劉雅靜 張榮林

?

我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度60年的變革及啟示

劉雅靜 張榮林

合作醫(yī)療制度是具有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民“因病致貧”和“因病返貧”方面發(fā)揮了重要的作用。建國60年來，我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展經(jīng)歷了傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度兩個發(fā)展階段?；仡櫸覈r(nóng)村合作醫(yī)療制度60年的發(fā)展變革歷程，總結(jié)和分析其發(fā)展中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，可以得到如下啟示：完善的制度設(shè)計是確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)性保障；主體功能與作用的充分發(fā)揮是確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵；適宜的制度環(huán)境是確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的必要條件。

傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度； 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度； 變革； 啟示

中國是一個農(nóng)業(yè)大國，絕大多數(shù)人口在農(nóng)村。能否解決好廣大農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題，能否滿足中國廣大農(nóng)民的醫(yī)療保障需要，將直接影響到我國農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定。改革開放前，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度①這里的傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度指的是2002年中央提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以前在我國農(nóng)村實(shí)行的合作醫(yī)療制度。這里的“傳統(tǒng)”是相對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的“新型”而言的。既是中國傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度中有特色的組成部分，也是中國農(nóng)村社會保障體系中的重要內(nèi)容②農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城市公費(fèi)醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度構(gòu)成了計劃經(jīng)濟(jì)時代我國居民的醫(yī)療保障體系。。但20世紀(jì)80年代以后，隨著我國經(jīng)濟(jì)體制改革和農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推行，我國傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度卻日漸衰落，并最終走向了大面積解體。為從根本上解決我國農(nóng)村居民的醫(yī)療保障問題，從2003年起，全國部分地區(qū)開始逐步進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)，到2008年全國農(nóng)村已基本普及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度?；仡櫧▏?0年來我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展變化的歷史進(jìn)程，總結(jié)其發(fā)展變化的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不僅可以進(jìn)一步從理論上明確實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的條件和運(yùn)行機(jī)理，也有助于進(jìn)一步從制度上揭示新型農(nóng)村合作醫(yī)療未來的發(fā)展趨勢和創(chuàng)新方向。

一、我國傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的回顧與反思

合作醫(yī)療制度是中國農(nóng)民自己創(chuàng)造的一種醫(yī)療保健制度，是在各級政府支持下，農(nóng)民群眾依靠集體力量，在自愿和互助共濟(jì)的原則下建立起來的醫(yī)療保障制度。作為曾經(jīng)適合我國國情的農(nóng)民醫(yī)療保障制度的一種有效形式，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度在我國經(jīng)歷了一個非常曲折的發(fā)展歷程。

(一)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的產(chǎn)生與興盛。建國初期，我國農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問題非常嚴(yán)重, 農(nóng)民看病難的問題相當(dāng)突出。為解決廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問題，一些地方積極提倡采用合作制和群眾集資入股的形式興辦醫(yī)藥合作社或衛(wèi)生所。盡管這些具有互助共濟(jì)性質(zhì)的醫(yī)藥合作社，不同于后來的農(nóng)村合作醫(yī)療，但可以說是合作醫(yī)療的雛形，為后來合作醫(yī)療的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

在我國農(nóng)村正式出現(xiàn)具有互助性質(zhì)的合作醫(yī)療保健制度是20世紀(jì)50年代農(nóng)業(yè)合作化時期。農(nóng)業(yè)合作化時期，一些地方的農(nóng)民在農(nóng)業(yè)互助合作運(yùn)動的啟發(fā)下，自發(fā)籌資創(chuàng)辦起了具有公益性質(zhì)的保健站和醫(yī)療站。1955年初，山西省高平縣米山鄉(xiāng)在農(nóng)業(yè)合作保健站中最早實(shí)行“醫(yī)社結(jié)合”，采取社員群眾出“保健費(fèi)”和農(nóng)業(yè)社公益金補(bǔ)助相結(jié)合的辦法，建立起了合作醫(yī)療制度。1955年冬，山西省人民委員會(省政府)和國家衛(wèi)生部在充分調(diào)查的基礎(chǔ)上，肯定了該鄉(xiāng)的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為這是“初步實(shí)現(xiàn)了走上集體化農(nóng)民的‘無病早防，有病早治，省工省錢，方便可靠’的理想，為農(nóng)村預(yù)防保健工作建立了可靠的社會主義的組織基礎(chǔ)”*張自寬：《對合作醫(yī)療早期歷史情況的回顧》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》1992年第6期。。此后，米山鄉(xiāng)的經(jīng)驗(yàn)在全國部分地區(qū)得到推廣，湖北、山東、貴州等省相繼建立起一批以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)，集體與個人相結(jié)合、互助共濟(jì)的集體醫(yī)療保健站、合作醫(yī)療站或統(tǒng)籌醫(yī)療站。1956年，河南省正陽縣王店鄉(xiāng)團(tuán)結(jié)農(nóng)莊創(chuàng)造性地提出“社辦合作醫(yī)療制度”一詞*張自寬等：《關(guān)于我國農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度的回顧性研究》，《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》1994年第6期。。同年，全國人大一屆三次會議通過的《高級農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》中，規(guī)定了合作社對于因公負(fù)傷或因公致病的社員要負(fù)責(zé)醫(yī)療，并且要酌量給予勞動日作為補(bǔ)助，從而首次在法律層面上賦予了集體承擔(dān)農(nóng)村社會成員疾病醫(yī)療保障的職責(zé)。

“文化大革命”期間，我國農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)了超常規(guī)的發(fā)展態(tài)勢。1965年6月26日，毛澤東發(fā)表了著名的“六·二六”講話，強(qiáng)烈批評了“衛(wèi)生部只給占全國百分之十五的城市人口服務(wù)”的錯誤做法，做出了“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的指示。在毛澤東的指示下，大量的城市醫(yī)藥衛(wèi)生人員被派到農(nóng)村，在農(nóng)村建立基層衛(wèi)生組織，培訓(xùn)農(nóng)村赤腳醫(yī)生，極大地充實(shí)和完善了農(nóng)村三級預(yù)防保健網(wǎng)，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方面為合作醫(yī)療在全國農(nóng)村的穩(wěn)步推進(jìn)做好了準(zhǔn)備。1966年，湖北省長陽縣樂園公社杜家村大隊辦合作醫(yī)療，農(nóng)民每人每年繳納合作醫(yī)療費(fèi)1元，大隊從公益金中提取每人每年0.5元作為合作醫(yī)療基金，除個別常年吃藥的人以外，社員每次看病只交0.05元的掛號費(fèi)，吃藥免費(fèi)。村衛(wèi)生室以“三土”(土醫(yī)、土藥、土藥房)和“四自”(自種、自采、自制、自用)為特點(diǎn)，治療便利，出錢不多，深受農(nóng)民群眾歡迎*付晨：《中國農(nóng)村合作經(jīng)濟(jì)：組織形式與制度變遷》，北京：中國經(jīng)濟(jì)出版社，2006年，第396頁。。杜家村大隊的做法不脛而走，在全公社6個大隊得到推廣。此后，湖北省長陽縣樂園公社辦合作醫(yī)療的做法逐漸受到有關(guān)部門的重視。1968年12月，《人民日報》以“深受貧下中農(nóng)歡迎的合作醫(yī)療”為題，專門報道了湖北省長陽縣樂園公社合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)。毛澤東也充分肯定了樂園公社合作醫(yī)療的做法，并作了“合作醫(yī)療好”的重要批示，稱贊農(nóng)村合作醫(yī)療“是醫(yī)療戰(zhàn)線上的一場大革命”、“解決了農(nóng)村群眾看不起病、買不起藥的苦難”、“值得在全國推廣”。在毛澤東的倡導(dǎo)和號召下，各地迅速掀起了大辦合作醫(yī)療的高潮。到1976年，全國已有約90%的行政村(生產(chǎn)大隊)實(shí)行了合作醫(yī)療(如表1所示)，覆蓋了85%的農(nóng)村人口，基本解決了農(nóng)村人口在醫(yī)療保健方面缺醫(yī)少藥的問題*高和榮：《風(fēng)險社會下農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建構(gòu)》，北京：社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2008年，第83頁。。1979年12月衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財政部、國家醫(yī)藥總局、全國供銷合作總社聯(lián)合頒布了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程(試行草案)》，這是對建國20多年來農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，標(biāo)志著合作醫(yī)療的制度化。

表1 19581976年全國農(nóng)村推行合作醫(yī)療的生產(chǎn)大隊比重

從改革開放前我國農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行情況看，我國傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療明顯具有三個突出特點(diǎn)：其一，民辦性。不僅參加合作醫(yī)療的農(nóng)民需要繳納一定的保健費(fèi)，而且農(nóng)村合作醫(yī)療基金大部分來自集體經(jīng)濟(jì)公益金的積累，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生和衛(wèi)生人員的勞動報酬也主要由集體經(jīng)濟(jì)支付。其二，公助性。不僅農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)是在政府的資助下建立起來的，而且政府負(fù)責(zé)培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)生*林閩鋼：《中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的公共政策分析》，《江海學(xué)刊》2002年第3期。。其三，醫(yī)社合一。衛(wèi)生院(所)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營與合作醫(yī)療制度的具體組織實(shí)施，都是由農(nóng)村基層社隊實(shí)行一體化管理。作為合作醫(yī)療組織者的農(nóng)業(yè)社(隊)，不僅負(fù)責(zé)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生需求方看病費(fèi)用補(bǔ)償問題，而且承擔(dān)了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)供給的責(zé)任，并將供需雙方結(jié)合起來統(tǒng)一考慮和管理。

但改革開放前我國傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度在發(fā)展過程中存在的問題也是不容忽視的：一是農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)過多地迎合政治需要*蔡天新：《建國以來我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的改革與發(fā)展》，《延邊大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)》2009年第5期。。合作醫(yī)療在建立之初，是以自愿原則為基礎(chǔ)的，但當(dāng)毛澤東做出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的指示并稱贊“合作醫(yī)療好”之后，搞不搞合作醫(yī)療就變成了是不是支持社會主義新生事物，是不是執(zhí)行毛主席無產(chǎn)階級衛(wèi)生路線的大問題*人民衛(wèi)生出版社編輯部：《合作醫(yī)療遍地開花》，北京：人民衛(wèi)生出版社，1975年，第3頁。。于是，為了貫徹最高指示，各級政府便紛紛把推行農(nóng)村合作醫(yī)療當(dāng)作一項(xiàng)政治任務(wù)而列入政府重要議事日程，并采取群眾運(yùn)動的辦法強(qiáng)制推行。特別是在“文化大革命”期間，從中央到地方都將推行農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為政治任務(wù)，采取政治運(yùn)動的形式推進(jìn)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，導(dǎo)致合作醫(yī)療事業(yè)畸型發(fā)展，也在一定程度上扭曲了農(nóng)村合作醫(yī)療的性質(zhì)。二是合作醫(yī)療缺乏穩(wěn)定的籌資來源。改革開放前，我國傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療主要是以農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)為支撐的，從集體經(jīng)濟(jì)組織收入中提取的公益金是合作醫(yī)療基金的主要來源，農(nóng)民個人出資微不足道，缺乏國家和社會組織等其他基金來源。農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的水平在很大程度上決定著農(nóng)村合作醫(yī)療的水平，一旦離開了集體經(jīng)濟(jì)的支持，農(nóng)村合作醫(yī)療就會成為無源之水。三是基金統(tǒng)籌范圍小，抗風(fēng)險能力弱。根據(jù)保險的基本原理，參加醫(yī)療保障的人數(shù)越多，覆蓋面越大，其分散風(fēng)險的能力則越強(qiáng)，測算出來的醫(yī)療資金出現(xiàn)結(jié)余過多或超支的可能性就越小。保險之所以能分擔(dān)風(fēng)險，主要因?yàn)楸ｋU利用了這種“大數(shù)法則”。但改革開放前，我國傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療大部分是在一個生產(chǎn)大隊范圍內(nèi)實(shí)行基金的統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一使用、統(tǒng)一管理，而一個生產(chǎn)大隊一般不到千人，由于規(guī)模太小，不符合保險中的“大數(shù)法則”，因此不足以分散疾病風(fēng)險，致使一些生產(chǎn)大隊的合作醫(yī)療基金經(jīng)常出現(xiàn)虧空。而且，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療基本上都屬于“福利型”，以保障群眾的基本醫(yī)療為主，即“保小不保大”，參加者在鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，給予一定的低額費(fèi)用補(bǔ)償，超過一定額度的醫(yī)療費(fèi)用則不予補(bǔ)償，這使得農(nóng)民在遇到大病重病時，合作醫(yī)療的保障能力十分有限。四是基金的使用缺乏有效的監(jiān)管和約束機(jī)制。在農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行過程中，合作醫(yī)療基金是其根本命脈，是決定這一制度能否繼續(xù)存在和持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素。合作醫(yī)療基金的浪費(fèi)和流失以及不合理使用、不安全運(yùn)行終將導(dǎo)致農(nóng)村合作醫(yī)療的能源枯竭、難以為繼。但改革開放前，我國傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度卻缺乏對參合農(nóng)民的有效的費(fèi)用約束機(jī)制，致使參合農(nóng)民過度利用醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。一些農(nóng)民在小農(nóng)經(jīng)濟(jì)平均主義思想的驅(qū)動下，不管有病無病，不管大病小病都要開藥、開好藥，否則就認(rèn)為自己吃了虧，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)療資源和藥品的嚴(yán)重浪費(fèi)。而且，由于缺乏嚴(yán)格的規(guī)章制度和行之有效的內(nèi)外監(jiān)督機(jī)制，也難以避免參合農(nóng)民在享受醫(yī)療保障時的實(shí)際上的不公平。一些地方干部及其家屬在享受合作醫(yī)療時常常搞特殊化，多拿藥，拿好藥，過度消費(fèi)，而一般村民只能吃次藥，這使得農(nóng)民對合作醫(yī)療制度的公平性喪失了信心，從而對合作醫(yī)療制度產(chǎn)生了不滿甚至是抵觸情緒。五是通過行政手段配置農(nóng)村醫(yī)療資源，違背了經(jīng)濟(jì)規(guī)律。正是上述這些問題的存在，不但使我國傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)出現(xiàn)了畸形發(fā)展，而且也為以后傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的大面積解體埋下了禍根。

(二)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的衰落與解體。20世紀(jì)80年代以后，隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制在我國農(nóng)村的全面推行，原有的“一大二公”、“隊為基礎(chǔ)”的社隊組織形式迅速解體，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)迅速萎縮，合作醫(yī)療喪失了主要的經(jīng)濟(jì)來源，籌資越來越困難。同時，隨著農(nóng)民生活水平的日益提高，農(nóng)民對自身的健康醫(yī)療需求也日益呈現(xiàn)多元化趨勢，很多農(nóng)民不再滿足于鄉(xiāng)村衛(wèi)生所開出的“土方子”*高和榮：《風(fēng)險社會下農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建構(gòu)》，第84頁。。而且，改革開放后，大量農(nóng)民“進(jìn)城”和進(jìn)入“企業(yè)”，形成流動勞動力，而合作醫(yī)療在滿足這些流動人口的醫(yī)療需求方面存在很多不便。另外，由于在“文化大革命”期間推進(jìn)與普及合作醫(yī)療時，形式主義、一刀切等問題嚴(yán)重，人民的不滿情緒逐步顯露，認(rèn)為合作醫(yī)療就是搞平均主義，“吃大鍋飯”，因此改革開放后把合作醫(yī)療當(dāng)成“左”的東西而開始全盤否定。再加上合作醫(yī)療在運(yùn)行過程中存在的管理不善、監(jiān)督不力等弊病，致使合作醫(yī)療在推行過程中面臨的問題越來越多，群眾對這一制度逐漸失去了信心，參加合作醫(yī)療的人數(shù)越來越少。據(jù)有關(guān)調(diào)查資料統(tǒng)計，1985年全國農(nóng)村實(shí)行合作醫(yī)療制度的行政村只剩下了5%，1989年繼續(xù)降到4.8%*朱玲：《政府與農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度選擇》，《中國社會科學(xué)》2000年第4期。。曾經(jīng)轟轟烈烈的農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全國絕大部分農(nóng)村地區(qū)迅速消失。

合作醫(yī)療的大面積解體使不少地方的農(nóng)民再次出現(xiàn)了看病難的問題，許多地方農(nóng)民的健康狀況因此受到影響，一些原來已經(jīng)被消滅或控制的地方病、傳染病再度發(fā)生甚至流行。庸醫(yī)、賣假藥者和各種封建迷信乘虛而入，農(nóng)民負(fù)擔(dān)明顯加重，“因病致貧、因病返貧”的事例屢屢出現(xiàn)。“病來如山倒，就醫(yī)如斷梁”，不少的家庭因一人重病而傾家蕩產(chǎn)。即使一些富裕農(nóng)戶，由于家中一人生病，從萬元戶淪為貧困戶的例子也是屢見不鮮。尤其是原來靠集體供養(yǎng)的“五保戶”和靠集體救濟(jì)的貧困戶以及其他沒有支付能力的農(nóng)村居民不能獲得基本的醫(yī)療保健服務(wù)，無力抵御疾病風(fēng)險。

進(jìn)入20世紀(jì)90年代以后，農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問題越來越突出。面對農(nóng)村醫(yī)療保障日趨嚴(yán)峻的形勢，我國政府認(rèn)識到了恢復(fù)與重建農(nóng)村合作醫(yī)療的必要性，并制訂和出臺了一系列政策、文件，試圖恢復(fù)和重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度。但由于種種原因，各種恢復(fù)和重建的努力總是歸于失敗，覆蓋率始終在低位徘徊。一直到1998年，全國也僅有6.5%的農(nóng)村居民為合作醫(yī)療所覆蓋*李華：《中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究》，北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2007年，第65頁。。而與此同時，由于農(nóng)民收入增長緩慢，無法跟上醫(yī)療費(fèi)用的急劇上漲，致使農(nóng)村“因病致貧、因病返貧”的比率明顯上升，農(nóng)民的健康面臨著越來越嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)?！靶〔⊥?，大病挨，重病才往醫(yī)院抬”；“小病忍，大病抗，重病等著見閻王”。這些在農(nóng)村經(jīng)常聽到的順口溜，反映了農(nóng)民因?yàn)闊o錢看病，只好忍受病痛的無奈的境況。農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”問題日益突出，不僅嚴(yán)重威脅著農(nóng)民的健康，也嚴(yán)重影響了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定，制約了農(nóng)民脫貧致富奔小康的步伐。據(jù)全國一百多個縣(市)的抽樣調(diào)查，全國農(nóng)村慢性病患病率高達(dá)85%，平均每個農(nóng)民年患病時間在12天以上，因病休工5天以上。每年全國農(nóng)村因疾病至少損失27億個勞動日，造成數(shù)百億元經(jīng)濟(jì)損失*張國富等：《農(nóng)村社會保障制度建設(shè)的對策思考》，《湖南師范大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)》2007年第2期。。這充分說明，不解決農(nóng)民的健康保健問題，就不可能從根本上解決農(nóng)民、農(nóng)業(yè)和農(nóng)村問題，就不可能有農(nóng)村的穩(wěn)定和全面進(jìn)步。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點(diǎn)與效果評價

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是對我國傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的繼承和發(fā)展，它在吸取我國傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度長期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從現(xiàn)階段我國的實(shí)際國情出發(fā)，從體制上、機(jī)制上對傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行了創(chuàng)新。其一，在籌資機(jī)制上，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以集體經(jīng)濟(jì)組織為依托建立起來的農(nóng)民互助共濟(jì)制度，它只是強(qiáng)調(diào)了個人和集體共同籌資，對政府的投資并沒有強(qiáng)制性的規(guī)定。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不僅明確規(guī)定“實(shí)行農(nóng)民個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制”，而且明確規(guī)定了各級投資主體的投資額度，特別是明確規(guī)定了各級政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的資助責(zé)任和資助額度(如表2所示)，從而使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有了比較穩(wěn)定的資金來源。其二，在組織管理體制上，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療一般是實(shí)行村辦村管、鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管；而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度則一般采取以縣(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，并按照統(tǒng)一模式自上而下地建立了協(xié)調(diào)委員會、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)等組織管理機(jī)構(gòu)。其三，在基金管理和監(jiān)督機(jī)制上，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療管理粗放，主要是原則上強(qiáng)調(diào)合作醫(yī)療基金要“專款專用”、“帳目日清月結(jié)，定期公布”，但缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度則明確從制度上要求加強(qiáng)對農(nóng)村合作醫(yī)療基金的監(jiān)督和管理。其四，在補(bǔ)償機(jī)制上，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療由于籌資水平低，統(tǒng)籌范圍小，除少數(shù)地區(qū)外，大多將保障的重點(diǎn)放在門診或小病上，即所謂“保醫(yī)不保藥”、“保小不保大”。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療強(qiáng)調(diào)以“大病統(tǒng)籌為主”的補(bǔ)償機(jī)制，重點(diǎn)解決農(nóng)民因患傳染病、地方病等大病而出現(xiàn)的“因病致貧、因病返貧”問題?？傊滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度相比，資金來源渠道更廣泛，資金更有保障，統(tǒng)籌層次更高，保障水平更高，制度更完善，管理更科學(xué)，組織更嚴(yán)密，它在一定程度上克服了傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的缺陷，具有更強(qiáng)的生命力。

表2 國家財政支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療的力度

從2003年起，在各級政府的大力支持下，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)工作進(jìn)展順利，成效明顯，不僅為全面推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)，也為實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康、可持續(xù)發(fā)展積累了必要的經(jīng)驗(yàn)。其一，經(jīng)過幾年的試點(diǎn)實(shí)踐，各級政府有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理制度日趨完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度框架已經(jīng)基本形成。其二，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在組織管理上已經(jīng)形成了自上而下、政府領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生部門主管、相關(guān)部門協(xié)調(diào)配合、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常業(yè)務(wù)運(yùn)作的組織體系，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的順利推進(jìn)和運(yùn)行提供了有力的組織保證。其三，農(nóng)民參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的熱情不斷提高，新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋面不斷擴(kuò)大。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是造福億萬農(nóng)民群眾的一項(xiàng)好制度，農(nóng)民群眾的參與不僅直接關(guān)系到新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的籌集，更是判斷廣大農(nóng)民對合作醫(yī)療試點(diǎn)工作認(rèn)可程度的一個很重要的指標(biāo)。因此，農(nóng)民的參與度被認(rèn)為是新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)取得成功與否的關(guān)鍵。自2003年開始實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)以來，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面不斷擴(kuò)大，農(nóng)民參合率不斷提高(如表3所示)，一個覆蓋全體農(nóng)業(yè)人口的醫(yī)療保障制度已經(jīng)基本建立起來了。其四，有效地減輕了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”問題有所緩解。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)過程中，各級政府不斷加大對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的財政支持力度，從2003年到2008年，參合農(nóng)民人均籌資標(biāo)準(zhǔn)由30元提高到了100元，其中，各級政府對參合農(nóng)民的人均補(bǔ)助由20元提高到80元，參合農(nóng)民個人繳費(fèi)由10元提高到20元。全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金規(guī)模從2003年的40億元提高到了2008年的785億元。伴隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金規(guī)模的不斷擴(kuò)大，新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的能力不斷提高，補(bǔ)償人次不斷增多，補(bǔ)償金額不斷擴(kuò)大，參合農(nóng)民的受益程度不斷增加。從2003年到2008年，全國累計有15億人次享受到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償，共補(bǔ)償資金1253億元，其中，住院補(bǔ)償1.1億人次，補(bǔ)償資金1014億元，有11.9億人次享受到門診醫(yī)療補(bǔ)償，對2億人進(jìn)行了健康體檢。參合農(nóng)民次均住院補(bǔ)償金額從試點(diǎn)初期的690元提高到了2008年的1066元，實(shí)際住院補(bǔ)償比從24.7%提高到38%。由于參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用有一部分甚至相當(dāng)一部分得到了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償，從而參合農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)大大減輕，“因病致貧、因病返貧”的情況有所緩解。其五，改善了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)條件，提高了農(nóng)村衛(wèi)生資源的利用效率。2002年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次7.1億次，入院人數(shù)1625萬人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生人均日擔(dān)負(fù)診療人次6.8次，人均日擔(dān)負(fù)住院床日為0.48日，病床使用率為34.7%。2008年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次8.3億次，入院人數(shù)3313萬人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生人均日擔(dān)負(fù)診療人次8.2次，人均日擔(dān)負(fù)住院床日1.1日，病床使用率提高到55.8%*徐清照：《建國60年來中國農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的歷程、成就及經(jīng)驗(yàn)》，《中國集體經(jīng)濟(jì)》2009年第9期。。實(shí)踐證明，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度符合我國國情，符合農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，與農(nóng)民經(jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)療服務(wù)需求基本適應(yīng)，在減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)、緩解農(nóng)民“因病致貧”和“因病返貧”狀況、保障農(nóng)民健康方面發(fā)揮了重要作用。

表3 20032008年全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展情況

但新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在試點(diǎn)過程中也暴露出了一些問題。一是制度本身還存在著一些不完善的地方。如在籌資環(huán)節(jié)，還存在著籌資水平低、籌資渠道不暢、籌資不公平等問題；在補(bǔ)償環(huán)節(jié)，還存在著補(bǔ)償受益面窄、補(bǔ)償程度低、報銷程序繁瑣等問題；在基金監(jiān)管環(huán)節(jié)，還存在著基金被擠占、被挪用、被貪污的監(jiān)管漏洞。二是在制度運(yùn)行過程中還存在著主體功能和作用發(fā)揮不充分、主體行為不規(guī)范等問題。如政府在推動新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的過程中還存在著宣傳不到位、監(jiān)管不力、立法滯后等問題；農(nóng)民還存在著參合意愿不強(qiáng)以及參合過程中的“逆向選擇”和“道德風(fēng)險”等問題；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在著誘導(dǎo)農(nóng)民醫(yī)療需求、診療不規(guī)范、診療能力低下等問題。三是在外部環(huán)境中也還存在著一些不利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的因素。如醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲；農(nóng)民收入增長緩慢；農(nóng)村藥品市場管理不規(guī)范等。試點(diǎn)中暴露出的這些問題，如不能及時得到有效地解決，將可能降低這項(xiàng)制度的保障效力或者導(dǎo)致制度目標(biāo)的偏離，阻礙新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。因此，要實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康、可持續(xù)發(fā)展，必須在不斷總結(jié)歷史經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，不斷探求確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的有效對策。

三、我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)與啟示

通過對我國傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度曲折發(fā)展歷程的歷史性回顧與反思，通過對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)工作的總結(jié)，以及對現(xiàn)階段我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展中的制約因素的分析，可以得出如下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)與啟示：

(一)完善的制度設(shè)計是確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)性保障?？茖W(xué)、合理的制度設(shè)計不僅是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度得以建立的基礎(chǔ)，而且也是確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康、可持續(xù)發(fā)展的重要保障。孕育并成長在計劃經(jīng)濟(jì)體制下的傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度，之所以在改革開放后未能延續(xù)下來，根本原因在于其制度設(shè)計上存在著明顯的缺陷和不足，如基金的統(tǒng)籌范圍小，抗風(fēng)險能力弱；對農(nóng)民缺乏有效的費(fèi)用約束機(jī)制；對基金缺乏有效的管理和監(jiān)督機(jī)制；以預(yù)防為主，保障水平低；等等。正是制度本身的這些缺陷和不足，內(nèi)在地決定了該制度的不可持續(xù)性。現(xiàn)階段制約我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的主要障礙因素，也是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度本身在設(shè)計上還存在著一些不完善的地方，如自愿參保機(jī)制難以避免參合農(nóng)民的“逆向選擇”難題、籌資機(jī)制不完善使合作醫(yī)療基金的籌集缺乏可持續(xù)性保證、補(bǔ)償機(jī)制不合理嚴(yán)重影響了合作醫(yī)療基金的使用效率等等。因此，要實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)性發(fā)展，必須首先解決好新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度本身的制度設(shè)計和完善問題。必須在詳細(xì)調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)有關(guān)科學(xué)原理，不斷創(chuàng)新和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制和基金監(jiān)管機(jī)制。

總之，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建構(gòu)和完善是一項(xiàng)復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，它不僅涉及到籌資、補(bǔ)償、基金管理等多個環(huán)節(jié)，而且涉及到醫(yī)、患、保三方的利益，不僅涉及到制度本身的運(yùn)行，而且涉及到與制度相關(guān)的外部環(huán)境。因此，要實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康、可持續(xù)發(fā)展，不僅要解決好新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的科學(xué)設(shè)計問題，而且必須充分發(fā)揮各主體的職能作用并不斷規(guī)范各主體的行為，同時還必須不斷為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康發(fā)展創(chuàng)造適宜的外部環(huán)境。

[責(zé)任編輯：李春明]

TheEvolutionofChina′sRuralCooperativeMedicalSystemandItsImplications

LIU Ya-jing ZHANG Rong-lin

(School of Marxism, Shandong University, Jinan 250100, P.R.China;
Office of Humanities and Social Sciences, Shandong University, Jinan 250100, P.R.China)

A rural oriented medical system with Chinese characteristics, the cooperative medical system has played an important role in securing farmers′ access to basic health services and preventing the phenomena of “poverty caused by illness” and “return to poverty due to illness”. The development of the rural cooperative medical system has experienced two stages——the traditional rural cooperative medical system and the new rural cooperative medical system——in the 60 years since the foundation of the People′s Republic of China in 1949. A review of the history of the rural cooperative medical system points to the following implications. First, fine-tuned system design is essential to the sustainable development of the new system. Second, allowing the full play of functions and responsibilities of its main parties is key to its sustainable development. Finally, favorable institutional environment serves as the precondition of its sustainable development.

traditional rural cooperative medical care system; new rural cooperative medical system; evolution; implications

教育部人文社會科學(xué)研究2006年度規(guī)劃項(xiàng)目“我國農(nóng)民專業(yè)合作經(jīng)濟(jì)組織發(fā)展與創(chuàng)新研究”(項(xiàng)目批準(zhǔn)號06JA790059)；2007年度山東省社會科學(xué)規(guī)劃重點(diǎn)研究項(xiàng)目“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略研究”(項(xiàng)目批準(zhǔn)號07JDB066)；2007年度山東大學(xué)跨學(xué)科交叉基金“社會經(jīng)濟(jì)與健康”類重點(diǎn)項(xiàng)目“山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展對策研究”的階段性成果。

劉雅靜，山東大學(xué)馬克思主義學(xué)院教授，法學(xué)博士(濟(jì)南250100)；張榮林，山東大學(xué)學(xué)術(shù)研究部社會科學(xué)辦公室副主任(濟(jì)南 250100)。