會(huì)立即放棄治療。這種情況需要作出以下判斷:①是否為不可逆性終末期疾病，并已完全喪失搶救機(jī)會(huì)和搶救意義?這一點(diǎn)具有相當(dāng)大的爭(zhēng)議，而我國(guó)目前缺乏統(tǒng)一指導(dǎo)性文件支持這類評(píng)估。②什么時(shí)候撤除醫(yī)療為最佳時(shí)機(jī)?③如何評(píng)估從撤除醫(yī)療到心跳停止的時(shí)間?④如何規(guī)定不動(dòng)期長(zhǎng)度(no-touch period)?⑤如撤除醫(yī)療后長(zhǎng)時(shí)間心臟還不停止跳動(dòng)又將如何處理?基于以上風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)實(shí)際發(fā)生上述案例很少，而且捐獻(xiàn)率、利用率均極低。

按國(guó)際慣例，控制型DCD以病情不可逆和家屬知情同意為兩大前提，主管醫(yī)師同意停止一切治療(主要是撤除生命支持治療，包括停止呼吸機(jī))，器官獲取組織人員在另一房間守候;幾小時(shí)后心跳可能停止，心跳停止后再過3～5 min宣告死亡，然后才能開始器官切除手術(shù)(英、美標(biāo)準(zhǔn)［41］大致相同)?？刂菩虳CD通常存在如下幾個(gè)問題:①病情不可逆的法定醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是什么?因?yàn)檫@類患者實(shí)際上既不符合腦死亡，也不符合心死亡，因此必須要有一個(gè)統(tǒng)一的“停止治療”的相關(guān)指南，否則后果不堪設(shè)想。②由誰命令、由誰執(zhí)行撤除生命支持治療，包括停止呼吸機(jī)?③難以預(yù)估的心跳停止時(shí)間導(dǎo)致器官獲取組織人員守候時(shí)間過長(zhǎng)，工作效率極低。④從撤除生命支持到心跳完全停止之間有相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間的低血壓熱缺血損傷期(第1次熱缺血損傷)。⑤ 心跳停止后還要等3～5 min方宣告死亡，于是造成再次熱缺血損傷期(第2次熱缺血損傷)。⑥ 在這種情況下所取出的器官中，腎勉強(qiáng)可以用，但移植物功能延遲恢復(fù)的發(fā)生率較高［42］;肝絕大多數(shù)不能用;心臟絕對(duì)禁用。

(3)控制型DBCD。這是具有中國(guó)特色的一種特殊器官捐獻(xiàn)模式，即案例發(fā)生的所在醫(yī)院在遇到家屬器官捐獻(xiàn)訴求時(shí)，醫(yī)務(wù)工作人員及行政領(lǐng)導(dǎo)不認(rèn)可腦死亡概念和標(biāo)準(zhǔn)，怕承擔(dān)法律責(zé)任，明確要求器官獲取組織人員即使是腦死亡也要等心跳停止后才能捐獻(xiàn)器官。一般做法是先確認(rèn)腦死亡，再簽知情同意書，最后用人工氣囊給氧進(jìn)手術(shù)室，手術(shù)準(zhǔn)備完畢，停止人工呼吸，等待心跳停止。麻醉師和主管醫(yī)師確認(rèn)心死亡后開始器官捐獻(xiàn)活動(dòng)。我們30余例絕大多數(shù)為控制型DBCD型。根據(jù)接受捐獻(xiàn)器官移植單位反饋信息，肝、腎移植后受者時(shí)有移植物功能延遲恢復(fù)發(fā)生。

(4)非控制型DBCD。完全符合腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，但器官獲取組織人員到位時(shí)已經(jīng)心死亡。捐獻(xiàn)器官移植效果極差。

3 我們的思考

3.1 DCD在我國(guó)現(xiàn)階段的定位及意義

DCD是DBD的一種有效補(bǔ)充［43-45］，比較適合于個(gè)別既不符合腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，家屬又有強(qiáng)烈捐獻(xiàn)意愿者，如嚴(yán)重顱腦損傷，不能救治，但又有微弱自主呼吸，或持續(xù)微弱腦電波存在等，總之，總有一條不符合國(guó)際現(xiàn)行的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。目前醫(yī)學(xué)界關(guān)于DCD的倫理學(xué)爭(zhēng)議實(shí)際上大于DBD。

如果說DBD是器官捐獻(xiàn)的初級(jí)階段，那么DCD就是器官捐獻(xiàn)的高級(jí)階段。尤其是M-Ⅲ型DCD，將面對(duì)更多的倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)挑戰(zhàn)。

3.2 關(guān)于我國(guó)現(xiàn)階段公民逝世后器官捐獻(xiàn)分類的建議

依據(jù)國(guó)際慣例和我們前期探索經(jīng)驗(yàn)建議將我國(guó)現(xiàn)階段公民逝世后器官捐獻(xiàn)分為四大類:

(1)中國(guó)一類(C-Ⅰ):國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化DBD，即:腦死亡案例，經(jīng)過嚴(yán)格醫(yī)學(xué)檢查，各項(xiàng)指標(biāo)完全符合國(guó)內(nèi)外腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，并已明確診斷和判定為腦死亡;家屬完全理解并書面申請(qǐng)選擇按腦死亡標(biāo)準(zhǔn)停止治療、捐獻(xiàn)器官;同時(shí)獲得案例所在醫(yī)院和相關(guān)行政領(lǐng)導(dǎo)部門的同意和支持。

(2)中國(guó)二類(C-Ⅱ):國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化DCD，即包括Maastricht標(biāo)準(zhǔn)分類中的M-Ⅰ～Ⅴ類案例。

(3)中國(guó)三類(C-Ⅲ):中國(guó)過渡時(shí)期雙死亡標(biāo)準(zhǔn)器官捐獻(xiàn)DBCD，即案例雖已完全符合DBD標(biāo)準(zhǔn)，但鑒于對(duì)法律障礙的顧慮、困惑和擔(dān)憂，被迫按DCD實(shí)施。這樣做實(shí)際上是將C-Ⅰ類案例按C-Ⅱ類處理，既類似M-Ⅳ類，又不同于M-Ⅳ類(非計(jì)劃性、非預(yù)見性心臟停搏)。具有相當(dāng)強(qiáng)的中國(guó)特色(注:日本亦有類似情況)。

(4)中國(guó)四類(C-Ⅳ):死刑死亡器官捐獻(xiàn)(death sentenced donation，DSD)，即國(guó)家政策允許范圍內(nèi)的死刑執(zhí)行后遺體器官捐獻(xiàn)。必須經(jīng)當(dāng)事人同意或直系親屬同意、紅十字會(huì)參與見證并納入國(guó)家正規(guī)器官捐獻(xiàn)及分配體系。

采用以上的分類法也許更適合于我國(guó)現(xiàn)在的國(guó)情:以DCD為突破口，主攻DCD，不排除DBD，不忽略DSD，萬不得已還可以DBCD。因?yàn)?(1)腦死亡在我國(guó)雖有明確的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，但政策框架尚未提到議事日程，按此分類，理論上所有腦死亡捐獻(xiàn)者都可直接滿足其器官捐獻(xiàn)訴求或通過轉(zhuǎn)化為C-Ⅲ而間接滿足其器官捐獻(xiàn)訴求;(2)隨著法制建設(shè)的完善和深入，DSD即便是國(guó)家政策允許利用，遲早也將被制度化地納入正軌。

3.3 擬解決的問題

鑒于以上思路，目前擬解決以下問題:

(1)盡快出臺(tái)相關(guān)法律性、指導(dǎo)性文件。關(guān)于DCD，目前關(guān)鍵問題在于應(yīng)盡快出臺(tái)相關(guān)法律性、指導(dǎo)性文件，解決以下公眾和器官移植專業(yè)以外所有醫(yī)務(wù)人員共同關(guān)心的問題:①心臟停跳后多少分鐘才能捐獻(xiàn)器官?此間是否需要免除常規(guī)心肺復(fù)蘇?由誰來監(jiān)控?②什么情況下可以放棄或停止治療、撤除生命支持治療、等待心跳停止并進(jìn)入器官捐獻(xiàn)程序?③由誰來下撤除生命支持治療的臨床醫(yī)囑性指令?又由誰來執(zhí)行?出了問題由誰來承擔(dān)?④如何體現(xiàn)患者利益最大化治療原則和無傷害原則?⑤器官如何分配?能不能收取費(fèi)用?收取多少費(fèi)用?

(2)贏得公眾和器官移植專業(yè)以外的所有醫(yī)務(wù)人員的支持是關(guān)鍵。中國(guó)器官捐獻(xiàn)贏得公眾支持的3塊基石是死亡標(biāo)準(zhǔn)(神經(jīng)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及循環(huán)學(xué)標(biāo)準(zhǔn))、財(cái)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)(補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn) +收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn))［46］和分流標(biāo)準(zhǔn)(醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)+社會(huì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn))。同時(shí)強(qiáng)調(diào)“4D”戰(zhàn)略計(jì)劃中明確提出的器官捐獻(xiàn)的“死亡定律”:死亡在前，捐獻(xiàn)在后;死亡不因捐獻(xiàn)而發(fā)生;取器官不是發(fā)生死亡的原因或原因之一。

總之，促進(jìn)中國(guó)器官捐獻(xiàn)快速發(fā)展的四大要素是方向(direction)、戰(zhàn)略(strategy)、政策(policy)、人員(personals)，在器官捐獻(xiàn)運(yùn)作過程中要堅(jiān)持“公平、公開、公正”之原則。只有這樣我國(guó)器官捐獻(xiàn)和移植事業(yè)才能向公開化、合法化、正規(guī)化、國(guó)際化的方向健康地、可持續(xù)性地發(fā)展。

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