聶惠龍 王慶一

519000 廣東省珠海市婦幼保健院婦一科 (聶惠龍 王慶一)

宮外孕是最常見的婦科急腹癥之一，近年來發(fā)病率明顯上升，特別是未婚及已婚未育年輕女性宮外孕發(fā)生率更是逐年升高。腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用在宮外孕治療中越來越廣泛，在我院幾乎完全替代了過去的剖腹手術(shù)。本文回顧性分析2004年1月～2010年1月本院宮外孕手術(shù)2109例，對比分析腹腔鏡手術(shù)及剖腹手術(shù)的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧2004年1月～2010年1月我院宮外孕手術(shù)病例2109例，術(shù)前經(jīng)超聲和尿HCG或者診刮后血HCG值變化診斷明確。腹腔鏡組1864例無一例中轉(zhuǎn)剖腹術(shù)。兩組年齡、經(jīng)產(chǎn)狀況、剖腹術(shù)史、體重、腹腔內(nèi)出血等兩組對比差異無顯著性，具有可比性，見表l。兩組術(shù)中證實(shí)為輸卵管不同部位妊娠，對比差異無顯著性，具有可比性，見表2。兩組手術(shù)方式對比統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無顯著意義，見表3。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 腹腔鏡手術(shù)組均采用腰麻+靜脈麻醉，剖腹手術(shù)組采用腰硬麻或連續(xù)硬膜外麻醉。

1.2.2 手術(shù)方法 腹腔鏡手術(shù)組麻醉成功后取頭低足高仰臥位，臍孔部氣腹針穿刺，注入CO2氣體形成氣腹，保持壓力12mmHg，用10mm套管穿刺針置入腹腔鏡，左右下腹各置入5mm或者10mm套管針。常規(guī)探查腹腔，檢查子宮、附件。行輸卵管切除或切開取胚。剖腹手術(shù)組按常規(guī)手術(shù)步驟操作。兩組術(shù)后常規(guī)用抗菌素3天治療。兩組均插尿管，常規(guī)術(shù)后24小時(shí)拔尿管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間、出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后平均住院日及術(shù)后發(fā)熱和手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后隨訪結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)或x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 腹腔鏡手術(shù)組及開腹組均按術(shù)前要求順利完成手術(shù)。術(shù)中見大部分患者的盆腔有不同程度的粘連，予以分離，止血。

兩組手術(shù)中均無器官損傷及嚴(yán)重出血，腹腔鏡手術(shù)組9例出現(xiàn)皮下氣腫，3天后自行消失，術(shù)后感肩部酸痛感40例，2天消失，38例術(shù)后補(bǔ)充MTX治療。剖腹手術(shù)組3例腹部切口脂肪液化，傷口延期愈合，6例術(shù)后補(bǔ)充MTX治療。兩組均無再次手術(shù)者。

2.2 手術(shù)效果 腹腔鏡手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、平均住院天數(shù)、術(shù)后發(fā)熱(術(shù)后間隔8小時(shí)持續(xù)2次腋測體溫＞38℃)人數(shù)、平均下床活動(dòng)時(shí)間均少于剖腹組(P＜0.01)。腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后平均4小時(shí)左右下床活動(dòng)，而剖腹手術(shù)組需24小時(shí)以后才能下床活動(dòng)，有顯著性差異。見表4、表5。

2.3 隨訪 術(shù)后3天復(fù)查血HCG，血HCG下降明顯(低于術(shù)前1/5)，出院后門診每周檢測HCG一次，至正常為止。術(shù)后隨診發(fā)現(xiàn)持續(xù)性宮外孕，腔鏡組21例,開腹組3例,P＞0.05,相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 兩組患者的一般情況比較

表2 兩組患者術(shù)中證實(shí)輸卵管不同部位妊娠比較

表3 兩組患者手術(shù)方式比較

表4 手術(shù)效果指標(biāo)比較

表5 手術(shù)效果指標(biāo)比較

3 討論

微創(chuàng)手術(shù)近年來在婦科得到廣泛應(yīng)用。我院近年來對宮外孕的治療腹腔鏡手術(shù)率達(dá)88.55%(因?yàn)樵O(shè)備需預(yù)約，夜間急診時(shí)開腹手術(shù)居多)。過去對宮外孕診治存在許多問題，對于臨床不典型的宮外孕的診治較困難，只能等到其破裂時(shí)行剖腹探查術(shù)，延誤了治療時(shí)機(jī)。過去對確診病例，不論病情輕重都選擇開腹手術(shù)，增加了病人的創(chuàng)傷和痛苦?，F(xiàn)在，對于早期或難確診的宮外孕，通過腹腔鏡實(shí)現(xiàn)了診斷、治療的雙重效果。特別是近年來宮外孕在未婚未育的婦女中發(fā)病率上升，腹腔鏡手術(shù)很大程度上緩解了患者對手術(shù)疤痕的恐懼心理，滿足了患者盡量保留生育功能的要求。

本研究表明，腹腔鏡手術(shù)與剖腹手術(shù)比較有非常大的優(yōu)越性。腹腔鏡手術(shù)疤痕小，對機(jī)體內(nèi)外環(huán)境影響小。在處理輸卵管妊娠時(shí)，又可進(jìn)行粘連分解。如本文中有多例患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連，多數(shù)附件粘連包裹。盆腔的纖維粘連帶中含有相當(dāng)數(shù)量的細(xì)菌，若對其清除不徹底，或者未進(jìn)行清洗，很容易再次誘發(fā)盆腔炎癥和盆腔膿腫，且腹腔鏡憑借著鏡頭的放大作用，更利于盆腔粘連帶及細(xì)小粘連帶的清除，同時(shí)腹腔鏡的灌洗裝置非常利于盆腔局部的清洗。這些作用對于預(yù)防盆腔再次粘連,防止再次宮外孕的發(fā)生有著開腹手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢。

腹腔鏡手術(shù)技術(shù)要求高，必須是經(jīng)專門培訓(xùn)的醫(yī)生才可操作。由于腹腔鏡技術(shù)尚未普及，各醫(yī)院醫(yī)生操作水平不夠熟練，對于宮外孕合并腹腔內(nèi)大出血，陳舊性異位妊娠盆腔粘連嚴(yán)重者仍以剖腹手術(shù)為妥。但是，如擁有足夠設(shè)備條件和技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的話，無論從創(chuàng)傷程度、術(shù)后康復(fù)，甚至術(shù)后粘連形成，還是再次宮內(nèi)妊娠率和異位妊娠率來看，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于剖腹手術(shù)。外國學(xué)者研究表明，結(jié)合高度熟練的麻醉和手術(shù)技術(shù)，腹腔鏡手術(shù)有其公認(rèn)的優(yōu)點(diǎn)[1]。國內(nèi)也有研究認(rèn)為腹腔鏡術(shù)后的持續(xù)性宮外孕發(fā)生率明顯高于開腹手術(shù)組，與腔鏡操作技術(shù)有關(guān)[2],而本研究兩組持續(xù)性宮外孕發(fā)生率對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.總之腹腔鏡手術(shù)在治療宮外孕中具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快，并發(fā)癥少及美容等優(yōu)點(diǎn)，在宮外孕的治療中必定取代開腹手術(shù)。

[1] M.I.Rizzuto·R.O1iver·F.Odejinmi.Laparoscopic management of ectopic pregnancy in the presence of a significant haemoperitoneum[J].Arch Gyneco1 Obstet,2008,277:433-436.

[2] 苑春莉,韓麗英,夏美慧,等.應(yīng)用腹腔鏡治療宮外孕98例分析及與開腹手術(shù)的療效比較[J].中國婦幼保健,2007,22:4583-4585.