劉寬智 黃文起

胰腎聯(lián)合移植(pancreas-kidney transplantation，PKT)是治療1型糖尿病合并終末期腎病最有效的方法［1］。自 1966年首例 PKT在美國明尼蘇達(dá)(Minnesota)大學(xué)成功實(shí)施以來，隨著新型免疫抑制劑的臨床應(yīng)用、器官保存技術(shù)和手術(shù)方式的改進(jìn)，PKT成功率顯著提高。據(jù)國際胰腺移植登記機(jī)構(gòu)(International Pancreas Transplant Registry，IPTR)記錄，至2004年全球已實(shí)施23 043例胰腺移植，其中多數(shù)是 PKT［2］。

由于接受PKT的患者均合并有多器官終末期疾病，且麻醉手術(shù)時(shí)間較長(常需8～10 h)，圍手術(shù)期麻醉管理面臨著極大的挑戰(zhàn)。因此，麻醉醫(yī)師需要充分了解PKT受者的病理生理變化，策略性地進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中管理以及術(shù)后并發(fā)癥的防治，對提高移植的成功率和患者的存活率起著極其重要的作用。

1 PKT適應(yīng)證及術(shù)式選擇

1型糖尿病合并終末期腎病是PKT的標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證［3］。2001年2型糖尿病也被美國器官分配聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)(United Network of Organ Sharing，UNOS)正式列為PKT的適應(yīng)證之一。Sollinger等［4］提出如下PKT適應(yīng)證:(1)腎功能衰竭(進(jìn)展期糖尿病腎病或依賴透析治療，血肌酐＞265 μmol/L);(2)血清C肽濃度下降;(3)較低的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)(沒有或輕微冠心病);(4)無糖尿病血管并發(fā)癥，如截肢等;(5)有良好的對PKT的心理順應(yīng)性;(6)能很好理解PKT的復(fù)雜性，并能順從移植后的治療方案。

PKT主要包括一期胰腎聯(lián)合移植(simultaneous pancreas-kidney transplants，SPK)和腎移植后胰腺移植(pancreas after kidney transplantation，PAK)，目前多數(shù)移植中心采用SPK方案。SPK后長期生存的受者都具有良好的生活質(zhì)量。

中國糖尿病發(fā)病率約為5%，其中90%為2型糖尿病。因此，中國的PKT受者中，2型糖尿病所占比例較歐美國家大。與1型糖尿病受者比較，雖然2型糖尿病受者術(shù)后空腹血糖恢復(fù)正常的平均時(shí)間顯著延長，但并不影響遠(yuǎn)期療效，受者空腹血糖和餐后2 h血糖均可維持在正常范圍。

2 術(shù)前評估和準(zhǔn)備

2.1 心血管功能評價(jià)

糖尿病合并終末期腎病患者心血管疾病的發(fā)生率顯著增高，圍手術(shù)期應(yīng)特別注意有無發(fā)生心肌缺血甚至心肌梗死的可能［5-6］。因此，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行心臟彩色多普勒超聲、心肌核素掃描甚至冠狀動脈造影等檢查。有研究表明此類患者年齡大于45歲，既往即使無心絞痛發(fā)作病史，87%的患者冠狀動脈造影結(jié)果顯示存在冠狀動脈狹窄的情況［7］。對年齡小于45歲但糖尿病病程超過25年、心電圖有心肌缺血的表現(xiàn)或者吸煙患者，建議術(shù)前應(yīng)行冠狀動脈造影，以了解冠狀動脈缺血的情況。

2.2 自主神經(jīng)系統(tǒng)評價(jià)

自主神經(jīng)病變是糖尿病的主要并發(fā)癥之一。糖尿病可引起腎功能衰竭和自主神經(jīng)損害，而其他引起腎功能衰竭的疾病則較少有自主神經(jīng)功能損害。自主神經(jīng)功能損害可削弱心血管功能導(dǎo)致圍手術(shù)期血流動力學(xué)的不穩(wěn)定［8］。所以術(shù)前確定自主神經(jīng)功能十分重要。常用的檢查自主神經(jīng)反射試驗(yàn)為臥立位試驗(yàn)。

2.3 電解質(zhì)、酸堿平衡和血紅蛋白濃度控制

患者如在術(shù)前24 h內(nèi)行血液透析，要關(guān)注血容量是否充足，可以通過透析前后體質(zhì)量變化和胸片肺野是否清晰來初步判斷。此類患者在麻醉誘導(dǎo)時(shí)容易發(fā)生低血壓，需要特別注意。相反，術(shù)前24 h內(nèi)未行血液透析者，往往出現(xiàn)高血容量、高血壓、高鉀血癥以及酸中毒等情況。此類患者對慢性血鉀升高是可以耐受的，術(shù)前血鉀一般不應(yīng)超過5.5 mmol/L，但應(yīng)避免一些導(dǎo)致圍手術(shù)期血鉀升高的處理，如注射琥珀膽堿、使用低流量通氣等。同樣這些患者對于酸中毒的耐受性亦較良好，但若pH值低于7.25，應(yīng)予碳酸氫鈉糾正。糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生表明患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂，術(shù)前應(yīng)積極處理予以糾正。終末期腎病患者往往合并貧血，術(shù)前應(yīng)通過輸注紅細(xì)胞使血紅蛋白濃度高于 80 g/L［9］。

2.4 血糖控制

圍手術(shù)期血糖控制是否良好是PKT能否成功的關(guān)鍵［10］。已有動物實(shí)驗(yàn)證明高血糖可導(dǎo)致胰島細(xì)胞的功能不全甚至結(jié)構(gòu)的破壞，影響移植胰腺胰島細(xì)胞的生長。外源性胰島素治療和糾正糖代謝紊亂可防止移植胰腺的胰島細(xì)胞發(fā)生功能衰竭，所以在圍手術(shù)期應(yīng)根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量，維持血糖在5.6～11.1 mmol/L(100～200 mg/dL)范圍。此外，圍手術(shù)期糖代謝紊亂會導(dǎo)致受者感染和傷口愈合不良的發(fā)生率增加。

2.5 術(shù)前用藥

糖尿病患者胃輕癱是常被忽略的并發(fā)癥，患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)易發(fā)生誤吸。術(shù)前使用質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑和制酸藥可預(yù)防誤吸的發(fā)生。術(shù)前使用鎮(zhèn)靜藥應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，咪達(dá)唑侖、阿片類制劑在尿毒癥患者血漿中游離濃度增加，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的中樞抑制，同時(shí)阿片類制劑可引起胃排空延遲，使誤吸的發(fā)生率增加。但阿托品或東莨菪堿宜常規(guī)應(yīng)用，它可降低迷走神經(jīng)張力，減少呼吸道分泌物，有利于保持氣道通暢。同時(shí)術(shù)前用藥應(yīng)盡量由靜脈途徑給藥［11］，而不使用肌肉注射，這是因?yàn)樘悄虿〗K末期腎功能衰竭患者存在出凝血功能障礙，注射部位易發(fā)生血腫。

3 麻醉方式的選擇

PKT受者的原發(fā)病多為重癥糖尿病，病程長、合并癥多、手術(shù)時(shí)間長，因此選擇合適的麻醉方法對PKT手術(shù)成功和受者術(shù)后恢復(fù)非常重要。目前全身麻醉和連續(xù)硬膜外阻滯麻醉是PKT最常用的兩種麻醉方式［12］。

硬膜外阻滯麻醉能滿足手術(shù)所需要的麻醉平面，部分交感－腎上腺系統(tǒng)處于阻滯范圍內(nèi)，可使腎上腺素分泌減少，對糖代謝影響較小，有利于控制高血糖。硬膜外阻滯麻醉術(shù)后受者肺部感染和肺不張的發(fā)生率要低于全身麻醉，并且術(shù)后還方便應(yīng)用硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛。對糖尿病并發(fā)肢體外周動脈粥樣硬化的患者，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛還可以減少下肢血管栓塞以及嚴(yán)重供血不足導(dǎo)致肢端壞疽的發(fā)生。由于此類患者常伴有凝血功能障礙，加之術(shù)中和術(shù)后施以抗凝治療，應(yīng)警惕受者硬膜外血腫的發(fā)生，需嚴(yán)格掌握麻醉選擇指征。此外，PKT受者常合并有脫水和血管硬化，硬膜外阻滯麻醉時(shí)用藥量比常人要小，如藥量稍大，易致阻滯范圍過廣，引起血流動力學(xué)的波動。因此，如患者既往有心肌梗死、術(shù)前心功能較差以及冠狀動脈多支嚴(yán)重病變，建議選用全身麻醉。

全身麻醉可控性高，有利于充分供氧，術(shù)中患者比較舒適，可避免硬膜外阻滯因凝血功能障礙致椎管內(nèi)出血。但全身麻醉對糖代謝影響較大，諸多麻醉藥會增加肝、腎分解代謝負(fù)荷，影響受者術(shù)后蘇醒。伴發(fā)肺部感染和肺功能障礙患者全身麻醉時(shí)氣管插管，術(shù)后拔管困難。因此，PKT選擇硬膜外阻滯或全身麻醉各有其優(yōu)缺點(diǎn)，要根據(jù)患者具體情況權(quán)衡。

4 麻醉管理

4.1 術(shù)中監(jiān)測

患者進(jìn)入手術(shù)室后，經(jīng)左側(cè)橈動脈穿刺置入套管針以備取血作血?dú)夥治龊统掷m(xù)橈動脈壓監(jiān)測。麻醉過程持續(xù)監(jiān)測動脈血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖和尿量，間斷測定血糖及尿糖。行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)容量與心功能變化之間的關(guān)系。對于有心肺疾病史的患者還可置入漂浮導(dǎo)管(Swan-Ganz導(dǎo)管)，監(jiān)測肺動脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓，反映左心前負(fù)荷和右心后負(fù)荷的情況，此外通過漂浮導(dǎo)管還能進(jìn)行心排出量的監(jiān)測，對于評價(jià)患者的心功能具有重要的意義［13］。

4.2 麻醉藥物選擇

在尿毒癥與非尿毒癥患者間靜脈麻醉藥如丙泊酚的消除半衰期無明顯差異，注射丙泊酚后收縮壓下降幅度也無明顯差異，因此丙泊酚用于尿毒癥患者是安全的。咪達(dá)唑侖在尿毒癥患者血漿游離分?jǐn)?shù)增高，麻醉起效時(shí)間縮短，作用時(shí)間延長，故靜脈注射時(shí)速度要慢并減量。

阿片類藥物如嗎啡和哌替啶因其代謝產(chǎn)物仍有活性，且依賴腎臟排泄，故在尿毒癥患者體內(nèi)容易蓄積，不建議使用。芬太尼類藥物的代謝物無活性，在尿毒癥患者中藥代動力學(xué)變化不大，而且使用時(shí)對血流動力學(xué)影響相對較小，較為適合。

體內(nèi)無機(jī)氟可引起腎小管損害導(dǎo)致非少尿性腎功能衰竭。吸入安氟醚和異氟醚后，血漿無機(jī)氟濃度很少超過25 μmol/L，對腎功能影響較小;地氟醚體內(nèi)幾乎不代謝，肝腎毒性小;七氟醚用于此類患者存在爭議，有研究顯示高濃度或長時(shí)間吸入七氟醚后，血漿無機(jī)氟濃度可能超過50 μmol/L，因此不建議其在PKT手術(shù)中使用。

主要經(jīng)腎清除的肌肉松弛藥如泮庫溴銨在尿毒癥患者中作用時(shí)間延長，一般不推薦使用。維庫溴銨主要在肝代謝和排泄，15% ～25%經(jīng)腎排泄。腎功能衰竭時(shí)可通過肝消除來代償，因此可應(yīng)用于腎功能衰竭者，但其代謝產(chǎn)物可在腎功能衰竭患者中蓄積，引起肌松恢復(fù)延遲，作用時(shí)間延長。羅庫溴銨的消除主要依靠肝，其次是腎，腎功能衰竭患者雖然血漿清除減少但并不明顯影響其藥效及藥代動力學(xué)。阿曲庫銨在體內(nèi)通過霍夫曼消除自行降解，不依賴肝腎功能，但其有組胺釋放作用，可引起低血壓和心動過速。順式阿曲庫銨藥代動力學(xué)與阿曲庫銨相似，但無組胺釋放作用，是相對理想的肌肉松弛藥。

4.3 術(shù)中循環(huán)管理

圖1 胰腎聯(lián)合移植中循環(huán)管理思路和對策

PKT術(shù)中循環(huán)管理的主要目標(biāo)是盡量縮短開放后血壓下降的時(shí)間，維持移植器官的高血流量，提高移植器官的灌注壓(見圖1)。主要考慮以下方面:

(1)充足的循環(huán)血量。充足的循環(huán)血量可以減少移植腎早期無功能的發(fā)生率，進(jìn)而降低移植腎功能衰竭的發(fā)生率。腎血管開放后，外周血管阻力可能會突然下降而導(dǎo)致低血壓發(fā)生，因此開放前應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液的種類和速度，維持心臟指數(shù)≥2.5 L·min－1· m－2，使循環(huán)血量充盈。

(2)維持血壓平穩(wěn)。PKT的手術(shù)時(shí)間較長，麻醉藥物的作用及麻醉深度均可使血壓下降，特別是當(dāng)供胰腺動脈血管與受者右髂外動脈吻合及供腎動脈與受者左髂外動脈血管吻合后血管開放時(shí)血壓波動較為明顯。為防治血壓下降，手術(shù)開始后即應(yīng)用2 ～8 μg·kg－1·min－1多巴胺持續(xù)輸注使血壓維持相對平穩(wěn)。多巴胺是合成腎上腺素和去甲腎上腺素的內(nèi)源性前體，不同劑量激動不同受體，從而選擇性產(chǎn)生血管舒縮和正性肌力作用。小劑量輸注(1～3 μg·kg－1·min－1)時(shí)，可激動多巴胺受體產(chǎn)生作用，擴(kuò)張腎、腸系膜、冠狀動脈和腦內(nèi)血管，有利于增加移植器官的灌注血流。

(3)提高心肌收縮力。通過降低吸入麻醉藥物的濃度，調(diào)整多巴胺的輸注速度，提高心肌收縮力，維持收縮壓在120～140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa，下同)，使移植器官獲得較高的灌注壓。有研究顯示圍手術(shù)期維持有效的灌注壓能大大減少術(shù)后急性腎小管壞死和移植器官血栓形成的發(fā)生率。

(4)增加移植腎尿量。腎血管開放前給予甘露醇0.5 ～1 g/kg或呋塞米0.5 mg/kg，增加移植腎尿量可明顯減少移植腎早期無功能的發(fā)生。

(5)血糖控制。術(shù)中既要防止機(jī)體應(yīng)激以及胰腺再灌注后由于保護(hù)液中和移植物中葡萄糖進(jìn)入血液導(dǎo)致高血糖，也要警惕胰腺血管中的胰島素未經(jīng)肝首過效應(yīng)一次性大量釋放入體循環(huán)以及胰腺去神經(jīng)后分泌調(diào)節(jié)嚴(yán)重削弱導(dǎo)致的低血糖。前者應(yīng)及時(shí)行外源性胰島素予以糾正(見表1);后者可通過補(bǔ)充葡萄糖給予預(yù)防，建議持續(xù)靜脈輸注5%葡萄糖注射液40～70 mL/h。

表1 不同血糖水平相應(yīng)的外源性胰島素用量

5 術(shù)后處理

(1)ICU監(jiān)測。包括嚴(yán)格消毒隔離;吸氧48 h;觀察受者的精神狀態(tài);持續(xù)胃引流減壓，注意引流量及出血情況，每6 h測定胃液pH，維持胃液pH＞4;心電圖監(jiān)測，警惕靜息狀態(tài)心肌缺血，維持心率在60～130次/min;呼吸監(jiān)測;中心靜脈壓監(jiān)測;血氧飽和度監(jiān)測;尿量監(jiān)測，若尿量＜20 mL/h，應(yīng)停用環(huán)孢素直至尿量達(dá)到20 mL/h;傷口引流管引流量應(yīng)達(dá)100 mL/h以上;收縮壓＞180 mm Hg或＜100 mm Hg，均應(yīng)積極處理;動脈血?dú)?血糖;胸片，每24 h 1次。

(2)預(yù)防并發(fā)癥。胰腺移植是成熟的手術(shù)技術(shù)，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥由最初的25% ～35%已降至7.6%。移植物血栓和腹腔感染是其中最主要的并發(fā)癥。移植物血栓與胰腺低血容量、水腫、微循環(huán)障礙、局部或全身高凝狀態(tài)有關(guān)，是導(dǎo)致移植物失功的主要原因之一，維持圍手術(shù)期移植物的有效灌注壓尤為重要。腹腔內(nèi)感染可降低1年和3年人及移植物存活率，應(yīng)予高度重視，重點(diǎn)要防治下尿路感染。

(3)鎮(zhèn)痛。術(shù)后給予硬膜外或靜脈內(nèi)受者自控鎮(zhèn)痛。

6 小結(jié)

PKT受者病情復(fù)雜，合并癥多，麻醉管理困難，因此要完善術(shù)前檢查、準(zhǔn)確評估病情、慎重選擇麻醉方式和麻醉藥物，更要有全面合理的術(shù)中管理思路和對策，維持移植器官的功能，方能使受者平穩(wěn)度過圍麻醉期。

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