吳祖煌 卓燕舞 宋 斌 陳國養(yǎng) 解放軍福州總醫(yī)院(莆田 351100)

嚴(yán)重?zé)齻笮募p害是燒傷救治中常見的并發(fā)癥之一,其損害不僅可引起心功能不全,還可造成或加重全身其它組織器官的缺血缺氧性損害,且可能與休克互為因果[1],可見心肌損害的防治有著極其重要的臨床意義,在嚴(yán)重?zé)齻委熤衅鸬脚e足輕重的作用。如何防治嚴(yán)重?zé)齻笮募p害已是提高燒傷治愈率的一個“瓶頸”。為此,我們對嚴(yán)重?zé)齻颊邞?yīng)用丹紅注射液進(jìn)行臨床觀察治療,探討其對燒傷患者心肌損害的治療作用。

臨床資料 選擇我院 2007年 1月至 2008年 12月期間收治的 30例燒傷面積≥30%TBSA符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者,按入院順序隨機(jī)分成治療組和對照組各15例。治療組男 13例,女 2例;年齡 23～47歲,平均(32.8± 10.2)歲;燒傷面積 31%～ 95%TBSA,平均(58.9± 21.3)%TBSA,Ⅲ°燒傷面積1%～58%TBSA,平均 (21.7± 15.6)%TBSA;燒傷原因:火焰燒傷 9例,熱液燙傷 5例,爆炸燒傷 1例。對照組治療組男 10例 ,女 5例;年齡 21～ 43歲 ,平均 (36.4± 9.8)歲;燒傷面積 35%～ 92%TBSA,平均(62.5±25.6)%TBSA,Ⅲ°燒傷面積 8%～ 64%TBSA,平均 (28.7±19.2)%TBSA;燒傷原因:火焰燒傷 6例,熱液燙傷 7例,爆炸燒傷 2例。兩組患者在年齡、性別、心功能分級、燒傷總面積和Ⅲ度燒傷面積等臨床資料間有均衡性。

納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡 18～ 60歲,性別不限;致傷源為熱水或火焰;燒傷面積≥30%TBSA;傷后 6h以內(nèi)入院患者;既往無心血管病史;所有同意入選者(家屬)均簽署實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目授權(quán)書和知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡 ＜18歲或＞60歲;電接性觸燒傷或化學(xué)燒傷;瓣膜性心臟病、先天性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)心臟病、慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾患;肝、腎等臟器有嚴(yán)重品質(zhì)性病變;妊娠期、哺乳期婦女;有明顯精神障礙和癲癇患者。

治療方法 對照組患者按燒傷常規(guī)治療,包括液體復(fù)蘇、抗感染、支持治療、器官保護(hù)及手術(shù)削切痂植皮等。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用丹紅注射液(菏澤步長制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 20026866),急診入院當(dāng)日開始使用,將丹紅注射液 40m L加入 5%葡萄糖注射液 250m L中靜脈滴注,1次 /d,連續(xù)使用 10d。對照組僅靜滴 50g/L 5%葡萄糖注射液 290m L,其余處理方式同治療組。

觀察指標(biāo) 入院即刻及傷后 1、2、7、14d分別進(jìn)行心電圖檢查;抽血檢查入院即刻及傷后 1、2、7、14d各時相點(diǎn)的血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白 (cTn T)、血清丙二醛 (MDA)。 CK-MB、 cTn T和MDA均以放射免疫法測定,由瑞士羅氏公司 Elecsys 2010化學(xué)免疫發(fā)光儀和 TOSHIBA RF40生化分析儀測定,其中 c TnT試劑盒由瑞士羅氏公司提供。CKMB由寧波美康生物科技有限公司提供。 MDA、SOD試劑盒由南京建成生物公司提供。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)結(jié)果均以 Excel建立數(shù)據(jù)庫。采用 SPSS10.4進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以 m ean±SD表示。兩組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

治療結(jié)果 兩組心電圖療效比較 心電圖檢查出現(xiàn)缺血型 ST-T段改變治療組僅僅 1例(6.7%),而對照組 7例(46.7%),兩組比較χ2=4.26,P＜0.05。

兩組 CK-MB、c TnT水平的比較 各時相點(diǎn)治療組的 CK-MB及 cTnT均明顯低于對照組(P＜0.01～0.05),見表1。

兩組 MDA和 SOD水平的比較 各時相點(diǎn)治療組的 MDA均明顯低于對照組,而 SOD活力明顯高于對照組(P ＜0.01～0.05),見表2。

表1 兩組 CK-MB、cTn T的比較

表2 兩組 MDA和 SOD的比較

討 論 內(nèi)臟并發(fā)癥是目前燒傷三大死亡原因(即“3I”)的首位[2]。文獻(xiàn)報(bào)道,心肌損害在嚴(yán)重?zé)齻邪l(fā)生率較高,居各種內(nèi)臟并發(fā)癥的第二位[3]。嚴(yán)重?zé)齻募」δ芰⒓词艿揭种?并呈進(jìn)行性下降,會引起心功能不全,主要表現(xiàn)為心臟泵血功能下降和心肌收縮力降低。近年來,黃躍生經(jīng)過系列的臨床研究及動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了嚴(yán)重?zé)齻缙诩闯霈F(xiàn)心肌器質(zhì)性損害,并逐漸認(rèn)識到心肌損害的防治在嚴(yán)重?zé)齻∪司戎沃械闹匾匚?提出“休克心”的概念[4]。

燒傷后心肌損害的機(jī)制較為復(fù)雜。大量的動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究發(fā)現(xiàn),燒傷導(dǎo)致的心肌損害可能與缺氧、中毒及感染有關(guān)[3]。燒傷后心肌損害機(jī)制主要包括以下幾個方面[5]:心肌缺血缺氧與燒傷氧化應(yīng)激、心肌線粒體結(jié)構(gòu)與功能損傷、心肌炎性細(xì)胞因子的表達(dá)與分泌、心肌局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活、細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)與早期反應(yīng)基因表達(dá)變化等。缺血再灌注損傷后出現(xiàn)細(xì)胞鈣超載、溶酶體酶釋放、內(nèi)皮素等細(xì)胞因子的釋放以及白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞黏附性增加均是引起燒傷后心肌損害的重要機(jī)制。

隨著嚴(yán)重?zé)齻戎窝芯康牟粩嗌钊?燒傷后心肌損害的防治在燒傷臨床治療過程中顯得更為重要。有效的液體復(fù)蘇、積極的全身性支持、早期心肌保護(hù)藥物及手術(shù)干預(yù)是防治嚴(yán)重?zé)齻募p害的有效措施之一[5]。臨床發(fā)現(xiàn),盡管早期進(jìn)行盡快補(bǔ)液復(fù)蘇、早期切痂去除壞死組織、抗氧化治療,以及心肌營養(yǎng)藥物和心肌功能扶持藥物的應(yīng)用等治療,但心肌損害的發(fā)生率仍居高不下,嚴(yán)重影響危重?zé)齻委熉蔬M(jìn)一步提高。因此,開發(fā)一些新的對心肌細(xì)胞具有良好保護(hù)作用,能夠補(bǔ)充心肌能量和改善心肌供血藥物,勢在必行。

肌酸激酶同工酶(CK-MB)作為反映心肌損害較敏感的指標(biāo)。心肌肌鈣蛋白是近來被逐漸認(rèn)識的新的評價心肌損傷的指標(biāo),是一種理想的心肌細(xì)胞特異性標(biāo)志[1]。 MDA、SOD的檢測是臨床上用于反映氧自由基水平和機(jī)體抗氧化能力的兩個主要指標(biāo)。

本研究結(jié)果表明,丹紅注射液可顯著降低 MDA的生成、增強(qiáng) SOD活性,保護(hù)心肌細(xì)胞膜,同時使一氧化氮含量增加、一氧化氮合酶活力增強(qiáng)。其機(jī)制可能與丹紅注射液抑制脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物生成、增強(qiáng)內(nèi)源性抗氧自由基活性、改善低灌流等有關(guān)[6]。同時,丹紅注射液能增加冠狀動脈血流量、心肌血流量及心搏出量,提高心搏指數(shù)及心臟指數(shù),降低總外周血管阻力和冠脈阻力[7]。

丹紅注射液是以丹參、紅花經(jīng)過現(xiàn)代工藝提取而成的復(fù)方制劑,主要成分有丹參酮、丹參酸、丹參酚酸、紅花紅色素、紅花酚甙和兒茶酚花等。其中,紅花和丹參在缺血性心臟病方面的作用和機(jī)制已被大量實(shí)驗(yàn)所證明,已廣泛應(yīng)用于心絞痛、心肌梗死的治療[6]。丹參具有擴(kuò)張血管,降低血管阻力,擴(kuò)張冠狀動脈,心輸出量、心搏指數(shù)增多,從而提高心肌泵血功能,并能減少自由基的產(chǎn)生,清除氧自由基,拮抗缺氧、自由基等的損害;保護(hù)線粒體的作用從而重建缺血組織微循環(huán);拮抗 Ca2+內(nèi)流,改善酶活性;保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞,抑制炎癥反應(yīng);抑制血小板活化,改善局部血供,減輕血管收縮,防止微血管血栓形成[8]。

總之,本研究表明丹紅注射液對嚴(yán)重?zé)齻募∮忻黠@的保護(hù)心肌作用。其可能機(jī)制有[8,9]:①促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子的表達(dá),促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞增殖和遷移,促進(jìn)新生血管形成;保護(hù)血管內(nèi)皮、促進(jìn)血管再生②活血化瘀、改善微循環(huán)、擴(kuò)張冠狀動脈、增加冠狀動脈灌注和心肌血液供應(yīng),因而改善心肌缺血缺氧,減輕心肌缺血的損傷和減少缺血的范圍;③降低血液黏度,加快血液流速,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立,改善心肌缺血、缺氧狀態(tài),增加冠狀動脈血流量及心肌供氧;④降低纖維蛋白原濃度,抑制血小板黏附和中性粒細(xì)胞的黏附、聚集及氧自由基的產(chǎn)生,清除自由基,抑制凝血酶活性,刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織纖溶酶激活物(t-PA)從而促進(jìn)纖溶系統(tǒng),起到良好的抗血凝作用。

[1] 謝 康,黃躍生,周軍利,等.烏司他丁對嚴(yán)重燙傷大鼠早期心肌損害保護(hù)作用 [J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2005,27(12):1244-1247.

[2] 黎 鰲.黎鰲燒傷學(xué) [M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001:21.

[3] 吳祖煌,劉 敏,周美春.嚴(yán)重延遲復(fù)蘇燒傷患者心肌損害防治的臨床研究 [J].中國急救醫(yī)學(xué),2004,24(3):157-159.

[4] 張西聯(lián) ,黃躍生,黨永明,等.生脈注射液對燒傷后“休克心”防治作用的前瞻性臨床研究 [J].中華燒傷雜志,2006,22(4):281-284.

[5] 萬福生,李國輝.嚴(yán)重?zé)齻笮募p害的研究進(jìn)展[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,44(4):107-109.

[6] 郄素會,郝 哲,劉增娟,等.丹紅注射液對大鼠心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(35):5428-5430.

[7] 郭 巖,董六一,陳志武.注射用丹紅對犬急性心肌缺血的保護(hù)作用[J].中國中藥雜志,2008,33(12):1463-1465.

[8] 金 波,劉安東,李 剛,等.丹紅注射液對大鼠腦缺血再灌注后損傷的保護(hù)作用及機(jī)制研究 [J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2009,17(1):6-7.

[9] 周志群,羅 娟,李 瓊.丹紅注射液對糖尿病腎病大鼠腎臟的保護(hù)作用及其機(jī)制 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2009,17(1):6-7.