肖云

(遼寧省人民醫(yī)院心理科 遼寧沈陽(yáng) 110016)

冠狀動(dòng)痙攣是指各種原因引起冠狀動(dòng)脈平滑肌節(jié)段性或彌漫性可逆性痙攣性收縮,可引起心肌缺血,甚至心肌壞死、猝死等嚴(yán)重后果。人的情緒狀況如焦慮、恐懼、抑郁、憤怒和生活事件在冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生中起了一定作用,因此冠脈痙攣是一種心身疾病。但由于誘發(fā)和檢測(cè)冠狀動(dòng)脈痙攣的方法均存在一定性的危險(xiǎn)性,不便廣泛開(kāi)展,故導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣的危險(xiǎn)因素的研究報(bào)道尚不多見(jiàn)。本研究采用乙酰膽堿誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣的手段,通過(guò)logistic回歸分析篩選與冠狀動(dòng)脈痙攣相關(guān)的臨床因素,探討冠狀動(dòng)脈痙攣患者與負(fù)性生活事件、缺乏社會(huì)支持等因素的相關(guān)性,期望為臨床診斷及治療冠狀動(dòng)脈痙攣提供有效的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

病例來(lái)源于2005年10月至2008年10月遼寧省人民醫(yī)院心內(nèi)科,就診患者中篩選出51例心絞痛患者作為病例組,其中男39例、女12例平均年齡為44歲(44±4歲),病例組入組標(biāo)準(zhǔn):(1)具有典型或近似典型心絞痛發(fā)作,但冠狀動(dòng)脈造影不具有缺血意義的顯著性狹窄(狹窄程度＜75%)。(2)采用ATPI II標(biāo)準(zhǔn)血膽固醇＜6.2mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇＜4.1mmol/L,甘油三酯＜4.5mmol/L,吸煙＜5支/日,既往吸煙不超過(guò)5年或戒煙1年以上者,血糖＜6.4mmol/L,血壓＜150/95mmHg者。對(duì)照組樣本共50例,其中男39例、女11例,平均為年齡為45歲(40±5歲)來(lái)自于患者家屬或陪護(hù),入組標(biāo)準(zhǔn):均無(wú)心、腦、肝、腎、肺等器質(zhì)性疾病和精神疾病。病例組與對(duì)照組在年齡、性別、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、遺傳史、既往史等方面統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)中度以上心功能不全(NYHA,Ⅲ、Ⅳ級(jí));(2)左主干病變;(3)有暈厥或阿-斯綜合發(fā)作病史的顯著心動(dòng)過(guò)緩患者;(4)明確診斷的肥厚型梗阻性心肌病和瓣膜病變及驚恐大發(fā)作疾病引起的胸痛患者。病例組入組后其中28例,男20例、女8例,平均年齡43歲(40±3歲)經(jīng)知情同意后接受乙酰膽堿誘發(fā)試驗(yàn)列為實(shí)驗(yàn)組。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動(dòng)脈及左室造影,按常規(guī)Judkin方法進(jìn)行左右冠狀動(dòng)脈造影及左室造影,要求左冠狀動(dòng)脈至少4個(gè)以上,右冠狀動(dòng)脈至少相互垂直的2個(gè)以上體位造影,采用右前斜30°和左前斜60°雙平面進(jìn)行左室造影,philipH3000軟件平臺(tái)上測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及血管狹窄程度,同時(shí)記錄左室舒張末期壓力(LVEDP)。若冠狀動(dòng)脈造影正?；颡M窄程度低于75%,選擇能清楚顯示可疑痙攣血管的體位進(jìn)行乙酰膽堿試驗(yàn)。

1.2.2 試驗(yàn)前準(zhǔn)備 停用鈣離子拮抗劑及長(zhǎng)效硝酸脂類(lèi)至少24h,短效硝酸酯類(lèi)至少6h,用注射器抽取乙酰膽堿100ug稀釋至10mL,同時(shí)抽取稀釋后硝酸甘油及阿托品備用,并常規(guī)穿刺股靜脈放置靜脈鞘管,備用臨時(shí)起搏器及起搏導(dǎo)管。進(jìn)行至少包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ6導(dǎo)聯(lián)的心電監(jiān)護(hù)及連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)。向患者講明試驗(yàn)的目的和意義以及可能出現(xiàn)的胸痛等不適癥狀,并要求患者注意與平時(shí)胸痛性質(zhì)進(jìn)行比較,同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用力咳嗽訓(xùn)練。

1.2.3 試驗(yàn)方案 冠狀動(dòng)脈內(nèi)緩慢注射乙酰膽堿10ug,10～15s內(nèi)注射完畢,3min內(nèi)重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影,若無(wú)顯著冠狀動(dòng)脈痙攣且無(wú)明顯胸痛發(fā)作及心電圖改變,可繼續(xù)進(jìn)行第2次劑量30ug并直至第3次劑量60ug,若冠狀動(dòng)脈造影顯示局限性或彌漫性冠狀動(dòng)脈痙攣或心電圖出現(xiàn)缺血性改變或嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏,停止注射乙酰膽堿并立即冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油150～200ug直至解除冠狀動(dòng)脈痙攣,結(jié)束試驗(yàn)。術(shù)中記錄各種并發(fā)癥和不良反應(yīng)。

1.2.4 冠狀動(dòng)脈痙攣判斷標(biāo)準(zhǔn) 注射乙酰膽堿后冠狀動(dòng)脈局限性或彌漫性痙攣,血管狹窄程度達(dá)90%以上,同時(shí)出現(xiàn)與平時(shí)性質(zhì)相同或類(lèi)似的胸痛發(fā)作,伴或不伴有心電圖的缺血性改變,冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油后在血管痙攣解除的同時(shí)或稍后胸痛癥狀緩解。

1.3 臨床資料收集

1.3.1 一般資料調(diào)查表(自擬)包括:年齡、性別、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、遺傳史、既往史、活動(dòng)平板心電圖結(jié)果及起病誘因等。

1.3.2 心理測(cè)量工具 采用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)、焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)。測(cè)查患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒及其嚴(yán)重程度,用生活事件量表(CES)測(cè)查1年內(nèi)實(shí)際經(jīng)歷的生活事件,社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)該量表包括主觀支持,客觀支持和支持利用度三個(gè)維度,用以測(cè)量社會(huì)支持的獲得情況。

表1 病例組與對(duì)照組SCL-90,SAS,SDS評(píng)分比較 (±s)

注:*P＜0.05下同

?

表2 病例組與對(duì)照組生活事件刺激量評(píng)分比較(±s)

表2 病例組與對(duì)照組生活事件刺激量評(píng)分比較(±s)

注:＊P＜0.05

?

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

冠狀動(dòng)脈痙攣嚴(yán)重危險(xiǎn)因素的篩選采用強(qiáng)迫引入法,logistic回歸分析,計(jì)量資料的組間比較用2樣本均數(shù)t檢驗(yàn),相關(guān)分析采用線性回歸分析,計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)所有統(tǒng)計(jì)學(xué)處理SPSS軟件上完成。

2 結(jié)果

2.1 病例組與對(duì)照組的SCL-90,SAS,SDS評(píng)分比較

病例組與對(duì)照組評(píng)分比較結(jié)果表明心絞痛組在軀體化、強(qiáng)迫、人際敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、總分、陽(yáng)性項(xiàng)目和陽(yáng)性癥狀評(píng)分,以及SAS評(píng)分和SDS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05),而在SCL-90精神病性因子評(píng)分病例組與對(duì)照組之間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)(見(jiàn)表1)。

2.2 病例組與對(duì)照組生活事件刺激量評(píng)分比較

結(jié)果顯示心絞痛組生活事件總刺激量,負(fù)性生活事件刺激量,家庭事件刺激量,工作事件刺激量評(píng)分以及社交事件刺激量均明顯高于對(duì)照組差異有顯著性P＜0.05,正性生活事件刺激量評(píng)分在2組間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。(見(jiàn)表2)

2.3 病例組與對(duì)照組社會(huì)支持評(píng)分比較

心絞痛組的客觀支持、主觀支持和對(duì)支持利用度均明顯低于對(duì)照組差異有顯著性P＜0.05＝(見(jiàn)表3)。

2.4 乙酰膽堿實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性組與乙酰膽堿實(shí)驗(yàn)陰性組各因素比較

根據(jù)乙酰膽堿試驗(yàn)結(jié)果將患者分為陽(yáng)性組與陰性組,陽(yáng)性組患者乙酰膽堿誘發(fā)出冠狀動(dòng)脈痙攣共11例,陰性組乙酰膽堿未誘發(fā)出冠狀動(dòng)脈痙攣共17例,陽(yáng)性率為39%,對(duì)臨床相關(guān)因素和左室功能進(jìn)行分組比較,其中乙酰膽堿陽(yáng)性組伴有心理應(yīng)激因素顯著高于陰性組差異有顯著性(P=0.004),其余各項(xiàng)指標(biāo)包括LVEF和LVEDP組間差異均無(wú)顯著性(P＞0.05)(見(jiàn)表4)。

表3 病例組與對(duì)照組社會(huì)支持評(píng)分比較(x±s)

表4 膽堿實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性組與陰性組臨床相關(guān)因素和左室功能分組比較

表5 動(dòng)脈痙攣臨床相關(guān)因素logistic回歸分析

2.5 冠狀動(dòng)脈痙攣臨床相關(guān)因素logistic回歸分析結(jié)果

強(qiáng)迫引入法logistic回歸分析對(duì)乙酰膽堿試驗(yàn)結(jié)果的擬合符合率75%,回歸分析結(jié)果顯示性別、年齡、活動(dòng)平板心電圖陽(yáng)性與乙酰膽堿試驗(yàn)結(jié)果無(wú)顯著相關(guān)性、心理應(yīng)激因素是冠狀動(dòng)脈痙攣的危險(xiǎn)因素;心理應(yīng)激因素使冠狀動(dòng)脈痙攣的優(yōu)勢(shì)比(OR)增加4.2倍。(95%可信區(qū)間為2.9～5.3)(見(jiàn)表5)。

3 討論

3.1 乙酰膽堿試驗(yàn)誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣的評(píng)價(jià)

本研究采用相對(duì)保守的10ug、30ug和60ug階梯劑量,但注射速度較快,根據(jù)作者體會(huì),該方案與在20s內(nèi)分別注射20ug、50ug、和100ug階梯方案[1],誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣的陽(yáng)性率非常接近,但可降低不良反應(yīng)發(fā)生率并縮短曝光時(shí)間。本研究結(jié)果表明,在臨床具有典型或近似典型心絞痛發(fā)作,但冠狀動(dòng)脈造影不具有缺血意義的顯著狹窄患者中,乙酰膽堿試驗(yàn)誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣的陽(yáng)性率為39%,略低于文獻(xiàn)中報(bào)道的結(jié)果,可能與病例選擇標(biāo)準(zhǔn)及樣本數(shù)量的差異有關(guān)。

3.2 評(píng)定量表分析

本研究的SCL-90評(píng)定結(jié)果表明,心絞痛組在SCL-90的各因子評(píng)分上,除精神病性因子評(píng)分外其余各因子評(píng)分均明顯高于對(duì)照組,提示心絞痛患者可能存在更多的心理問(wèn)題,心理健康狀態(tài)相對(duì)較差;而SAS和SDS評(píng)定,結(jié)果顯示:心絞痛組患者焦慮和抑郁量表評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P＜0.05),提示心絞痛病人有明顯的焦慮和抑郁情緒[2～3]生活事件可產(chǎn)生較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),出現(xiàn)一系列的不利于身體健康的負(fù)性情緒,社會(huì)支持是緩解應(yīng)激的一種重要途徑;生活事件評(píng)定結(jié)果顯示:心絞痛組的負(fù)性生活事件發(fā)生率及負(fù)性生活事件刺激量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組,這一結(jié)果表明心絞痛病人在接受本調(diào)查前一年內(nèi)所遭遇的負(fù)性生活事件明顯高于對(duì)照組。提示心絞痛病人在癥狀發(fā)生之前經(jīng)歷了更多的心理應(yīng)激而缺少足夠來(lái)源的社會(huì)支持或者由于個(gè)體本人性格等原因不能有效地利用社會(huì)支持,這可能是導(dǎo)致急性冠脈事件的高危因素之一[4～5]組資料未包括狹窄程度＞75%的冠心病患者。

3.3 冠狀動(dòng)脈痙攣相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析

既往研究已表明,高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素,但有關(guān)冠狀動(dòng)脈痙攣的危險(xiǎn)因素的研究報(bào)告并不多,本研究利用logistic回歸分析對(duì)性別、年齡、心理應(yīng)激、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性、左室功能等相關(guān)因素與冠狀動(dòng)脈痙攣的關(guān)系進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示性別、年齡、心電圖活動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性、左室功能與冠狀動(dòng)脈痙攣無(wú)顯著相關(guān)性,而心理應(yīng)激是冠狀動(dòng)脈痙攣的危險(xiǎn)因素,可使冠狀動(dòng)脈痙攣的危險(xiǎn)性增加4.2倍[6～7]。

4 結(jié)語(yǔ)

心理應(yīng)激因素是冠狀動(dòng)脈痙攣的危險(xiǎn)因素可能與負(fù)性生活事件、缺乏社會(huì)支持等因素有關(guān)。冠狀動(dòng)脈痙攣是冠心病尤其是變異型心絞痛,靜息心絞痛以及急性冠狀動(dòng)脈綜合征重要病理基礎(chǔ)之一,由于冠狀動(dòng)脈痙攣治療及其預(yù)后與固定性狹窄的冠心病存在很大差異,因而準(zhǔn)確檢測(cè)出冠狀動(dòng)脈痙攣患者,分析相關(guān)的心理社會(huì)因素,具有重要的臨床意義?？捎兄诩毙怨诿}事件的預(yù)防及發(fā)生和發(fā)展。

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