郭新玲，劉和平

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院麻醉科，河南新鄉(xiāng) 453003）

隨著患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛認(rèn)識的提高，他們認(rèn)識到術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛可有效地減輕術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，對機(jī)體的康復(fù)有著重要的作用。目前常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物主要是阿片類藥物，屬于麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果確切[1-2]，但會引起許多不良反應(yīng)如頭昏、惡心、嘔吐、呼吸抑制等，而有些患者也會因?yàn)閾?dān)心阿片類藥物的成癮性拒絕采用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛而忍受著病痛的折磨。近年來非甾體類藥物在術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用中進(jìn)展很快，酮咯酸氨丁三醇（Ketorolac Tromethamine）屬于異丁芬酸類，是臨床上第一個(gè)可供注射的非甾類抗感染藥，它的鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，而抗感染作用稍弱，適用于術(shù)后急性疼痛的治療，而且沒有阿片類藥物的成癮性[3]。本研究旨在研究酮咯酸氨丁三醇用于婦科子宮全切術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年9月～2009年12月ASAⅠ～Ⅱ級實(shí)施子宮全切術(shù)的患者，年齡45～60歲，體重55～75 kg，意識清楚，自愿接受術(shù)后鎮(zhèn)痛并簽署知情同意書，均未使用喹諾酮類抗生素，對阿司匹林類藥物、酒精及酮咯酸氨丁三醇過敏者，嚴(yán)重的肝、腎及血液系統(tǒng)功能障礙者，支氣管哮喘病史和消化道潰瘍病史者排除在本研究之外。

1.2 麻醉方法

術(shù)前肌注咪唑安定5 mg和阿托品0.5 mg。進(jìn)入手術(shù)室后，靜脈注射芬太尼 3 μg/kg，異丙酚 2 mg/kg和維庫溴銨1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和氣管插管，持續(xù)泵入異丙酚4～8 mg/（kg·h ） 和瑞芬太尼 0.2～0.5 μg/（kg·min）維持麻醉，間斷靜注維庫溴銨1 mg維持肌松。手術(shù)結(jié)束時(shí)以新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗殘余肌松作用。當(dāng)患者恢復(fù)足夠的潮氣量并能呼之睜眼時(shí)，首先靜脈推注舒芬太尼5 μg，然后拔除氣管導(dǎo)管并接上鎮(zhèn)痛泵。將所有患者隨機(jī)分為兩組：A組鎮(zhèn)痛泵內(nèi)含有舒芬太尼100 μg加生理鹽水至100 ml；B組采用舒芬太尼50 μg加酮咯酸氨丁三醇180 mg。鎮(zhèn)痛泵背景劑量2 ml/h，單次PCIA量0.5 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

①疼痛強(qiáng)度：根據(jù)疼痛視覺模擬評分系統(tǒng)（VAS）進(jìn)行評分，用0～10數(shù)字對疼痛強(qiáng)度進(jìn)行分級。0分為無痛，10分為劇烈疼痛。 于復(fù)蘇后、 術(shù)后 4、8、12、24、48 h對患者進(jìn)行VAS。②滿意度和按壓次數(shù)：在完成術(shù)后鎮(zhèn)痛治療時(shí)，記錄鎮(zhèn)痛過程中對鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)，并要求患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛治療期間的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評估。具體方法：1分為完全無痛；2分為有時(shí)輕度疼痛；3分為持續(xù)輕度疼痛，有時(shí)中度疼痛；4分為持續(xù)為中度疼痛，有時(shí)中度疼痛；5分為持續(xù)重度疼痛，所用鎮(zhèn)痛藥物無效。評定鎮(zhèn)痛效果：1～2分為鎮(zhèn)痛滿意。比較各組鎮(zhèn)痛滿意的人數(shù)。③生命體征的變化：記錄圍術(shù)期患者M(jìn)AP、HR、RR及 SpO2的變化。④藥物不良反應(yīng)：觀察并記錄有無不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、頭昏等不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)、發(fā)生時(shí)情況、癥狀及其程度等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P<0.05 表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

40例患者均完成了本次研究，兩組患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中瑞芬太尼用量等方面比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較

見表1。由表1可知，兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較（，分）

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較（，分）

組別 例數(shù) 復(fù)術(shù)后 術(shù)后4 h術(shù)后8 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h A組202.7±0.71.9±0.51.3±0.61.2±0.41.1±0.21.0±0.2 B組203.0±0.82.1±0.41.4±0.71.3±0.51.3±0.31.1±0.2

2.3 滿意度和按壓次數(shù)比較

兩組患者對鎮(zhèn)痛的滿意度均在80%以上，滿意度和按壓次數(shù)比較均無顯著性差異（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者滿意度和按壓次數(shù)比較

2.4 生命體征的變化

兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間 MAP、HR、RR和 SpO2與術(shù)前比較均無顯著性差異（P＞0.05）。

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)的比較

B組惡心、嘔吐、頭昏、瘙癢發(fā)生率較A組明顯降低（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組不良反應(yīng)的比較（例）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，酮咯酸氨丁三醇與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于子宮全切術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠產(chǎn)生協(xié)同作用，減少舒芬太尼的用量，并且降低惡心、嘔吐、瘙癢等阿片類藥物的相關(guān)副作用。酮咯酸氨丁三醇是一種非甾體類鎮(zhèn)痛藥，它適用于術(shù)后中重度疼痛的治療。目前的研究表明單獨(dú)使用酮咯酸氨丁三醇用于術(shù)后鎮(zhèn)痛還存在一定的爭議。在本研究中，筆者聯(lián)合使用酮咯酸氨丁三醇和舒芬太尼，明顯增強(qiáng)了舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用，并且降低了術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

酮咯酸氨丁三醇是臨床上第一個(gè)可供注射的非甾體類抗感染藥，它主要通過阻斷花生四烯酸的環(huán)氧化酶，抑制前列腺素的合成，發(fā)揮外周及中樞的雙重鎮(zhèn)痛機(jī)制，它不直接作用于阿片受體，無成癮趨勢[4-6]。有研究報(bào)道，用于中度至嚴(yán)重疼痛時(shí)，一次肌注酮咯酸氨丁三醇10 mg，其止痛作用至少等于一次肌注硫酸嗎啡6 mg，肌注噴他佐辛30 mg或肌注哌替啶 50 mg或100 mg。一次肌注本品30 mg的止痛作用明顯優(yōu)于肌注硫酸嗎啡6 mg，至少等于肌注嗎啡12 mg。止痛作用持續(xù)時(shí)間較嗎啡或哌替啶長，可見酮咯酸氨丁三醇用于術(shù)后止痛是有依據(jù)的，但筆者在應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇的時(shí)候，也要考慮到它的副作用，包括精神系統(tǒng)不良反應(yīng)、術(shù)后出血、急性腎功能不全等。對于酮咯酸氨丁三醇或其他非甾體類藥物過敏者，有高危出血傾向者，活動性消化性潰瘍患者、高血壓心臟病患者以及孕婦，酮咯酸氨丁三醇應(yīng)當(dāng)列為禁忌。本研究中，筆者排除了所有哮喘患者，因?yàn)橐郧霸邢颊呤褂猛┧岚倍∪己笳T發(fā)哮喘和心跳驟停并導(dǎo)致死亡的報(bào)道[7]。所以，筆者主張酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛一定要掌握其適應(yīng)證，考慮到它可能引起的不良反應(yīng)，可根據(jù)患者的具體情況合理地應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。

綜上所述，在婦科子宮全切術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中，聯(lián)合應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇和舒芬太尼與單純舒芬太尼相比，能明顯減弱舒芬太尼產(chǎn)生的頭昏、惡心、嘔吐以及瘙癢等副作用，并且可以增強(qiáng)舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果，減少舒芬太尼的用量，沒有成癮趨勢，在臨床應(yīng)用是安全的、可行的，值得臨床應(yīng)用。

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