王于臻 張紹坤 張 勇

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓 (chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH) 是肺血栓栓塞癥(PTE)的并發(fā)癥,其癥狀體征無(wú)特異性，該病尚無(wú)統(tǒng)一的發(fā)病率報(bào)告。一方面，由于肺栓塞的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，無(wú)癥狀者很常見，臨床診斷率僅50%左右；另一方面，有相當(dāng)一部分患者在急性肺栓塞后血栓未完全溶解，再加上反復(fù)發(fā)生的栓塞，慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率明顯升高。急性肺栓塞后6個(gè)月、1年、2年慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率分別是1.0%、3.1%、3.8%[1]。本組患者均經(jīng)多排螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）證實(shí)至少有1個(gè)肺段以上的肺動(dòng)脈栓塞，經(jīng)過(guò)超聲多普勒(UCG)檢測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓＞30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,排除其他非血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，通過(guò)回顧性分析患者CT原始及重建圖像，為臨床合理診治提供必要的支持。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2007年7月—2009年7月，胸片或CT平掃疑似CTEPH的患者，癥狀表現(xiàn)為呼吸困難，胸痛，咯血，暈厥。行MSCTA和血漿D-二聚體檢查，確診CTEPH17例，男12例，女5例，年齡47～85歲，平均61歲，其中肺動(dòng)脈主干栓塞3例，肺動(dòng)脈分支栓塞14例。栓塞具體部位為左肺動(dòng)脈2例，右中葉1例，右下葉2例，左舌葉2例，左下葉1例，2處以上栓塞8例。

1.2 CTPA檢查方法

采用GE公司LightSpeed16層CT機(jī),掃描范圍從胸廓入口至肋隔角。掃描參數(shù): 120 kV,115 mA,層厚0.6 mm ,球管旋轉(zhuǎn)每圈0.33 s。整個(gè)成像時(shí)間7 s左右。高濃度對(duì)比劑碘普羅胺（370 mgI/ml），劑量為50 ml，生理鹽水20 ml。采用靜脈留置針，對(duì)比劑經(jīng)肘靜脈注射,注射速率4 ml/s。掃描開始時(shí)間的選擇采用Triger技術(shù)（自動(dòng)跟蹤技術(shù)）檢測(cè)主動(dòng)脈弓水平肺動(dòng)脈內(nèi)的對(duì)比劑濃度變化, 注射對(duì)比劑后6 s（大約延遲時(shí)間15～18 s）開始掃描，當(dāng)肺動(dòng)脈內(nèi)濃度達(dá)到100 HU時(shí)觸發(fā)掃描(啟動(dòng)與掃描之間有6 s的延遲)。原始數(shù)據(jù)重建成0.6 mm層厚的原始圖像,層間重疊50%。然后在ADW4.2工作站上將獲得的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積重建（VR）后處理技術(shù)。

1.3 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用雙盲法將掃描原始圖像和后處理重建像由2位有經(jīng)驗(yàn)的影像診斷副主任醫(yī)師分別進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 各級(jí)肺動(dòng)脈分支中栓子顯示的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

血栓在肺動(dòng)脈分支顯示的評(píng)分:顯示血栓在肺動(dòng)脈4級(jí)分支：4分；顯示血栓在肺動(dòng)脈3級(jí)分支：3分；顯示血栓在肺動(dòng)脈2級(jí)分支：2分；顯示血栓在肺動(dòng)脈1級(jí)分支：1 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，由SPSS 軟件完成(t檢驗(yàn))。檢驗(yàn)水準(zhǔn)P<0.05認(rèn)為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

2.1.1 胸部X線平片:可見肺動(dòng)脈擴(kuò)張、增寬;高、低灌注區(qū)肺動(dòng)脈影不成比例,低灌注區(qū)血管紋理減少,透光度增加;肺梗死所致的肺實(shí)質(zhì)或胸膜斑塊影;右心室增大使胸骨后間隙變小、心胸比例增加等。

2.1.2 胸部CT:平掃發(fā)現(xiàn)右心室增大、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、中心肺動(dòng)脈內(nèi)栓子、肺實(shí)質(zhì)斑塊影、肺野血管紋理減少等非特異性表現(xiàn)。

2.1.3 CTEPH由于血栓機(jī)化和再通，其MSCTPA表現(xiàn)與急性肺血栓栓塞者不同（見圖）：（1）杯口狀充盈缺損，占4例；（2）肺動(dòng)脈呈網(wǎng)狀或條索狀狹窄，占3例；（3）血管內(nèi)膜不規(guī)則，占2例；（4）肺動(dòng)脈突然狹窄，占6例；（5）主、葉、段肺動(dòng)脈起始部完全阻塞，占2例。絕大多數(shù)患者有兩種或兩種以上表現(xiàn)，雙側(cè)多見，表現(xiàn)為單側(cè)或以單側(cè)為主者占41%。

2.2 MSCTPA及后處理技術(shù)對(duì)血栓栓子在肺動(dòng)脈各級(jí)分支中的顯示比較（見表1、2）

表1 不同后處理技術(shù)MPR對(duì)各級(jí)肺動(dòng)脈栓子的顯示支數(shù)比較表(分)

表2 不同后處理技術(shù)MIP對(duì)各級(jí)肺動(dòng)脈栓子的顯示支數(shù)比較表(分)

容積重組VR由于對(duì)診斷幫助有限，未列入對(duì)比統(tǒng)計(jì)分析。

3 討論

3.1 研究背景

作為無(wú)創(chuàng)性血管成像技術(shù),MSCTA的應(yīng)用范圍日益廣泛。螺旋CT由于可以采用更薄的層厚掃描和強(qiáng)大的后處理軟件,提高了CTEPH診斷率。連續(xù)層面的螺旋掃描圖像MSCT應(yīng)用以來(lái)，較明顯地提高了肺小血管和血管內(nèi)栓子的顯示率[2]。結(jié)合本組17例MSCTA研究的結(jié)果，我們認(rèn)為MSCTPA診斷慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓有明顯的優(yōu)勢(shì)，具體體現(xiàn)在以下方面：

3.1.1 多排探測(cè)器、錐形線束的應(yīng)用，亞秒的旋轉(zhuǎn)速度，提高了空間和密度分辨率，有利于栓子的檢出；

3.1.2 MSCT無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、可反復(fù)多次檢查，而被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)的DSA為有創(chuàng)傷性，不宜反復(fù)多次檢查。

3.1.3 不同后處理技術(shù)能直觀顯示血栓在肺動(dòng)脈分支的位置，形態(tài)特點(diǎn)。

3.2 MSCTPA診斷CTEPH的價(jià)值

診斷CTEPH方法主要有核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動(dòng)圖（UCG）、血漿D-二聚體、螺旋CT肺動(dòng)脈成像（SCTPA）、經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈造影(PAA)。核醫(yī)學(xué)成像肺通氣和灌注掃描，可見肺栓塞部位血液局限性灌注缺失，而通氣顯像正?；蚪咏?，根據(jù)PDPED標(biāo)準(zhǔn)：高度中度可疑者患栓塞機(jī)會(huì)分別為88%、33%、正常者100%排除栓塞，所以缺乏特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷的比率占73%[3]。超聲心動(dòng)圖（UCG）操作方便，但只能提示右心室負(fù)荷增大、肺動(dòng)脈高壓，不能做出CTEPH定性診斷。血漿D-二聚體缺乏特異性，增高除了提示栓塞、下肢靜脈血栓形成外，另可見于創(chuàng)傷、腫瘤、感染、壞死等。經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈造影(PAA)屬于有創(chuàng)性檢查手段，可重復(fù)性受限并且在發(fā)現(xiàn)孤立的周圍性栓子的準(zhǔn)確性未見有報(bào)道超過(guò)MSCTA，1992年Stein[4]等總結(jié)了PAA對(duì)肺動(dòng)脈各級(jí)分支栓子的顯示準(zhǔn)確性分別為亞段動(dòng)脈66%、段動(dòng)脈90%、葉動(dòng)脈98%。它對(duì)遠(yuǎn)段肺動(dòng)脈小分支栓塞的診斷有限。螺旋CT肺動(dòng)脈成像（MSCTPA）及強(qiáng)大的后處理技術(shù)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于急、慢性肺動(dòng)脈栓塞的診斷中，并且一直是放射界學(xué)者研究的熱點(diǎn)。能直接發(fā)現(xiàn)亞段肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的顯示，1999年Remy[5]研究表明診斷敏感性和特異性分別為100%,96%。所以MSCTPA診斷CTEPH的價(jià)值具有極其重要的價(jià)值。

3.3 MSCTPA及后處理技術(shù)在栓子檢出中的比較

橫斷位圖像是基礎(chǔ)，提供了準(zhǔn)確的診斷依據(jù)，但不能顯示病變的整體形態(tài)，而各種后處理技術(shù)的應(yīng)用，從整體直觀上對(duì)橫斷位是很好的補(bǔ)充。

3.3.1 多平面重組MPR

是利用MSCT容積掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行多方向、多角度、多平面重組，并且可用其沿血管長(zhǎng)軸成像的特點(diǎn)來(lái)區(qū)別附壁血栓與血管壁的關(guān)系。在顯示血栓的形態(tài)、大小位置范圍等方面的顯示更加直觀。不利之處是由于部分容積效應(yīng)影響可造成假陽(yáng)性。

3.3.2 最大密度投影MIP

對(duì)顯示全程血管分支及受累情況較佳，在一幅圖像中可顯示比薄層掃描和HRCT更長(zhǎng)的血管段[6]。但MIP可時(shí)小的動(dòng)脈充盈缺損被高密度的對(duì)比劑掩蓋，造成假陰性。本組研究表明隨著厚度的增加對(duì)各級(jí)肺動(dòng)脈分支完整顯示，但對(duì)薄層橫軸上顯示的細(xì)小動(dòng)脈內(nèi)栓子易于漏診，因此兩者需同時(shí)應(yīng)用。

3.3.3 容積重組VR

是利用全部容積數(shù)據(jù)任意平滑度調(diào)節(jié)產(chǎn)生立體的三維圖像的方法，其圖像信息多，層次好，立體感強(qiáng)，周圍解剖關(guān)系明確，被認(rèn)為在血管及血管相關(guān)性疾病的診斷上意義最大[7]。但可能掩蓋肺動(dòng)脈細(xì)小分支內(nèi)栓子，不能提高檢出，故對(duì)診斷幫助有限。

綜上所述，MSCT具有掃描速度快、范圍大、空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，而MSCTPA具有圖像清晰，成像手段豐富，可多次反復(fù)操作，不同的重建方法相互補(bǔ)充，從不同的角度清晰的顯示CTEPH的形態(tài)特點(diǎn)，應(yīng)作為CTEPH的首選檢查方法，并應(yīng)用軸位薄層、MPR及MIP等后處理方法并有機(jī)結(jié)合在一起，可提高CTEPH的臨床診斷。其特征性改變包括是由于多病灶機(jī)化的血栓慢性阻塞引起，隨后引起部分血管管徑縮小和部分血管管徑代償性擴(kuò)大，對(duì)診斷具有重要的價(jià)值。

圖1 平掃呈高密度；MSCTPA呈條索狀充盈缺損

圖2 橫斷位MSCTPA能直接發(fā)現(xiàn)亞段肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的顯示

圖3 MIP顯示全程血管分支及受累情況較佳，比薄層掃描和HRCT更長(zhǎng)的血管段

圖4 MPR在顯示血栓的形態(tài)、大小位置范圍等方面的顯示更加直觀

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