鄭戈峰

山西省石樓縣人民醫(yī)院麻醉科，山西 呂梁 032500

氯胺酮具有優(yōu)良的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，目前，在小兒麻醉中占有重要地位，但氯胺酮有興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)、使病人心率加快、血壓升高、增加心肌作功和氧耗及增加氣道分泌物等副作用；選擇術(shù)前用藥能有效減輕氯胺酮的副作用，確保圍術(shù)期安全。本研究以長托寧阿托品為術(shù)前用藥，在小兒氯胺酮麻醉中對血壓、心率的影響進(jìn)行對比觀察。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 病種：腹股溝斜疝、闌尾炎、包莖、，年齡4～8歲ASAⅠ－Ⅱ級，共60例，隨機(jī)分為長托寧組和阿托品組，每組各30例。

1.2 麻醉方法 患兒在病房建立靜脈通路，待情緒穩(wěn)定后接入手術(shù)室，靜脈注射長托寧0.01mg/kg，阿托品0.01mg/kg，10min后用微量泵靜脈輸注氯胺酮，氯胺酮溶液濃度為1%，即氯胺酮500mg用生理鹽水稀釋到50m1。麻醉過程中保持患兒自主呼吸，經(jīng)venturi面罩持續(xù)吸氧，聽診器聽件粘貼于胸前，以監(jiān)測呼吸音及心音，并判斷有無氣道梗阻、嗆咳等情況。氯胺酮誘導(dǎo)劑量1.5～2.0mg/kg，維持計量0.01mg/kg/hr。如出現(xiàn)休動、嗆咳、憋氣等情況，視為麻醉減淺表現(xiàn)，經(jīng)微量泵給予負(fù)荷計量10～20mg/次。手術(shù)結(jié)束后停止輸入氯胺酮，待患兒蘇醒到能回應(yīng)、開口、睜眼、握拳等指令或回答自己的姓名時送回病房。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 采用惠普監(jiān)護(hù)儀檢測患兒心率（HR）、平均脈壓（MBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。記錄如下各時點(diǎn)的數(shù)據(jù)：給術(shù)前用藥前，給藥后5min、10min，氯胺酮麻醉后5min、10min、20min、40min、術(shù)畢。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒年齡、性別、體征、手術(shù)時間均無顯著差異，見表1。

2.2 兩組患兒入室后情緒基本穩(wěn)定，MBP、HP、SpO2兩組間比較無顯著差異。阿托品組術(shù)前用藥后心率明顯增快（p＜0.05），平均動脈壓升高（p＜0.05）；長托寧組術(shù)前用藥后血壓、心率基本穩(wěn)定。氯胺酮麻醉后，阿托品組心率增快顯著（p＜0.01），血壓升高顯著（p＜0.01），長托寧組心率血壓有所上升，但無顯著差別（p＞0.05）。兩組SpO2各時點(diǎn)值無顯著差別。見表2。

表2 兩組資料的數(shù)據(jù)（，n＝30）

表2 兩組資料的數(shù)據(jù)（，n＝30）

與基礎(chǔ)值比較，△p＜0.05，*p＜0.01；#p＜0.05

阿托品（n=20）HR（bpm/min） MBP（mmhg） SpO2（%） HR（bpm/min） MBP（mmhg） SpO2（%）給藥前 85.1±7.8 72.5±6.2 98±1 84.8±8.1 73.1±6.8 99±1給藥后5’ 87.1±8.6 73.0±8.1 99±1 96.3±10.5 84.6±5.1 98±1給藥后10’ 86.8±10.1 72.9±9.2 99±1 98.8±11.2 85.7±7.3 99±1氯胺酮5’ 90.2±8.1 78.1±5.2 98±1 136±15.5 102.4±10.5 99±1氯胺酮10’ 88.4±6.9 78.2±7.3 99±1 130.6±12.5 103.8±11.2 99±1氯胺酮20’ 88.9±8.1 80.3±8.2 99±1 134.4±13.2 103.5±10.6 99±1氯胺酮40’ 91.4±6.8 79.4±7.2 98±2 126.6±11.2 98.3±10.8 99±1術(shù)畢 87.4±8.5 78.6±5.4 99±1 118.2±9.3 90.4±8.5 99±1時間 長托寧（n=20）

表1 兩組患兒的一般資料（，n＝30）

表1 兩組患兒的一般資料（，n＝30）

手術(shù)時間（min）長托寧組 30 18/12 23.5±1.46.3±0.951.0±7.9阿托品組 30 16/14 22.8±1.37.0±0.848.2±6.7組別 例數(shù) 性別（男/女）體重（kg）年齡（歲）

3 討論

氯胺酮具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛充分，在不逾量和注射速度不過快的情況下對呼吸影響輕微的特點(diǎn)，但氯胺酮通過興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)呈現(xiàn)出對心血管系統(tǒng)的刺激作用，表現(xiàn)為血壓升高、心率增加，在圍術(shù)期增加心肌作功和心肌耗氧，該副作用對具有潛在心臟疾病甚至正常心肌造成損傷。此外，氯胺酮引起唾液腺及氣管內(nèi)腺體分泌物增加，使氣道阻塞的危險性增加。麻醉前用抗膽堿藥的目的是減少口腔和呼吸道分泌物，避免術(shù)中反流、誤吸和減少肺部并發(fā)癥。目前常用的抗膽堿藥阿托品對毒蕈堿（M）受體的三個亞型（M1、M2、M3）無明顯的選擇性。人體內(nèi)的M1受體主要分布在中樞神經(jīng)，M2受體主要分布在心臟和神經(jīng)元突觸前膜，M3受體主要分布在平滑肌和腺體。阿托品在作用于M1、M3受體引起迷走神經(jīng)反射抑制和腺體分沁抑制的同時，也作用于M2受體，引起心率增快和血壓增高[1－3]，該副作用會與氯胺酮的心血管興奮作用發(fā)生協(xié)同效應(yīng)，進(jìn)一步加快心率和升高血壓，嚴(yán)重者會導(dǎo)致心律失常。在本研究中阿托品組患兒心率增快、血壓升高的事實(shí)充分證明這一點(diǎn)，甚至個別患兒心率由80次/min升高到170次/min，這是非常危險的狀態(tài)。

長托寧（鹽酸戊乙奎醚）是中國軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院毒物藥物研究所研制的新型抗膽堿藥。該藥主要選擇性地作用于M1、M3受體，對M2受體無明顯作用[4]。故而，長托寧在有效地保持呼吸道干燥、防止喉支氣管痙攣的同時，避免了協(xié)同強(qiáng)化氯胺酮所致的加快心率、升高血壓的副作用。本文的觀測結(jié)果與上述理論觀點(diǎn)相符合。

[1] 劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)（第2版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：286.

[2] 韓濟(jì)生.神經(jīng)科學(xué)綱要[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，1993：342－343.

[3] 顧振綸，卞春莆，張銀娣.醫(yī)學(xué)藥理學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，1998：51－53.

[4] 陳伯鑾.臨床麻醉藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：342－346.