李元新 李幼生 李民

隨著實體器官移植技術(shù)在我國的廣泛應(yīng)用和移植后療效的顯著提高，越來越多種類的大器官移植(如腎、肝、心、肺、胰腺、小腸)在我國已成為某些器官終末期疾病的一種重要治療手段。各類大器官移植的需求(特別是腎移植和肝移植)大幅度增加，我國已成為繼美國之后的全球器官移植第二大國，供體器官短缺也成為嚴(yán)重制約我國器官移植事業(yè)發(fā)展的瓶頸［1］。同一尸體供者僅切取1個或2個臟器的時代已經(jīng)過去，特別是隨著我國胰腺移植和小腸移植事業(yè)的發(fā)展，如同美國一樣，同一尸體供者同時切取多個腹腔臟器［2］甚至胸腔臟器，以同時滿足多個不同的受者接受不同種類器官移植必將成為今后移植臟器切取的主流。我們在近年連續(xù)完成5例小腸移植同時，結(jié)合我國的器官移植特點，成功地建立尸體供者的全腹腔臟器切取和保存技術(shù)，共完成8次供體切取手術(shù)，并隨后應(yīng)用這些供器官成功地進行了小腸移植、肝移植和腎移植等29次。所建立的技術(shù)也可應(yīng)用于胰腺移植、腹腔多器官簇移植和腹腔多個器官聯(lián)合移植時器官的切取。

1 對象與方法

2007—2009年間共進行8次尸體供者全腹腔臟器切取手術(shù)，并將所切取臟器修剪成多個移植臟器以備小腸移植、肝移植和腎移植用，其中3次為與切取心臟和肺的胸腔臟器供體手術(shù)組合作共同完成供器官的獲取工作。

1.1 臟器切取

若不同供器官切取醫(yī)生來自不同的移植中心，在術(shù)前均須與肝臟和腎臟供體手術(shù)組術(shù)者就手術(shù)的詳細步驟和技術(shù)細節(jié)進行仔細溝通，以取得互相理解和術(shù)中支持。

供者全腹腔臟器聯(lián)合切取主要步驟如下:所有供者在術(shù)前均肝素化，供者心跳停止后，取腰部墊高仰臥位，常規(guī)消毒、鋪無菌巾單，取腹部大“十”字手術(shù)切口，縱切口上至劍突下、下至恥骨聯(lián)合，橫切口經(jīng)臍至兩側(cè)腋中線。進腹后于腹腔內(nèi)倒入大量碎冰，迅速將下腹部小腸襻推向右上方，打開后腹膜，分離出腹主動脈，于左、右髂血管分叉處上方穿牽引帶，剪開腹主動脈前壁并向頭側(cè)行腹主動脈插管(導(dǎo)管為改裝帶氣囊的24號導(dǎo)尿管，頂端開口封閉，氣囊以下導(dǎo)管側(cè)壁作2～3個側(cè)孔)，插入深度16～18 cm，氣囊位于腹主動脈腹腔干開口以上，注入20 mL生理鹽水充盈氣囊，以堵塞腹主動脈近心端。經(jīng)腹主動脈插管快速灌流注0～4℃高滲枸櫞酸－腺苷(hypertonic citrate-adenine，HC-A)腎保存液 1500 mL，灌注壓力為 9.8 kPa(100 cm H2O)。灌洗開始后在腹主動脈插管水平處打開下腔靜脈，插入引流導(dǎo)管作為灌洗液流出通路，導(dǎo)管另一端下垂置于手術(shù)臺下容器內(nèi)。8次供者切取手術(shù)中打開左側(cè)后腹膜，尋找并行腸系膜下靜脈插管進行門靜脈系統(tǒng)灌注5次(見圖1);另3次游離胰頸部后方，顯露出脾靜脈匯合處上方的門靜脈并橫斷，從近端插管進行門靜脈系統(tǒng)灌流，遠側(cè)斷端作為腸系膜上靜脈的流出道，門靜脈系統(tǒng)亦灌注HC-A腎保存液約1000 mL，灌注壓力為9.8 kPa。腹腔臟器色澤轉(zhuǎn)為蒼白、溫度下降后，改用 0～4℃ University of Wisconsin(UW)液經(jīng)腹主動脈繼續(xù)灌注約1000 mL，經(jīng)門靜脈系統(tǒng)導(dǎo)管灌注約500 mL。

圖1 全腹腔臟器原位灌注、整塊切取的灌注血管準(zhǔn)備。游離腎下腹主動脈，可行經(jīng)腹主動脈插管，注入冷器官灌洗保存液以灌注全腹腔臟器;游離腸系膜下靜脈，以備插管灌注門靜脈系統(tǒng)

游離肝周韌帶，8次手術(shù)中，在術(shù)中自膽囊底部穿刺抽凈膽囊內(nèi)殘存的膽汁，并以UW液(20 mL)沖洗膽囊6次;另2次在全腹腔臟器切取下來后，于手術(shù)現(xiàn)場離體進行膽囊灌洗。于髂總血管水平切斷雙側(cè)輸尿管，并妥善保護。血管灌注的同時應(yīng)用直線型切割縫合器分別在幽門下方及回腸末端離斷幽門及末端回腸并關(guān)閉之(見圖2)。充分游離全結(jié)腸和全胃，分別置于手術(shù)野外(見圖3)。在充分保護腹腔臟器前提下，將剩余腹腔臟器于腹膜后分別自左右兩側(cè)向中間掀起，游離至脊柱旁。膈下切斷腹主動脈及下腔靜脈，沿脊柱前方由上向下，將腹主動脈、下腔靜脈、肝、胰腺、脾和十二指腸、空回腸、雙側(cè)腎及輸尿管一并切取，立即放入盛有0～4℃ UW液的器皿中。同時切取髂動、靜脈，頸動、靜脈及鎖骨下動、靜脈以備受者移植術(shù)中架橋用，一并置入有冰塊的保存罐中運送。

1.2 臟器分離

在0～4℃ UW液中將整塊切取的肝、小腸、雙腎、胰腺、脾根據(jù)移植方案進行分離修整。將所切取的移植物的腹主動脈背側(cè)正中剪開，顯露出腹腔干、腸系膜上動脈及左右腎動脈的開口，此時應(yīng)注意檢查有無變異肝、腎動脈。在腎動脈與腸系膜上動脈開口之間劈開動脈袖片，暴露左、右腎靜脈，于左腎靜脈上緣橫斷下腔靜脈，將雙腎移植物與肝、胰腺、小腸、脾移植物各自分離，前者交予腎臟供體獲取組置入0～4℃UW 液中保存、轉(zhuǎn)運，再按常規(guī)方法進行修整。仔細檢查剩下移植物，在確認沒有從腸系膜上動脈根部發(fā)出的右側(cè)副肝動脈或肝總動脈變異的前提下，于腹腔干和腸系膜上動脈之間離斷腹主動脈壁，于胰腺上緣切斷門靜脈、膽總管，將肝移植物與小腸胰腺移植物分離(見圖4)。肝移植物置入0～4℃ UW液中并交予肝臟供體獲取組保存、轉(zhuǎn)運，再按肝移植常規(guī)方法進行修整。

圖2 應(yīng)用直線切割閉合器于幽門處橫斷胃，于回盲部橫斷末端回腸

圖3 充分游離全結(jié)腸和全胃，分別置于手術(shù)野外

圖4 肝移植物與小腸胰腺移植物的分離。打開腹主動脈后壁，于腹腔干和腸系膜上動脈間橫斷腹主動脈，于胰腺上緣橫斷膽總管、門靜脈、胃十二指腸動脈和脾動脈，將肝移植物從器官簇上分離。如發(fā)現(xiàn)發(fā)自腸系膜上動脈的右側(cè)副肝動脈，則右側(cè)副肝動脈起始部近端的腸系膜上動脈也要留給肝移植物

小腸移植物修整時，首先自腸系膜上動脈置管，持續(xù)灌注4℃的 UW 液約500 mL，灌洗壓力9.8 kPa。保留腸系膜上動脈開口周圍的部分腹主動脈壁(carrel patch)，清除腸系膜上動脈周圍的結(jié)締組織，解剖出腸系膜上動脈長度約3 cm。分離開留下的胰腺、十二指腸和脾一并切除之，同樣解剖出腸系膜上靜脈長度約3 cm(見圖5)。妥善結(jié)扎腸系膜兩側(cè)的血管，防止血管再通時出血。修剪出髂動、靜脈(包括髂總、髂內(nèi)、髂外血管)，頸動、靜脈(包括頸總、頸內(nèi)、頸外血管)及鎖骨下動、靜脈，選擇長度和口徑適合的動、靜脈血管作為小腸移植手術(shù)中架橋用的血管移植物［3］。

8次供者切取手術(shù)中，在供者手術(shù)現(xiàn)場進行肝、小腸和腎移植物分離3次;現(xiàn)場分離雙腎和肝小腸移植物，將肝小腸移植物轉(zhuǎn)運至小腸移植受者手術(shù)室進一步分離2次;將切取的所有腹腔臟器轉(zhuǎn)運至小腸移植受者手術(shù)室進一步分離3次。

1.3 臟器保存

切取和灌洗完成的整塊腹腔臟器或已分離下來的供者器官置入無菌密封容器或塑料袋內(nèi)，完全浸泡在0～4℃ UW液中，放入0～4℃保溫箱內(nèi)保存，以備快速轉(zhuǎn)運或受者手術(shù)時植入。

圖5 于腸系膜上靜脈前方橫斷胰腺，仔細結(jié)扎門靜脈和腸系膜上靜脈發(fā)往胰十二指腸細小血管分支，分離并去除胰腺與十二指腸，解剖出腸系膜上靜脈長度2～3 cm

2 結(jié)果

共進行8次全腹腔臟器聯(lián)合切取手術(shù)，從供者手術(shù)開始至建立0～4℃低溫灌注的平均時間為(1.44±0.44)min(1～2 min)，全腹腔臟器切取平均時間為(15.63 ±1.63)min(13 ～18 min)。

8次全腹腔臟器切取成功獲得8具小腸移植物、8具肝移植物和16具腎移植物，經(jīng)修整后共進行29次移植手術(shù):5次單獨小腸移植、8次肝移植和16次腎移植。有3具小腸移植物未移植的原因為:1次因受者急性胰腺炎發(fā)作;1次因復(fù)查供受者血型不合而放棄進行小腸移植的受者手術(shù);另有1次為同一例小腸移植受者在獲取并修整出的2具小腸移植物中選擇條件較好的1具移植物進行小腸移植。因此共作5次小腸移植受者手術(shù)。

5例完成受者手術(shù)的小腸移植物缺血再灌注損傷輕，術(shù)后移植腸功能好，受者分別于移植后2～4周內(nèi)完全擺脫全腸外營養(yǎng)［4］。術(shù)后2～3 d電話隨訪上述同時參加獲取臟器的肝移植和腎移植中心，8例肝移植和16例腎移植受者的移植物缺血再灌注損傷較輕，移植臟器功能均良好。

3 討論

在20世紀(jì)80—90年代初，我國的“器官移植供者”實際上是“腎移植供者”的同義詞，但隨著肝移植事業(yè)的發(fā)展，尸體移植臟器的獲取已發(fā)展為肝腎聯(lián)合切取的標(biāo)準(zhǔn)方式。作為繼美國之后的世界器官移植第二大國，我國胰腺移植、小腸移植和腹腔多器官簇移植將會迎來一個大發(fā)展的時期，尸體供者的全腹腔臟器聯(lián)合切取也將在一定程度上緩解供器官嚴(yán)重短缺的現(xiàn)狀。

3.1 供器官切取

尸體供者的全腹腔臟器的聯(lián)合切取技術(shù)必須滿足以下4個條件:其一是在移植臟器聯(lián)合切取過程中，不增加移植肝和移植腎的損傷風(fēng)險;其二是不顯著增加移植物的缺血時間，特別是熱缺血時間;其三是對切取的臟器特別是肝的灌注效果沒有顯著影響;其四是聯(lián)合切取的器官簇經(jīng)分離后，各個器官移植物的血管能夠或通過血管架橋后能夠完成器官移植血管吻合要求，特別是肝、胰腺和小腸這3個器官共同使用腹腔干和腸系膜上動脈這2根血管。

早在20世紀(jì)80年代，美國匹茲堡(Pittsburgh)大學(xué)的Starzl開創(chuàng)性地建立膈肌以下的全腹腔臟器聯(lián)合切取技術(shù)［5-7］，匹茲堡大學(xué)的Abu-Elmagd進一步發(fā)展了這一技術(shù)，建立了可從同一供者體內(nèi)同時獲取肝、胰腺和小腸移植物的技術(shù):這3個器官共用腹腔干和腸系膜上動脈這2根血管(見圖6)。在此之前，同一供者同時獲取這3個器官被大多數(shù)移植醫(yī)生認為是不可能的［2］。而這一術(shù)式現(xiàn)在已成為世界上公認的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［8］。但是，匹茲堡大學(xué)的移植臟器切取技術(shù)是建立在腦死亡供者的基礎(chǔ)上，其臟器切取分為3個步驟:(1)保留所需切取器官完整血供的前提下進行解剖分離;(2)原位插管灌注并整塊切取器官;(3)后臺修整［2］。其目的是減少需切取臟器的損傷風(fēng)險，特別是減少這些臟器的熱缺血時間。我們結(jié)合我國器官移植供者多為心死亡供者的實際，借鑒匹茲堡大學(xué)的全腹腔臟器切取方法，建立適合我國實際情況的全腹腔臟器聯(lián)合切取技術(shù)，采用先快速原位灌注、整塊切取全腹腔臟器、然后再后臺分離并修整，其目的同樣是減少心死亡供者臟器切取的熱缺血時間，以及減少臟器解剖的損傷風(fēng)險。

我們所建立的臟器切取技術(shù)主要采用快速原位灌注、整塊切取全腹腔臟器方法，在臟器整塊切取過程中，均在腹膜后、腎臟、腹主動脈和下腔靜脈后方及脊柱前方操作，避免誤傷需切取的臟器及整塊臟器間的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，因此，不增加肝移植物和腎移植物的損傷機會，我們所切取的8具肝移植物和16具腎移植物均成功地用于肝移植和腎移植。心死亡供者心跳停止后經(jīng)腹主動脈快速插管并進行低溫保存液灌注是減少包括肝、腎在內(nèi)的腹腔器官缺血再灌注損傷，特別是減少熱缺血時間最為關(guān)鍵的步驟。我們在腹主動脈快速插管并進行低溫保存液灌注之前的手術(shù)步驟與國內(nèi)目前報道的方法相同［9-14］，因此，未增加移植物的熱缺血時間。根據(jù)匹茲堡大學(xué)的經(jīng)驗，對于小腸和胰腺移植物，切取術(shù)中應(yīng)特別避免器官保存液的灌注壓力過高和過度灌注，因此并不推薦通過門靜脈或其分支插管進行原位門靜脈系統(tǒng)灌注。在后臺修整過程中，可通過已分離好的肝移植物的門靜脈斷端插管再灌注500～1000 mL的0～4℃ UW液，但是如果肝移植醫(yī)生堅持門靜脈系統(tǒng)原位灌注，可經(jīng)腸系膜下靜脈插管灌注［2］。我們有5次經(jīng)腸系膜下靜脈插管灌流門靜脈系統(tǒng)，肝移植術(shù)后移植臟器功能良好，表明我們的切取方法不影響肝臟移植物的灌注。

圖6 胚胎起源上，肝、胰腺和消化道共用腹腔干和腸系膜上動脈兩根血管

3.2 器官分離修整

整塊切取下來的腹腔器官在后臺修整過程中分離出肝、胰腺、小腸和2個腎也是非常重要的技術(shù)，特別是肝、胰和小腸這3個器官共同使用腹腔干和腸系膜上動脈兩根血管。Abu-Elmagd所建立的國際標(biāo)準(zhǔn)全腹腔臟器獲取術(shù)式中，肝、胰腺和小腸這3個臟器的后臺分離(見圖7)應(yīng)遵循3個原則［2］:其一，保留發(fā)自腸系膜上動脈的胰十二指腸下動脈和發(fā)自腹腔干的脾動脈以充分保證胰腺移植物(實際上是胰十二指腸移植物)血供(見圖8～10)，其中胰十二指腸下動脈供應(yīng)胰頭和十二指腸，脾動脈供應(yīng)胰體尾部，在后臺修整過程中，可應(yīng)用供者分叉的Y型髂血管兩個斷端分別與胰十二指腸移植物的帶胰十二指腸下動脈的腸系膜上動脈和脾動脈的斷端吻合從而將2根動脈匯合成1根血管以利于受者手術(shù)時吻合(見圖9，10);其二，如果發(fā)現(xiàn)肝移植物存在發(fā)自腸系膜上動脈的右側(cè)副肝動脈，則應(yīng)在右側(cè)副肝動脈和胰十二指腸下動脈之間橫斷腸系膜上動脈，右側(cè)副肝動脈及腸系膜上動脈起始端保留給肝移植物，而腸系上動脈遠側(cè)則保留給胰十二指腸移植物;其三，由于胰十二指腸下動脈對胰十二指腸移植物十分重要，因此，在分離胰腺和小腸移植物時，為避免損傷胰十二指腸下動脈，可犧牲腸系膜上動脈發(fā)出的第一支空腸血管，以保證胰十二指腸下動脈的安全。Abu-Elmagd等［2］報道匹茲堡大學(xué)應(yīng)用這一技術(shù)獲取了13例供者全腹腔臟器，移植物經(jīng)修整后成功地完成了11例單獨小腸移植、1例小腸胰腺整塊移植、1例改良腹腔多器官簇移植(胃、十二指腸、胰腺和小腸整塊移植)、6例胰腎同期移植、11例全肝移植和4例劈裂式肝移植，共有34例受者接受不同的器官移植手術(shù)，未使用的5個胰腺移植物中僅有1個是因后臺修整失敗所致。Gondolesi等應(yīng)用這一技術(shù)也獲取了13例供者全腹腔臟器，移植物經(jīng)修整后成功地完成了11例單獨小腸移植、1例包括小腸的聯(lián)合移植、1例全腹腔多器官簇移植、6例胰腺移植、12例全肝移植，共有31例受者接受不同的器官移植手術(shù)(Gondolesi G，Rumbo C，Martinez M，et al.Outcomes after intestinal transplantation:first series from a single South American center.XthInternational Small Bowel Transplant Symposium，2007，Santa Monica)。這一技術(shù)所獲取的全腹腔臟器還可修整成腹腔多器官簇移植的移植物［15］。Yersiz等［16］報道了應(yīng)用這一技術(shù)切取用于腹腔多器官簇移植和單獨小腸移植的移植物技術(shù)細節(jié)。

圖7 在后臺修整過程中，肝、胰腺、小腸3個臟器的分離。分離胰腺移植物和小腸移植物，在離斷腸系膜上動、靜脈時，注意應(yīng)在結(jié)腸中動脈結(jié)扎處下方離斷腸系膜上動、靜脈，以保留完整的胰十二指腸下動、靜脈給胰腺移植物。小圖顯示，小腸移植受者手術(shù)時，血管移植物先吻合于受者的腹主動脈和門靜脈(或下腔靜脈)，再與移植腸的腸系膜上動、靜脈吻合

值得一提的是，需要與不需要胰腺移植物，移植器官簇后臺修整的步驟不完全一樣:如不需要胰腺移植物，則首先將肝從供者器官簇上分離下來;如需要胰腺移植物，則首先將小腸移植物從供者器官簇上分離下來。分離肝十二指腸胰腺移植物和小腸移植物時，在離斷腸系膜上動、靜脈時注意應(yīng)在結(jié)腸中動脈結(jié)扎處下方離斷腸系膜上動、靜脈，以保留完整的胰十二指腸下動、靜脈給胰腺移植物(圖7，8)。

圖8 已分離小腸移植物后的肝、胰、十二指腸移植物。注意應(yīng)在結(jié)腸中動脈結(jié)扎處下方離斷腸系膜上動、靜脈，以保留完整的胰十指腸下動、靜脈給胰腺移植物

3.3 器官保存及其他

器官保存液是腹腔器官切取和保存的一個關(guān)鍵。Abu-Elmagd等［15］總結(jié)匹茲堡大學(xué)的500例次小腸移植時，比較了262例應(yīng)用UW液和60例應(yīng)用組氨酸—色氨酸—酮戊二酸鹽(histidine-tryptophanketoglutarate，HTK)保存液的療效，結(jié)果兩組間移植物的存活時間無顯著差異;但是，由于觀察到成人受者接受含有胰腺移植物后胰腺炎發(fā)生率顯著增高，HTK保存液的研究被提前終止。不同于美國器官切取時完全應(yīng)用 UW 液［2，16］，我們與目前國內(nèi)許多單位的方法相同［9-11，13-14］，先應(yīng)用 HC-A 腎保存液快速灌注，再用UW液灌注，其優(yōu)點在于HC-A腎保存液粘稠性遠低于UW液，灌注速度快，可達到全腹腔器官快速降溫的目的，同時也可節(jié)省費用。臟器切取手術(shù)中，在離斷幽門和末端回腸等空腔消化道時應(yīng)用直線型切割縫合器快速而確實，可避免消化道內(nèi)的消化液外溢，污染手術(shù)野內(nèi)的臟器。同時切取髂血管應(yīng)包括髂總、髂內(nèi)、髂外動脈和靜脈，頸部血管應(yīng)包括頸總、頸內(nèi)、頸外動脈和靜脈，以及鎖骨下動、靜脈，以備肝、胰腺、小腸移植和改良腹腔多器官簇移植時作架橋用，這是重要的血管移植物來源。

3.4 團隊合作

供者全腹腔器官切取手術(shù)團隊醫(yī)生間的合作與配合也非常重要。由于國內(nèi)以往報道的肝切?。?］、肝腎聯(lián)合切?。?0-11］、上腹部器官簇切?。?4］以及腹腔多個臟器聯(lián)合切?。?3］中，均未包含小腸移植物，因此，多經(jīng)腸系膜上靜脈插管進行肝的門靜脈系統(tǒng)灌注，有時為操作方便，切取時對小腸及其系膜解剖本身也有破壞。全腹腔臟器切取的方法完全不同于這些方法，供器官獲取主刀醫(yī)生應(yīng)熟悉胃腸解剖，特別是要關(guān)注小腸移植物的安全。由于全腹腔器官切取手術(shù)是一項快速、精細的操作，要求手術(shù)醫(yī)生間熟練而準(zhǔn)確地配合，因此，在術(shù)前必須就手術(shù)的詳細步驟和技術(shù)細節(jié)進行仔細溝通，以獲得相互的理解和術(shù)中支持。在遵守共同原則的前提下，應(yīng)尊重肝移植或腎移植術(shù)者的個人經(jīng)驗和習(xí)慣，以便獲得更好的配合。本組8次全腹腔臟器獲取過程中，出于尊重肝移植醫(yī)生意見的角度，均進行門靜脈系統(tǒng)灌注，其中5次為腸系膜下靜脈插管，另3次考慮無需胰腺移植物，接受肝移植醫(yī)生的意見，于胰頸部后方橫斷門靜脈;膽囊灌洗有6次在臟器切取前原位灌洗、2次在全腹腔臟器切取下來后現(xiàn)場灌洗，這也是根據(jù)肝移植術(shù)者的習(xí)慣和要求而定。

圖9 在后臺修整過程中，可應(yīng)用供者分叉的Y型髂血管兩個斷端分別與胰十二指腸移植物的腸系膜上動脈和脾動脈的斷端吻合從而將2根動脈匯合成1根血管以利于受者手術(shù)時吻合

圖10 胰十二指腸移植物修整完畢后的背面觀。供者分叉的Y型髂血管移植物用于受者手術(shù)時吻合;應(yīng)用供者髂外靜脈移植物延長胰十二指腸移植物的門靜脈

由于供者器官切取手術(shù)現(xiàn)場條件極為有限，時間緊迫，現(xiàn)場分離極易造成移植物的損傷，特別是存在有起源于腸系膜上動脈的變異肝臟血管時，因此，移植臟器的分離和修整應(yīng)盡量安排在受者手術(shù)室內(nèi)完成。當(dāng)然我們也尊重肝移植和腎移植手術(shù)醫(yī)生意見，多次在現(xiàn)場進行移植臟器的分離。

總之，我們建立的尸體供者的全腹腔臟器切取和保存技術(shù)簡便、安全、可行，可同時為不同的小腸移植、肝移植和腎移植受者提供供器官，還可同時為胰腺移植受者提供供器官。切取器官經(jīng)后臺專門修整，我們的切取和保存技術(shù)也可應(yīng)用于腹腔多器官簇移植和腹腔多個器官聯(lián)合移植的供器官獲取。

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