譚 玲 何松諭 力曉蓉 鄭子榮 易 昜**

MRI（醫(yī)用磁共振成像設備）作為一種高技術醫(yī)用設備，已越來越廣泛地運用于臨床，由于其較其他成像設備對疾病的診斷具有很大的潛在優(yōu)越性，不僅對人體沒有損傷，還能作出及時及準確的診斷，特別是在腦、脊髓及心臟病變等方面有很好的效果，因此近幾年來，MRI已成為除CT外配置需求及配置速度最高的大型醫(yī)用設備。本研究通過對四川省2007年MRI的配置情況進行問卷調查，將對該設備在四川省內的配置水平及公平性進行分析，為衛(wèi)生行政部門科學管理及合理配置資源提供依據和建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本次研究系屬四川省大型醫(yī)療設備的利用及評估項目，該項目向四川省21個市（州）所有擁有乙類大型醫(yī)用設備的醫(yī)療機構的進行了問卷調查，共收集到72臺MRI的相關數(shù)據。另外，四川省各市州的人口數(shù)及面積來自于《2008年四川省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》。

1.2 研究方法

1.2.1 洛倫茲曲線

洛倫茲曲線是1905年由美國統(tǒng)計學家洛倫茲提出，最初用于衡量收入公平性大小，它是以人口的累積百分比為橫坐標，以收入的累積百分比為縱坐標繪制而成的一條曲線。45°對角線表示絕對公平線，洛倫茲曲線離對角線越近則表示越公平。20世紀70年代，洛倫茲曲線被引入衛(wèi)生經濟學評價中，用來評價衛(wèi)生資源配置的人口及地理分布的公平性。

1.2.2 基尼系數(shù)（Gini系數(shù)）

20世紀初由意大利經濟學家Gini提出，是建立在洛倫茲曲線基礎上的可用來衡量社會某種收入分配公平程度的定量指標，已被國內外許多學者用于衛(wèi)生機構、人力 、床位及設備配置的公平性研究 。

基尼系數(shù)的值可通過洛倫茲曲線與45°對角線所包圍區(qū)域的面積除以45°對角線與坐標軸所圍成區(qū)域的面積求得，其值在0～1之間，基尼系數(shù)為0表示絕對公平，1表示絕對不公平[1]。將Gini系數(shù)用于衛(wèi)生資源配置研究，分析衛(wèi)生資源差異狀況時，一般認為：0.3以下為最佳的平均狀態(tài)；0.3～0.4之間為正常狀態(tài)；超過0.4為警戒狀態(tài)；達到0.6以上則為高度不公平的危險狀態(tài)。

本研究通過各種乙類設備資源累積構成比、人口或地理面積的累積構成比計算基尼系數(shù)，以對乙類設備資源在人口及地理分布的公平性作出定量評價，其簡單計算公式如下 ：

其中：n為被調查單位數(shù)，Xi為人口(或面積)的累計百分比，Yi表示資源累計百分比，i=1，2，3 …n，按數(shù)量由小到大依次排列。

1.2.3 資源的密度指數(shù)(health resources density index ,HRDI)[2]

HRDI是1993年由鄭小華等提出，用衛(wèi)生資源密度指數(shù)來衡量和評價衛(wèi)生人力資源的配置及其效能。以HRDI為指標對是對衛(wèi)生資源的人群分布和地理分布進行綜合分析，并對衛(wèi)生資源的需求和缺乏進行預測。計算公式為：

評價時是用某地（i）的HRDIi/HRDI標準，HRDI標準為全省平均水平。

2 結果與分析

2.1 各地區(qū)MRI的配置水平

四川省共有21個市（州），通常將其按經濟發(fā)展水平劃分為三類經濟地區(qū)，成都、攀枝花為一類經濟地區(qū)，阿壩、甘孜和涼山少數(shù)民族三州為三類經濟地區(qū)。其余市州為二類經濟地區(qū)。按照經濟發(fā)展水平排列，2007年四川省各地區(qū)人口與面積及MRI的分布情況見表1。

表1 四川省各市（州）人口數(shù)、地理面積及MRI配置情況

南充 742.1 8.4% 1.2 2.5% 3.0 4.2% 0.4 0.3眉山 344.5 3.9% 0.7 1.4% 2.0 2.8% 0.6 0.3宜賓 527.0 6.0% 1.3 2.7% 2.0 2.8% 0.4 0.2廣安 462.5 5.3% 0.6 1.2% 4.0 5.6% 0.9 0.7達州 662.1 7.5% 1.6 3.3% 4.0 5.6% 0.6 0.3雅安 153.7 1.7% 1.5 3.1% 2.0 2.8% 1.3 0.1巴中 374.2 4.2% 1.2 2.5% 1.0 1.4% 0.3 0.1資陽 493.2 5.6% 0.8 1.7% 5.0 6.9% 1.0 0.6阿壩 87.4 1.0% 8.3 17.1% 1.0 1.4% 1.1 0.01甘孜 95.5 1.1% 15.3 31.6% 0.0 0.0% 0.0 0.0涼山 448.4 5.1% 6.0 12.4% 2.0 2.8% 0.4 0.02全省 8815.2 100.0% 48.5 100.0% 72.0 100.0% 0.8 0.1

由表1可見，21個市（州）中MRI最多的是成都市，共有24臺，占總數(shù)的33.31%；其次是綿陽和資陽，各有5臺，占6.9%；其余市州均為5臺以下，另外甘孜州無MRI。從設備的平均擁有量看，全省百萬人口平均擁有MRI量為0.8臺，有13個市（州）（61.9%）百萬人口平均擁有量低于全省平均水平，其中最低的兩個市（州）為甘孜及內江；有8個市州（38.1%）百萬人口平均擁有量高于全省平均水平，最高的三個市（州）依次是自貢、成都、雅安。全省每千平方公里平均擁有MRI0.1臺，甘牧、阿坎、涼山少數(shù)民族三州（14.3%）每千平方公里平均擁有數(shù)量低于0.1，有15個市州（71.4%）高于全省平均水平，最高的市州依次是成都、自貢、廣安和德陽。

2.2 公平性分析

2.2.1 根據人口及地理分布繪制的洛倫茲曲線

繪制洛倫茲曲線，以各地MRI累積構成比為縱坐標，對應人口或地理面積累積構成比為橫坐標。由圖1可見，各地MRI資源按人口分布洛倫茲曲線位于公平線附近，提示四川省各地MRI資源分布的人口公平性較好，但是按地理分布洛倫茲曲線遠離公平線較遠，且有地區(qū)無該類設備的配置，為高度不公平。

圖1 四川省各地MRI資源按人口及地理分布的洛倫茲曲線

2.2.2 根據人口及地理資源累積構成計算的基尼系數(shù)

按照公式（1）計算出四川省MRI按人口配置的Gini系數(shù)為0.32，按地理配置的Gini系數(shù)為0.69。一般認為：基尼系數(shù)0.3以下為最佳的平均狀態(tài)；0.3～0.4之間為正常狀態(tài)；超過0.4為警戒狀態(tài)；達到 0.6以上則為高度不公平的危險狀態(tài)。說明MRI無論按人口分布還是地理分布均未達到平均狀態(tài)，但人口分布好于地理分布，地理分布處于高度不公平狀態(tài)。

2.2.3 密度指數(shù)HRDI

通過公式（2）對四川省21市（州）的密度指數(shù)進行計算，并與全省平均水平（HRDI標準）相比。見（表2）。

表2 四川省各市（州）MRI配置的密度指數(shù)

由表2可以看出，甘孜、阿壩和涼山三個少數(shù)民族集聚地區(qū)HRDIi/HRDI標準值最小，其次是廣元、巴中，這些地區(qū)MRI擁有相對不足；而成都、自貢和德陽HRDIi/HRDI標準值高于1，特別是成都，為全省平均水平的6倍，說明了這些地區(qū)MRI占有已相對過剩。由此可見，密度指數(shù)的結果與洛倫茲曲線和基尼系數(shù)分析結果一致。

3 討論

3.1 四川省MRI增速快，配置水平不高，有配置空間

全國2004年百萬人口平均擁有MRI 1.23臺[3]，而我省2007年MRI的百萬人口設備數(shù)僅為0.8臺，還不及全國平均水平。另外與發(fā)達地區(qū)相比，2005年上海百萬人口MRI的占有量為2.07臺，廣州為2.42臺[4]，我省21個市州僅成都接近該水平，為2.2臺。由此可見，盡管我省MRI數(shù)量在近幾年增長較快，從2004年的34臺到2007年的72臺，年增速達28.4%，但仍處于較低水平，還有增配的空間。

3.2 MRI的配置公平性較差，地理公平性差于人口公平性

MRI的配置公平性較差，主要表現(xiàn)在地理的分布上，盡管人口公平性也未達到絕對公平，但好于地理公平性。全省僅成都的MRI數(shù)量就占總數(shù)33.3%，其次大部分的設備資源都集中在自貢、綿陽等經濟較發(fā)達地區(qū)，而甘孜州、阿壩州、涼山州等三類少數(shù)民族地區(qū)僅占全省總數(shù)的4.2%。在公平性分析中，洛倫茲曲線、基尼系數(shù)以及HRDI值都反映同樣的結果，即MRI人均擁有量及地理擁有量最少的均為少數(shù)民族地區(qū)。然而居民對衛(wèi)生服務的享用很大程度上取決于衛(wèi)生服務的地理分布的均衡性, 因此，該現(xiàn)象亟待改善。

3.3 公平性差的原因分析

分析造成公平性較差的原因主要有以下兩點：首先，政策原因，衛(wèi)生行政部門在審批設備配置時主要考慮的因素是醫(yī)院床位數(shù)、年門急診人次數(shù)以及相關人員的配備，而經濟欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療機構本身很難達到這一系列硬件軟件要求，無法順利通過審核。另外，衛(wèi)生行政部門在總體規(guī)劃時也較少考慮設備的服務半徑及地理覆蓋面積等因素，導致設備的地理公平性較差，而這種結果必定會影響偏遠地區(qū)居民對設備利用的可及性；其次，與醫(yī)療機構的購買力有關，近幾年大型醫(yī)用設備的配置已成為醫(yī)療機構為提高競爭力、增加業(yè)務收入的重要手段。設備的購置金額都在百萬以上，經濟欠發(fā)達或少數(shù)民族地區(qū)的醫(yī)療機構常無力購買，導致這些地區(qū)設備總量不足，而經濟發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療機構則因經濟效益較好，不考慮實際需求爭相購買，造成了設備在經濟發(fā)達地區(qū)重復的不合理配置[5]，甚至資源過剩。

3.4 合理配置規(guī)劃設備的建議

為合理制定下一步的設備規(guī)劃，衛(wèi)生行政部門必須注意以下兩點：第一，不同地區(qū)不同政策。對于設備相對飽和的地區(qū)，要嚴格審核對設備的再配置，避免醫(yī)療機構盲目攀比和過度配置，造成衛(wèi)生資源的浪費以及衛(wèi)生費用的上漲；而對于裝備水平較低的地區(qū)，要給予政策上的傾斜，適當配置，提高這些地區(qū)群眾對衛(wèi)生服務的可及性，同時也要注意對這些地區(qū)相關人員進行培訓及硬件設施的配套，保證設備配置后的使用效果；第二，尋求大型醫(yī)用設備利用的新模式，針對現(xiàn)在大型設備資源浪費與不足并存的問題，國內已有專家提出了共享設備的模式，建立獨立的大型醫(yī)用設備檢治中心，其向醫(yī)療機構提供檢驗診斷服務，而醫(yī)療機構不必購買設備就能實現(xiàn)對設備資源的共享[6]。同時，也要加快全省醫(yī)療機構的信息化建設，推進檢查結果互認制度，避免重復檢查，使全省患者都能享有公平、廉價、快捷的醫(yī)療服務。

[1]雷海潮.大型醫(yī)用設備地理分布公平性的評估方法研究[J].衛(wèi)生經濟研究，2000(8):12-14.

[2]鄭小華，馮凌.HRDI在四川民族地區(qū)衛(wèi)生資源評價中的應用[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理，1996(12):665-667.

[3]康更潔. 我國大型醫(yī)用設備分布公平性研究[J]. 醫(yī)院院長論壇，2007(5):59-62.

[4]胡曉民. 醫(yī)用設備配置現(xiàn)狀與規(guī)劃的政策研究[D].中山大學，2006:32.

[5]李杰，王斌，田兆芳，等.東營市大型醫(yī)用設備分布公平性研究[J].衛(wèi)生經濟研究，2003(10):23-24.

[6]張詩敏，高博，陳浩，等.共享大型醫(yī)用設備的可行性研究[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2007,34(4):787-788.