駱景光 ，陳韻岱 ，呂 媛 ，田 峰

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100038; 2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100086;3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院急診科，北京 100029)

無(wú)復(fù)流(no-reflow phenomenon，NR)現(xiàn)象是急性心肌梗死(AMI)患者發(fā)生不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，其致病機(jī)制尚未完全明確，仍缺乏有效的防治方案，因此對(duì)NR現(xiàn)象的研究具有重要意義。硫磺素S因內(nèi)皮熒光染色的特性被應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)性NR現(xiàn)象的研究[1-2]，現(xiàn)初步探討硫磺素S在實(shí)驗(yàn)性NR診斷中的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

新西蘭大白兔10只，購(gòu)自北京海淀興旺動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng)，健康，兔齡11～12周，體重(2.7±0.1)kg，雌雄不拘，為清潔級(jí)良種兔。

1.2 兔AMI再灌注模型建立

本研究嚴(yán)格遵循國(guó)家實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理?xiàng)l例。兔AMI再灌注模型制備方法詳見(jiàn)文獻(xiàn)[3]。

1.3 硫磺素S染色診斷NR區(qū)

再灌注時(shí)，以6%硫磺素S 1 mL/kg注入右心房，使復(fù)流區(qū)著色，NR區(qū)不著色。注射15%氯化鉀注射液10 mL后，立即取出心臟，垂直心臟長(zhǎng)軸將左心室分為6～7個(gè)心肌短軸切片，在暗室365 nm波長(zhǎng)的紫外燈下區(qū)分復(fù)流區(qū)(明亮的藍(lán)綠色)和NR區(qū)(暗色)。

1.4 光鏡病理檢查

分別提取NR區(qū)和復(fù)流區(qū)心肌組織，于10%中性甲醛中固定3 d，石蠟包埋、切片(2.5 mm薄切片)，HE染色后光鏡下(Olympus Co.，Japan)×40，×100和×400放大倍數(shù)下觀察心肌組織病理?yè)p傷情況。光鏡下，心肌及微循環(huán)重度損傷，如心肌纖維廣泛斷裂、大面積收縮帶形成、心肌纖維波浪樣變，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞高度水腫，血管內(nèi)細(xì)胞向心肌間質(zhì)浸潤(rùn)，甚至大面積肌溶解為NR區(qū)病理改變;心肌組織輕度損傷，僅見(jiàn)輕度心肌纖維波浪樣變和少量收縮帶形成或無(wú)心肌損傷為非NR區(qū)病理表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。硫磺素S評(píng)價(jià)NR區(qū)的準(zhǔn)確性采用ROC曲線及曲線下面積進(jìn)行驗(yàn)證;硫磺素S評(píng)價(jià)NR區(qū)的可靠性采用一致性檢驗(yàn)，以 P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 硫磺素S染色結(jié)果

除1只實(shí)驗(yàn)兔結(jié)扎冠狀動(dòng)脈后突發(fā)室顫猝死，2只實(shí)驗(yàn)兔因前降支及右冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)過(guò)于豐富致造模失敗外，其余7只實(shí)驗(yàn)兔均出現(xiàn)NR區(qū)，共提取28塊心肌組織。從相同心肌切片及2只未出現(xiàn)NR區(qū)的實(shí)驗(yàn)兔中，共提取了30塊藍(lán)綠色區(qū)域作為復(fù)流區(qū)。

2.2 病理學(xué)檢查結(jié)果

經(jīng)硫磺素S診斷的28塊NR區(qū)心肌組織，光鏡下23塊呈NR區(qū)病理改變。5塊呈非NR區(qū)或非完全NR區(qū)改變，其中3塊心肌取自同一只實(shí)驗(yàn)兔，可見(jiàn)心肌組織彌漫性出血，紅細(xì)胞滲入組織，心肌組織病理改變較輕或僅部分心肌組織呈NR區(qū)改變(圖1和圖2);其余2塊心肌組織病理?yè)p傷較輕，符合輕度缺血改變。經(jīng)硫磺素S排除的30個(gè)非NR區(qū)，光鏡下2個(gè)呈NR區(qū)病理改變，其余28個(gè)呈輕中度缺血或?yàn)檎Ｐ募〗M織。見(jiàn)表1。

圖1 硫磺素S染色無(wú)復(fù)流假陽(yáng)性區(qū)(輕度心肌損傷，彌漫性出血，假NR區(qū))

圖2 硫磺素S染色無(wú)復(fù)流部分假陽(yáng)性區(qū)(右上象限為NR區(qū)病理改變，左下象限呈彌漫性出血，假NR區(qū))

表1 硫磺素S染色與病理學(xué)診斷結(jié)果比較(個(gè))

2.3 硫磺素S診斷NR區(qū)的準(zhǔn)確性

以ROC曲線及曲線下面積進(jìn)行驗(yàn)證。結(jié)果顯示，硫磺素S診斷NR區(qū)的敏感性為92.0%，特異度為84.8%，誤診率為15.2%，漏診率為8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值82.1%，陰性預(yù)測(cè)值93.3%，總符合率為87.9%。

2.4 硫磺素S診斷NR區(qū)的可靠性

硫磺素S染色診斷NR區(qū)與光鏡評(píng)估一致性檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)量Kappa值為 0.757，P＜0.01。

3 討論

目前，NR現(xiàn)象主要通過(guò)心肌聲學(xué)造影、冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈內(nèi)Doppler血流等方法判斷[4-5]，此外，冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力測(cè)定、磁共振成像、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)等也有一定的診斷價(jià)值。而對(duì)于小型動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，以上診斷方法都存在一定難度，且價(jià)格昂貴，硫磺素S的應(yīng)用在很大程度上解決了這些問(wèn)題。

硫磺素S作為一種高度內(nèi)皮細(xì)胞親和性的熒光染色劑，具有激發(fā)光譜和熒光光譜2個(gè)特征光譜，分別為430 nm和550 nm，即硫磺素S在430 nm波長(zhǎng)激發(fā)光照射下可發(fā)出550 nm波長(zhǎng)的熒光，而550 nm波長(zhǎng)為可見(jiàn)綠色光。鑒于尋找單純發(fā)射430 nm波長(zhǎng)激發(fā)光的光源仍存在難度，故采用較常見(jiàn)的365 nm波長(zhǎng)的紫外燈為激發(fā)光源，硫磺素S染色區(qū)則呈現(xiàn)明亮的藍(lán)綠色。

既往研究發(fā)現(xiàn)[2，6]，在犬的心肌組織中，通過(guò)硫磺素S測(cè)定的NR區(qū)局部心肌血流量灌注較低，波動(dòng)于0.13～0.39 mL/(g·min)，而正常區(qū)心肌局部血流高達(dá)1.0 mL/(g·min)。這表明硫磺素S染色可以較準(zhǔn)確地反映NR區(qū)。本研究結(jié)果進(jìn)一步顯示，硫磺素S診斷NR區(qū)的正確性和一致性均較高，尤其是敏感性高達(dá)92.0%，總符合率為87.9%，可以精確地區(qū)分NR區(qū)。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，硫磺素S評(píng)價(jià)NR區(qū)的特異度為84.8%，經(jīng)硫磺素S鑒定的28個(gè)NR區(qū)中，5個(gè)為非NR區(qū)或非完全NR區(qū)改變，其中3個(gè)取自同一只實(shí)驗(yàn)兔，可見(jiàn)彌漫性出血、紅細(xì)胞滲入組織，而心肌組織病理改變較輕或部分為NR區(qū)改變，部分為出血所致假NR區(qū)。這提示在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)操作過(guò)程中小心細(xì)致，盡量減少術(shù)中出血，可進(jìn)一步提高硫磺素S評(píng)價(jià)NR區(qū)的特異度。

綜上所述，在AMI動(dòng)物模型中，硫磺素S對(duì)NR區(qū)具有較高的診斷價(jià)值，硫磺素S染色可精確區(qū)分NR區(qū)，而術(shù)中心肌組織人為損傷致出血可能是影響硫磺素S染色特異性的一個(gè)重要因素。

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