黃曉蘭

湖南省長(zhǎng)沙縣第二人民醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410129

隨著微創(chuàng)外科理念的引入，陰式子宮切除術(shù)在臨床中逐漸得到推廣。為了評(píng)價(jià)陰式子宮切除術(shù)與經(jīng)腹子宮切除術(shù)這兩種手術(shù)的臨床療效，筆者對(duì)我院在2007年2月—2010年3月施行的82例陰式子宮切除，與同期的84例經(jīng)腹子宮切除的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

陰式組（行陰式子宮切除術(shù)）82例，年齡35～76歲，平均53歲，疾病類型：子宮肌瘤61例，功血9例，子宮肌腺癥4例，其他疾病8例，全組均有陰道分娩史，無盆腔手術(shù)史；腹式組（經(jīng)腹子宮切除術(shù)）84例，與陰式組同期住院手術(shù)指征相同的病例。兩組術(shù)前經(jīng)盆腔B超及婦科檢查，了解兩組病例子宮大小、活動(dòng)度及雙附件有無病變，并行陰道細(xì)胞學(xué)檢查。經(jīng)檢查，排除惡性疾病。兩組病例一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

1.2.1 陰式組

對(duì)全組82例患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉或合腰麻，切開宮頸陰道穹窿之前，給宮頸陰道交界處粘膜先注射20ml（1∶250）稀釋的腎上腺素生理鹽水，以減少手術(shù)出血。使用電刀環(huán)切穹窿粘膜達(dá)子宮頸筋膜，分離膀胱宮頸間隙以及陰道直腸間隙，逆行向上切斷子宮主韌帶以及骶韌帶，打開子宮前后腹膜返折，用鉗夾切斷子宮動(dòng)靜脈、圓韌帶及附件，經(jīng)陰道對(duì)陰道頂端進(jìn)行縫合。對(duì)于子宮較大，取出困難，可采用子宮對(duì)半切開、肌剔除、肌瘤粉碎等方法，待體積減小后再取出。

1.2.2 腹式組

行傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮切除術(shù)，按常規(guī)方法進(jìn)行全子宮切除。

2 結(jié)果

82例陰式子宮切除術(shù)均成功完成子宮切除，無直腸、膀胱損傷，無術(shù)后并發(fā)癥。兩組病例在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后體溫高于38℃發(fā)生率、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較，陰式組均明顯低于腹式組，兩組手術(shù)的臨床效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組觀察指標(biāo)見表1。

3 討論

3.1 兩種手術(shù)方式的比較

本組研究治療通過對(duì)陰式子宮切除術(shù)與經(jīng)腹子宮切除術(shù)，在術(shù)中、術(shù)后的效果進(jìn)行了對(duì)比分析（P＜0.01），陰式組取得了良好的臨床效果。主要表現(xiàn)在這幾個(gè)方面：（1）手術(shù)時(shí)間。陰式子宮切除手術(shù)是將陰道作為手術(shù)通道，這樣就節(jié)省了開腹、關(guān)腹和沖洗盆腔的時(shí)間，簡(jiǎn)化了手術(shù)流程，所以大大縮短了手術(shù)時(shí)間；（2）術(shù)中出血量。陰式子宮切除術(shù)由于不需要進(jìn)行開腹，避免了腹壁下動(dòng)靜脈下支的損傷。且由于手術(shù)創(chuàng)面小，手術(shù)時(shí)間比較短，從而使得術(shù)中出血量少；（3）術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間。由于經(jīng)腹子宮切除術(shù)創(chuàng)傷面大，且術(shù)中需排墊腸管及大網(wǎng)膜，對(duì)患者腹腔臟器干擾較大，整個(gè)手術(shù)過程術(shù)野污染機(jī)會(huì)多，術(shù)后盆腔粘連多，腹壁傷口恢復(fù)較慢；（4）體溫峰值。由于陰式子宮切除術(shù)是緊貼子宮體進(jìn)行操作的，對(duì)鄰近器官的影響減少，臟器的損傷及感染也減少。而腹式組，由于切口創(chuàng)傷大及盆腔內(nèi)操作，炎癥反應(yīng)重。以上四點(diǎn)充分說明，陰式子宮切除術(shù)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，且腹部無瘢痕，符合微創(chuàng)手術(shù)的原則，是較為理想的手術(shù)方式。

3.2 陰式子宮切除術(shù)主要適用癥

陰式子宮切除術(shù)主要適用于以下幾種情況的患者：（1）適用于年齡較大，無需考慮生育功能者；（2）需子宮切除且無經(jīng)陰道禁忌癥者；（3）腹壁肥厚、子宮脫垂及伴有陰道壁膨出，膀胱或直腸膨出，壓力性尿失禁者；（4）無盆腔手術(shù)史，子宮闊韌帶肌瘤，無惡性子宮腫瘤或可疑者；（5）子宮小于孕12周大小的患者。陰式子宮切除術(shù)在必要時(shí)可行宮頸刮片、活檢及診刮等方式排除惡性腫瘤，為確保手術(shù)安全，應(yīng)做好中轉(zhuǎn)進(jìn)腹的準(zhǔn)備。

3.3 陰式子宮切除術(shù)中的注意事項(xiàng)

行陰式子宮切除術(shù)時(shí)要注意的幾點(diǎn)：首先，術(shù)前評(píng)估很重要。術(shù)前認(rèn)真評(píng)估陰式子宮切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥，才能確保手術(shù)的順利進(jìn)行。術(shù)前對(duì)患者行婦科檢查及B超檢查，充分了解患者陰道松緊度、子宮大小和瘤體位置，估計(jì)子宮的活動(dòng)度，以及子宮與周圍組織有否粘連及陰道條件，必要時(shí)活檢及診刮排除惡性腫瘤；其次，要掌握好切開陰道粘膜的位置及深度，否則容易出血，在分離膀胱陰道及直腸陰道間隙時(shí)，注意不要造成膀胱和直腸的損傷；再次，結(jié)扎子宮動(dòng)靜脈要牢靠，各殘端縫扎要仔細(xì)以防滑脫，一旦發(fā)生滑脫，應(yīng)立即行開腹手術(shù)結(jié)扎血管；最后，要防止手術(shù)并發(fā)癥。防止手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，在于嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，醫(yī)師在有相當(dāng)剖腹手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)上，應(yīng)加強(qiáng)陰道手術(shù)的培訓(xùn)。醫(yī)生豐富的開腹和陰道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、清晰的盆腔解剖結(jié)構(gòu)和嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥是有效避免手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

表1 陰式組和腹式組在術(shù)中、術(shù)后效果比較

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