李 力 蔡 敏 程峰濤 王 斌

微超聲探頭（ultrasonic miniature probe，UMP）檢查是經內鏡活檢鉗道插入超聲小探頭進行消化道腔內探查，較易通過腔內狹窄部位。采用UMP對胃癌進行超聲檢查，可以顯示腫瘤組織與胃壁各層次的關系，根據病變累及或浸潤深度，以判斷胃癌術前T、N分期。胃癌的浸潤深度及淋巴結轉移的范圍，一直是外科醫(yī)師在術前選擇治療方案中十分關注的問題。準確的臨床分期對胃癌患者治療方案的選擇非常重要。應用超聲內鏡對胃腸道腫瘤患者進行術前臨床分期和術后隨訪在國外已有應用[1]，國內報道不多。本研究運用UMP對胃癌進行T、N分期，且與術后病理對照，評價其臨床應用價值，為今后更合理地選擇診斷方法及治療方法提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2006年1月至2009年6月隨機對40例病理確診的胃癌患者進行術前經內鏡UMP檢查。其中男性26例，女性14例，年齡44～82歲，中位年齡63歲。病灶位于胃竇18例，胃體10例，胃底賁門8例，胃角4例。40例均行胃癌根除術。40例中腺癌36例，印戒細胞癌4例。

1.2 儀器設備

FUJINON-702超聲內鏡，頻率為12MHz。

1.3 術前準備

準備同常規(guī)胃鏡檢查，UMP檢查前肌肉地西泮10mg、654-2針10mg避免胃蠕動造成的干擾。

1.4 檢查方法

采用FUJINON SP-702 UMP，探頭頻率為12MHz。采用脫氣水充盈法進行超聲掃描。胃鏡發(fā)現(xiàn)癌性病灶后即從活檢孔道注入脫氣水約200mL，使病灶浸泡在脫氣水中。再從活檢孔道插入UMP，置UMP于胃腔中央脫氣水中并垂直于病灶，移動UMP對病灶前后進行實時掃描觀察病灶的最深層邊界，記錄超聲圖像。

1.5 評價標準

正常胃壁的電子超聲內鏡圖像分為5層，由胃腔內向外依次為：第一層：高回聲帶（界面波及黏膜層）；第二層：低回聲帶（黏膜肌層）；第三層：高回聲帶（黏膜下層）；第四層：低回聲帶（固有肌層）；第五層：高回聲帶（漿膜層）。腫瘤侵犯胃壁層次（T分期）：胃惡性腫瘤多顯示中、低回聲圖像，腫瘤浸潤胃壁表現(xiàn)為相應層次的回聲結構破壞或中斷。其中腫瘤的浸潤深度以破壞的最深一層為判斷標準。T1期：腫瘤侵犯黏膜肌層或黏膜下層；T2期：腫瘤侵犯固有肌層；T3期：腫瘤侵犯至漿膜層；T4期：胃壁五層結構破壞，腫瘤穿透漿膜并侵犯臨近器官。淋巴結評判N-：無淋巴結轉移；N+：有淋巴結轉移。淋巴結評判（N）：對胃壁周圍形成圓形或橢圓形的低回聲結構，且內部回聲相對不均，邊緣較整齊者視為轉移性淋巴結；反之呈高回聲，回聲均勻，邊緣不整齊者視為炎性淋巴結。探及炎性淋巴結與無法探及的淋巴結視為陰性結果。

1.6 統(tǒng)計學處理

圖1 T分期胃癌內鏡下超聲聲像圖

以組織病理學檢查結果為金標準，比較術前內鏡超聲的T、N分期診斷結果與術后病理結果的符合度。

2 結 果

2.1 胃癌各期超聲影像特點

UMP下胃癌通常表現(xiàn)為低回聲腫塊。其回聲強度介于第三層高回聲和第四層低回聲之間。低回聲腫塊突入胃腔內外或形成不規(guī)則形腫塊，胃壁一層或多層層次不清、消失、扭曲、中斷或增厚。T1期超聲表現(xiàn)為低回聲腫塊浸潤至第1、2、3層（圖1A）；T2期表現(xiàn)為低回聲腫塊浸潤至第4層（圖1B）；T3期表現(xiàn)為低回聲腫塊浸潤胃壁全層（圖1C）；T4期表現(xiàn)為低回聲腫塊突破第五層高回聲帶，即穿透漿膜（或胃壁外組織）并侵犯臨近器官（圖1D）。

2.2 術后病理結果

40例胃癌中腫瘤浸潤胃壁淺肌層或黏膜下層2例，浸潤胃壁固有肌層3，全層浸潤29例，穿透胃壁外組織6例。

以術后病理結果為金標準，本組UMP檢查診斷胃癌T分期的準確率，T1、T2、T3和T4分別為 100%（2/2）、67%（2/3）、86.9%（25/29）和83%（5/6）。T分期的總準確率為85%。

術后病理檢查淋巴結陽性24例，陰性16例，UMP檢查診斷胃癌淋巴結陽性18例，陰性22例。N分期的總準確率為75%。

3 討 論

內鏡診斷和治療技術的進步為消化道惡性腫瘤的早期診斷和治療方法的選擇提供了有力的技術支持。對于早期胃癌，內鏡下的黏膜切除術可以達到與外科胃大部切除同樣的治療效果。故術前準確的臨床分期對于合理地選擇診斷方法及治療方法提供重要的參考依據。

影響胃癌預后的主要因素包括腫瘤侵犯的深度、局部淋巴結及周圍臟器的轉移情況、腫瘤的病理類型以及臨床治療方案的選擇。傳統(tǒng)的電子胃鏡可觀察到胃腔內的病變并對可疑病灶進行活檢以明確診斷，但卻難以觀察到腫瘤侵犯的深度及周圍淋巴結的情況。普通腹部B超及CT可以了解腫瘤的遠處轉移，同樣也不能準確判斷腫瘤局部的侵犯深度。經內鏡下UMP檢查是腔內超聲檢查與內鏡下直視檢查技術的聯(lián)合應用，其具有以下優(yōu)點：定位準確、無腹壁衰減和胃腸道氣體的干擾、可采用較高頻率的超聲波獲得清晰的圖像。UMP的出現(xiàn)為胃癌的術前T、N分期診斷提供了一個全新的方法，能顯示胃壁的整個結構。總體來講，超聲頻率越低，超聲對組織的穿透性越深，對腫瘤周圍組織器官和淋巴結的觀察越清晰。UMP尤其對于腫瘤侵犯所至的胃腔狹窄而內鏡無法通過的患者具有更大的優(yōu)勢。20MHz頻率對胃壁淺表性病變診斷較為適宜，而7.5MHz頻率對較大腫瘤和周圍淋巴結轉移診斷較為適宜。

文獻報道，影響診斷準確率的因素包括腫瘤分期、腫瘤位置、超聲設備的性能和操作人員技術水平等。國外文獻[2-4]報道，UMP對胃癌T分期的診斷準確率在84%～87.5%，N分期的診斷準確率在79%～92%。本研究采用的是12MHz的UMP，對腫瘤的T分期診斷準確率達到8 5%。N分期的總準確率為75%。

在遠處或周圍器官轉移的診斷（M分期）方面，因探測深度有限，故UMP無法診斷，必須借助腹部B超、CT等檢查才能確定有無遠處轉移。對于僅侵犯黏膜層的早期胃癌（T1N0M0）的治療，選擇傳統(tǒng)的外科手術切除或內鏡治療，如內鏡下黏膜切除療效相似，但后者創(chuàng)傷小、恢復快、便宜，但準確的術前分期至關重要，是選擇內鏡治療的前提。

綜上所述，UMP檢查是一種有效估計胃癌侵入深度、淋巴結轉移和對其進行分期的方法，對于可疑病灶可進行超聲引導下細針穿刺[5]，有操作簡單、痛苦小和診斷準確率高的特點，其準確性高于CT和MRI，但是不能檢測遠處轉移。雖然UMP檢查在淋巴結轉移診斷方面存在不少困難，但UMP檢查在手術前可以提供腫瘤侵犯深度的詳細資料。UMP檢查應結合其他影像檢查，如腹部B超和CT等，以提高術前分期的準確性和完整性。應用UMP對胃癌進行術前分期，利于指導制定綜合治療方案，避免過度治療或治療不足給患者帶來生理和心理創(chuàng)傷以及不必要的并發(fā)癥，且加重經濟負擔。

[1]Parada KS,Peng R,Erickson RA,et al.A resource utilization projection study of EUS[J].Gastrointest Endosc,2002,55(3):328-334.

[2]Bhandari S,Shim CS,Kim JH,et al.Usefulness of three-dimensional,multidetector row CT(virtual gastroscopy and multiplanar reconstruction) in the evaluation of gastric cancer:a comparison with conventional endoscopy,EUS,and histopathology[J].Gastrointest Endosc,2004,59(6):619-626.

[3]嚴超,朱正綱,燕敏,等.內鏡超聲檢查對胃癌術前分期的價值[J].中華內鏡雜志,2003,8(1):32-36.

[4]Wang JY,Hsieh JS,Huang YS,et al.Endoscopic ultrasonography for preoperative locoregional staging and assessment of respectability in gastric cancer[J].Clin Imaging,1998,22(4):355-339.

[5]張齊聯(lián).超聲胃鏡在臨床應用的價值[J].內鏡,1994,11(2):136-139.