楊 斌,曹路遙,孫 娟,田鴻鈞*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 乳腺外科,吉林 長(zhǎng)春130031;2.大安市第一人民醫(yī)院普外科,吉林 長(zhǎng)春131300)

乳腺癌術(shù)后腋窩引流液一直是影響創(chuàng)面愈合的重要因素,臨床上采用多種方法試圖減少術(shù)后腋窩引流量,但都缺少評(píng)價(jià)其影響程度的客觀指標(biāo)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月-2009年12月在我院同一醫(yī)生完成的乳腺癌根治術(shù)患者47例。其中男患者1例,女患者45人46例(其中1名患者同時(shí)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳腺癌并一期雙側(cè)根治術(shù),按2例手術(shù)統(tǒng)計(jì))。年齡26-73歲。平均年齡51歲。將未使用FG的16例手術(shù)作為對(duì)照組,將使用FG的31例手術(shù)作為觀察組,術(shù)前均無(wú)貧血及心、肺、腎、腦、凝血功能障礙。

1.2 FG使用方法

本組所用FG由杭州普濟(jì)醫(yī)藥技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司生產(chǎn)。每套FG包括生物蛋白膠主體膠和催化劑,附有相應(yīng)的主體膠和催化劑溶解液各1.5 ml。臺(tái)下護(hù)士用紅色注射器抽吸主體溶解液溶解主體膠后得溶液A,再用藍(lán)色注射器抽吸催化劑溶解液溶解催化劑后得溶液B。臺(tái)上護(hù)士拉開(kāi)推液器至所需刻度處,插入支架放置在手術(shù)臺(tái)上,臺(tái)下護(hù)士將裝有溶液A、B的注射器分別注入推液器內(nèi)后,臺(tái)上護(hù)士將連接針座固定在推液器上,根據(jù)需要將無(wú)尖針頭或噴嘴安裝到連接針座的錐頭上,備用。待將腋下淋巴脂肪組織廓清后,證實(shí)創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)出血,緩慢推動(dòng)注射器推桿使FG液體均勻噴灑在臂叢神經(jīng)和腋動(dòng)脈、腋靜脈的表面,以及皮下、胸壁創(chuàng)面的表面,以均勻的薄乳膠狀粘附物粘附在上述表面為最佳。腋下留置膠管引流管和術(shù)后局部加壓包扎的過(guò)程與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)的概念

術(shù)后引流量(ml):術(shù)后每24小時(shí)收集的引流液的總量。血性引流時(shí)間(h):術(shù)后開(kāi)始至引流管內(nèi)肉眼下血性引流液消失的時(shí)間。拔管時(shí)間(h):術(shù)后開(kāi)始至術(shù)后引流量不超過(guò)10 ml的時(shí)間。拔管后再發(fā)積液例數(shù)(例):拔出引流管開(kāi)始至出院前腋窩再次出現(xiàn)皮下積液的患者數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

FG噴涂后,在10 s內(nèi),創(chuàng)面形成一層無(wú)色薄乳膠狀粘附物。滲血或小靜脈出血立即停止。觀察組術(shù)后1、2、3 d的引流量明顯低于對(duì)照組(表 1);觀察血性引流的時(shí)間、拔管時(shí)間兩者有顯著性差異(表2)。而腋窩再發(fā)積液例數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 術(shù)后不同時(shí)期引流量觀察結(jié)果(ml)

表2 術(shù)后血性引流時(shí)間及拔管時(shí)間

3 討論

醫(yī)用生物蛋白膠(FG)又稱(chēng)纖維蛋白粘合劑,含有纖維蛋白原復(fù)合物(纖維蛋白原和す因子)、凝血酶、氯化鈣等成分,當(dāng)上述物質(zhì)混合在一起,即產(chǎn)生類(lèi)似凝血的最后階段,凝血酶立刻使纖維蛋白裂解形成可溶性纖維蛋白多聚體,同時(shí)亦激活凝血す因子,使之形成Fす,后者進(jìn)一步催化可溶性纖維蛋白多聚體,通過(guò)轉(zhuǎn)酰酶反應(yīng)共價(jià)交聯(lián)形成不可溶性纖維蛋白多聚體。同時(shí)Fす亦催化纖維結(jié)合蛋白交聯(lián)至纖維蛋白網(wǎng)架上[1]。這一過(guò)程在10 s左右完成,3-5分鐘明顯強(qiáng)化,產(chǎn)生理想的止血、封閉作用,并能防止組織粘連、促進(jìn)愈合和封閉缺損組織。乳腺癌根治術(shù)需要將乳腺腺體、腋窩淋巴脂肪組織、部分病人的胸大肌和/或胸小肌一并移除,分離形成的創(chuàng)面較大,其中腋下淋巴脂肪組織的廓清,是沿著腋靜脈將其下方和后方的淋巴脂肪組織清除,滲血、滲出、皮下脂肪液化是腋窩引流液的主要來(lái)源,清除腋下淋巴脂肪組織的同時(shí)也切斷了淋巴管,不可避免出現(xiàn)的淋巴管漏也是腋窩引流液的來(lái)源之一[2]。選擇同一醫(yī)生完成的手術(shù),能夠最大限度地排除因電刀、局部包扎等操作差異所帶來(lái)的影響。術(shù)后引流量的多少可以反映創(chuàng)面滲出、脂肪液化和淋巴管漏的程度;血性引流時(shí)間的長(zhǎng)短可以反映創(chuàng)面滲血的程度;拔管時(shí)間的早晚可以反映腋窩滲出的程度、潛行分離的皮瓣與其下方組織愈合的程度。以上三個(gè)客觀指標(biāo)均有顯著性差異,具有評(píng)價(jià)FG影響乳腺癌術(shù)后腋窩引流量變化程度的價(jià)值。提示FG噴灑后形成一層凝膠薄膜,可以封閉淋巴管瘺和毛細(xì)血管、小靜脈的斷端,并在創(chuàng)面表面可形成纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),直接封閉缺損組織,以纖維蛋白網(wǎng)為基質(zhì),有利于成組織細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生形成肉芽而達(dá)到促進(jìn)愈合的作用[3,4]。

拔管后再發(fā)積液需要考慮積液來(lái)源于淋巴管漏的可能性大,淋巴管漏的壓力導(dǎo)致尚未愈合牢固的皮膚和下方組織分離。拔管后再發(fā)積液的例數(shù)僅為兩例,均發(fā)生于對(duì)照組(2/16),而未發(fā)生于觀察組(0/31),提示生物蛋白膠形成的凝膠薄膜在封閉淋巴管漏時(shí)與組織的粘附力是較大的,也提示該指標(biāo)發(fā)生的例數(shù)過(guò)少,不具有評(píng)價(jià)FG影響乳腺癌術(shù)后腋窩引流量變化程度的價(jià)值。

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[2]何 濤,劉奇?zhèn)?唐振寧.乳腺癌術(shù)后皮下積液的原因與預(yù)防[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2008,30(5):440.

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