郭一清，毛志群，盧曉云

（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南省人民醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

由于腎動(dòng)脈變異的多樣性，術(shù)前充分了解腎臟的血管解剖結(jié)構(gòu)對(duì)泌尿外科腹腔鏡腎臟切除和腹腔鏡活體供腎腎移植手術(shù)，提高手術(shù)的成功率具有重要的意義；腎動(dòng)脈多層螺旋CT血管成像(multislice spiral CT angiography,MSCTA)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的無(wú)創(chuàng)傷、診斷正確率較高的檢查方法，其主要優(yōu)勢(shì)在于能三維顯示腎動(dòng)脈的解剖及變異，在檢出腎動(dòng)脈疾患方面與X線(xiàn)數(shù)字減影造影(DSA)相比有很高的敏感度[1]。筆者回顧性分析本院2007年7月~2009年9月132例臨床懷疑腎動(dòng)脈病變的患者行MSCTA檢查的原始及重建圖像，通過(guò)比較不同的后處理圖像來(lái)顯示腎動(dòng)脈變異的效果，以評(píng)價(jià)多層螺旋CT腎動(dòng)脈成像技術(shù)在腎動(dòng)脈變異臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床懷疑腎動(dòng)脈病變的患者132例，其中男82例，女50例，年齡15～78歲，平均43.7歲。

1.2 方法

應(yīng)用16排螺旋CT(Philips Brilliance CT)進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)為120kV，470mA，螺距1.375:1，掃描速度為0.5 S/圈，掃描層厚 5MM。所有患者均取仰臥位，掃描范圍:膈頂至髂嵴。進(jìn)行平掃和雙期增強(qiáng)掃描，注射造影劑80-95ML，流率3-4ML/S,動(dòng)、靜脈期分別于注射造影劑后延遲15～20S和60S掃描，兒童患者及個(gè)別成人患者根據(jù)病況進(jìn)行預(yù)掃描確定延遲時(shí)間。所有圖像分拆成層厚1.5MM、間隔0.625MM的薄層圖像，傳輸至工作站；利用后處理軟件多平面重組成像(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積成像技術(shù)(VR)對(duì)圖像進(jìn)行腎動(dòng)脈重建。由2～3名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師對(duì)CTA圖像進(jìn)行總結(jié)，意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)調(diào)解決。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成增強(qiáng)掃描，未訴特殊不適。選擇的病例中不包括一側(cè)腎臟先天性或后天性缺如。腎動(dòng)脈解剖變異包括腎動(dòng)脈主干過(guò)早分支(腎門(mén)前腎動(dòng)脈分支)和腹主動(dòng)脈發(fā)出腎動(dòng)脈副支(副腎動(dòng)脈)。右腎動(dòng)脈起始處的腹主動(dòng)脈CT值平均 235.6Hu(171～351Hu)。 132 例患者中共有 52 例顯示 75 支 ARA(39.4%)，其中單側(cè) 35 例(圖 1、2)，雙側(cè)17例(圖3-7)；在單側(cè)ARA病例中，左側(cè) 13例，右側(cè)22例。雙側(cè)病例中，2例3支，ARA右側(cè)2支，左側(cè)1支，2例4支ARA，右、左側(cè)各2支，其余13例均為左右各1支。ARA應(yīng)用橫斷薄層重組圖像通過(guò)上下層面逐層仔細(xì)觀察，均顯示出其起源。本組中74支ARA起源位于腹主動(dòng)脈及同側(cè)腎動(dòng)脈，除8例有10支ARA入腎下極外，其余65支均進(jìn)入腎上極及腎門(mén)；另外1支起ARA源于右膈動(dòng)脈，進(jìn)入右腎上極（圖8）。所有數(shù)據(jù)行MPR、MIP、VR處理后，薄層橫斷圖像均能顯示ARA，MIP明顯優(yōu)于MPR及VR，75支ARA中共有71支MIP圖像可以觀察ARA大體解剖走行，其余4支ARA無(wú)法顯示；VR圖像中，68支顯示ARA的解剖走行，7支顯示不清；MPR只能對(duì)ARA進(jìn)行節(jié)段顯示，無(wú)法顯示整體解剖學(xué)形態(tài)。

圖1 MIP圖像，右腎一支副腎動(dòng)脈，起源于腹主動(dòng)脈，從腎下極進(jìn)入；右腎動(dòng)脈遠(yuǎn)段分出細(xì)小分支進(jìn)入腎上極。圖2 VR圖像，右腎副腎動(dòng)脈，起源于腹主動(dòng)脈，從腎門(mén)進(jìn)入；左腎動(dòng)脈遠(yuǎn)段分出細(xì)小分支進(jìn)入腎上極。圖3 MPR圖像，右腎兩支副腎動(dòng)脈，起源于腹主動(dòng)脈，從腎門(mén)進(jìn)入。圖4 VR圖像，右腎一支副腎動(dòng)脈，起源于腹主動(dòng)脈，從腎下極進(jìn)入；雙腎動(dòng)脈近段各分出細(xì)小分支進(jìn)入腎上極。圖5 VR圖像，雙腎各一支副腎動(dòng)脈，起源于腹主動(dòng)脈，從腎門(mén)進(jìn)入。圖6 MIP圖像，雙腎共三支副腎動(dòng)脈，均起源于腹主動(dòng)脈，右腎副腎動(dòng)脈，從腎上極進(jìn)入；左腎兩只支分別從腎上極、腎門(mén)進(jìn)入。圖7 VR圖像，雙腎各兩支副腎動(dòng)脈，均起源于腹主動(dòng)脈發(fā)出，上支從腎上極進(jìn)入，下支從腎門(mén)進(jìn)入。圖8 MIP圖像，右腎共兩支副腎動(dòng)脈，上支（細(xì)長(zhǎng)白箭頭）起源于右隔動(dòng)脈（短白箭頭），從腎上極進(jìn)入；下支（黑箭頭）起源于腹主動(dòng)脈，從腎門(mén)進(jìn)入。

3 討論

腎動(dòng)脈最常見(jiàn)為每側(cè)各一條，但在不少病例中有額外腎動(dòng)脈出現(xiàn)，凡不經(jīng)過(guò)腎門(mén)入腎的額外腎動(dòng)脈，不論起源如何，支數(shù)多少，均稱(chēng)為副腎動(dòng)脈[2]，被認(rèn)為是存留的胚胎內(nèi)臟外側(cè)動(dòng)脈[3]，常來(lái)源于腎動(dòng)脈本干及其分支、腹主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈及膈動(dòng)脈等，多由腎上、下極進(jìn)入腎臟。術(shù)前充分了解腎臟的血管解剖結(jié)構(gòu)對(duì)泌尿外科腹腔鏡腎臟切除、腹腔鏡活體供腎腎移植手術(shù)，提高手術(shù)的成功率具有重要的意義。進(jìn)入腎上、下極的副腎動(dòng)脈多支配腎上段或下段，此時(shí)固有的腎動(dòng)脈上段、下段支可能缺如或重復(fù)分布，手術(shù)前充分了解這種解剖變異，可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。因?yàn)槟I段之間無(wú)吻合支，腎移植需要證實(shí)的腎動(dòng)脈變異是副腎動(dòng)脈，被遺漏的副腎動(dòng)脈的意外切斷將導(dǎo)致移植腎的梗死，因此術(shù)前副腎動(dòng)脈的檢出有相當(dāng)重要的臨床價(jià)值。

目前，腎動(dòng)脈的影像學(xué)檢查方法，主要有MSCTA、MRA、DSA及超聲檢查。DSA具有顯示血管清晰準(zhǔn)確的特點(diǎn)，仍作為確診腎動(dòng)脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其最大缺點(diǎn)是具有創(chuàng)傷性，且不能明確腎動(dòng)脈病變的解剖情況，不能顯示腎動(dòng)脈周?chē)慕M織結(jié)構(gòu)。腎動(dòng)脈的MRA檢查，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]，采用3D TOF和3D CE-MRA技術(shù)，能較清晰顯示腎動(dòng)脈主干、部分分支和副腎動(dòng)脈，但MRA的空間分辨率仍不夠高，顯示腎動(dòng)脈分支和管腔小的副腎動(dòng)脈有很大限度，不能顯示腎動(dòng)脈管壁和管腔情況。腎動(dòng)脈的超聲檢查，影響探測(cè)成功率的因素較多，探測(cè)成功率不高，差異較大，且不能明確腎動(dòng)脈病變的解剖情況，可作為簡(jiǎn)單的篩選方法。多層螺旋CT利用多排探測(cè)器技術(shù)，使其在Z軸方向上同時(shí)獲得容積數(shù)據(jù)，而且由于MSCT采用更薄的層厚進(jìn)行檢查，在Z軸方向上增加了采樣密度，可獲得各向同性的圖像，并消除了后處理圖像中的部分容積效應(yīng)偽影和階梯狀偽影，使我們?cè)趻呙韬蟮膱D像后處理工作中獲得空間分辨率明顯提高的各種重組和重建圖像[4,5]。其強(qiáng)大快捷的圖像后處理技術(shù)使MSCT血管成像在各種血管成像中顯示其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，成為一種能準(zhǔn)確顯示腎動(dòng)脈變異和病變的有價(jià)值的檢查方法。

16排螺旋CT的快速掃描性能可以保證在腎血管內(nèi)造影劑濃度峰值時(shí)間內(nèi)完成掃描；其超薄層掃描實(shí)現(xiàn)了“等體素”成像，即每一體索在冠狀位、矢狀位及橫軸位三個(gè)方向均相等，保證了影像上任意層面空間分辨率的一致，真正做到了高分辨率的“各向同性成像”(isotropy imaging)，這使得不論是橫斷面的原始圖像，還是重建后三維圖像，都能更好地顯示腎血管。MSCTA常用的圖像后處理方法主要有MPR、MIP、VR等[6]；MPR是在橫斷面重建像的基礎(chǔ)上，通過(guò)用任意截面截取的三維體積數(shù)據(jù)獲得任意剖面的重組影像，可從不同角度觀察和了解血管的形態(tài)和解剖關(guān)系。MPR是二維重建圖像，沒(méi)有前后結(jié)構(gòu)的重疊，但對(duì)血管的延伸與走行不能很好顯示。MIP是指對(duì)沿視角投影軌跡上的容積數(shù)據(jù)中的最大密度進(jìn)行編碼和圖像重建?？烧鎸?shí)反映血管的密度變化，對(duì)比度高，能區(qū)分血管壁鈣化與充盈對(duì)比劑的血管腔，可顯示細(xì)小的血管及血管病變的位置、范圍。VR是使假定的投射線(xiàn)從給定的角度上穿過(guò)掃描容積，并將掃描容積內(nèi)全部像素總和的投影以不同灰階的形式顯示。結(jié)合深度、表面遮蓋顯示技術(shù)、多角度旋轉(zhuǎn)技術(shù)及適當(dāng)?shù)拿芏惹懈罴夹g(shù)，對(duì)不同結(jié)構(gòu)的色彩編碼和使用不同的透亮度，可同時(shí)顯示表淺或內(nèi)在結(jié)構(gòu)的影像，使VR圖像給人以較強(qiáng)的三維立體感?？娠@示臟器、病灶、血管結(jié)構(gòu)間的三維空間關(guān)系，但不能顯示血管腔內(nèi)情況；是最接近常規(guī)血管造影的顯示方法。本組共有75支ARA中共有71支MIP圖像清楚顯示ARA的大體解剖走行，4支ARA顯示不清；VR圖像中，68支顯示ARA的解剖走行，7支顯示不清；而主要原因是ARA直徑纖細(xì)，對(duì)比劑充盈不良;而需薄層橫斷圖像加以確定。

綜上所述，MSCTA可直觀地、準(zhǔn)確地顯示腎動(dòng)脈變異;腎動(dòng)脈成像的各種后處理技術(shù)中，MIP可顯示細(xì)小的血管及血管病變的位置、范圍,VR對(duì)腎臟及血管的解剖結(jié)構(gòu)及其相互關(guān)系的清晰顯示;因此MIP和VR兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)腎動(dòng)脈變異顯示最佳；MPR亦有很好的輔助作用。MSCTA血管成像技術(shù)它可以在術(shù)前診斷、手術(shù)方案決斷及術(shù)后療效評(píng)估等方面部分替代DSA。

[1]張龍江,包顏明,楊亞英.多層螺旋CT血管成像[M].昆明:云南科技出版社,2004.153-161.

[2]韓永堅(jiān),劉牧之.臨床解剖學(xué)叢書(shū):腹盆部分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994.376-377.

[3]夏同禮.現(xiàn)代泌尿病理學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.40.

[4]楊京川,范占明,羅凌飛,等.3D TOFMRA診斷.腎動(dòng)脈狹窄的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,1999,7:291-292.

[5]Dong Q,Schoenberg SO,Carlos RC,et a1.Diagnosis of renal vascular disease MR angiography[J].Radiographics,1999,19:1535-1554.

[6]吳春根,周康榮.多層螺旋CT血管造影術(shù)[J].臨床放射學(xué)雜志,2002,5:397-399.