劉建雄 彭祝軍 劉祿清 梅 徽

2008年3月至2009年8月湘南學(xué)院附屬醫(yī)院對37例ICU具有氣管切開適應(yīng)證而無禁忌證的危重患者在床邊無內(nèi)鏡引導(dǎo)下施行經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴張氣管切開術(shù)（Percutwist），并與傳統(tǒng)的外科手術(shù)（ST）相比，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

74例有氣管切開適應(yīng)證的危重患者隨機分成兩組，即Percutwist組和ST組，每組37例。Percutwist組：男25例，女12例，年齡17～78歲，平均46.8歲。心跳呼吸驟停2例，慢性阻塞性肺病8例，復(fù)合傷8例，創(chuàng)傷性休克7例，顱腦外傷5例，高血壓性腦出血3例，感染中毒性休克2例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）2例。ST組：男26例，女11例，年齡19～72歲，平均47.3歲。心跳呼吸驟停2例，顱腦外傷9例，復(fù)合傷6例，ARDS 1例，創(chuàng)傷性休克7例，高血壓性腦出血4例，慢性阻塞性肺病及重癥肺炎7例，有機磷農(nóng)藥中毒1例。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

Percutwist組由ICU醫(yī)師操作，采用德國RUSCH公司生產(chǎn)的7.0或8.0 Percutwist單步經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開插管組套。該組套主要包括帶套管的穿刺針、J形導(dǎo)絲、旋轉(zhuǎn)擴張器、內(nèi)徑7.0或8.0mm的氣管套管和與之配套的插入器等，其中旋轉(zhuǎn)擴張器和插入器均為中空，導(dǎo)絲可以插入其中。具體步驟：①患者平臥位，墊高肩部，充分暴露頸部，選擇2、3或3、4氣管軟骨環(huán)之間正中為穿刺點，局部常規(guī)消毒鋪巾，用2%利多卡因行局部浸潤麻醉，在穿刺點作一1.0cm左右橫行皮膚切口，用紗布壓迫控制少量滲血，有氣管插管的吸凈痰液后將其退至距門齒16～18cm處；②操作者在患者右側(cè)，左手確認(rèn)穿刺位置并固定氣管，同時扶持穿刺針下段，右手持帶有塑料套管并抽有利多卡因的穿刺針，小魚際以胸骨附近為支點，雙手配合刺入氣管內(nèi)，有明顯突破感后固定穿刺針；③回抽見氣體，向氣管內(nèi)注入2%利多卡因2～3mL，將穿刺針套管向氣管內(nèi)推入少許，拔除穿刺針，沿套管送入導(dǎo)絲，拔除套管；④將由德國RUSCH公司生產(chǎn)的經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴張器浸水活化潤滑后沿導(dǎo)絲送入，按順時針方向旋轉(zhuǎn)逐漸擴張氣管前軟組織和氣管前壁，同時確保導(dǎo)絲在其中滑動自如，旋轉(zhuǎn)擴張器尖端略指向患者足端；⑤旋轉(zhuǎn)擴張器旋到螺紋結(jié)束無阻力時逆時針旋出擴張器；⑥將帶氣管套管的擴張管自導(dǎo)絲一起置入，就位后取出擴張管和導(dǎo)絲；⑦充分吸痰，用少許無菌棉絮放在氣管套管口，見棉絮隨呼吸被氣流吹動，證實氣管套管在氣管內(nèi)；⑧將氣囊充氣并固定套管，接呼吸機輔助通氣。ST組則由耳鼻喉科醫(yī)師按傳統(tǒng)的外科經(jīng)典手術(shù)方式行氣管切開。兩組操作均在心電、血壓和SpO2的監(jiān)護下進行，必要時可用安定或咪唑安定鎮(zhèn)靜。

1.3 觀察項目

①操作時間；②術(shù)中的出血量切口大小及；③術(shù)后2d和1周的相關(guān)并發(fā)癥，如造口處再出血、滲血、炎性浸潤、皮下氣腫、氣胸等；④拔管后氣管的狹窄情況、氣管內(nèi)的肉芽增生及氣管食管瘺的發(fā)生；⑤氣管切口的愈合時間和瘢痕情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口大小比較見表1。Percutwist組軟骨環(huán)骨折、導(dǎo)管錯位、氣管食管瘺等并發(fā)癥顯著低于ST組，術(shù)后2d和1周，旋切口未見明顯出血、炎癥浸潤及脫管等并發(fā)癥發(fā)生。拔除套管后3～5d Percutwist組氣管切口自然閉合，而ST組自然閉合時間是5～10d，有5例因切口太大縫合后愈合。

表1 兩組手術(shù)時間、 切口大小及術(shù)中出血量比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時間、 切口大小及術(shù)中出血量比較（±s）

注：組間比較，*P＜0.05

切口大小(cm)Percutwist組 37 9.2±1.5* 2.0±0.5* 1.0±0.2*ST組 37 24.2±7.5 12.7±3.6 2.6±0.4組 別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)

3 討 論

氣管切開是搶救急危重患者需建立可靠人工氣道必不可少的重要手段[1]，對于需要延長氣管插管時間進行機械通氣的患者，早期氣管切開可以縮短ICU留住時間及減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[2]。傳統(tǒng)的經(jīng)典外科氣管切開術(shù)因其費時、對手術(shù)者要求高、損傷大、出血多及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等因素受到一定的制約。我們采用Percutwist組套以Selinger's穿刺法將導(dǎo)絲送入氣管后沿導(dǎo)絲用旋轉(zhuǎn)擴張器旋轉(zhuǎn)擴張氣管前軟組織和氣管前壁，然后將氣管套管置入，勿須切斷氣管軟骨環(huán)，手術(shù)時間顯著低于傳統(tǒng)方法，且由于我們是用旋轉(zhuǎn)擴張技術(shù)，對軟組織的損傷較輕，其完整性未受到破壞，彈性回縮起到壓迫止血的作用，所以術(shù)中出血、皮下氣腫、切口溢痰及局部感染等機會明顯減少。操作時導(dǎo)引鋼絲始終留置于氣管內(nèi)，故不容易發(fā)生偏離及對氣管后壁損傷。本組幾乎無并發(fā)癥發(fā)生，撥管后創(chuàng)面愈合快，無瘢痕，康復(fù)后不影響美觀，減少了感染機會，并縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，減輕患者及社會負(fù)擔(dān)。單步旋切技術(shù)要求在內(nèi)鏡的引導(dǎo)下進行，以確保穿刺和置管在氣管內(nèi)，減少并發(fā)癥[3]。但只要掌握好穿刺深度、明確導(dǎo)絲在氣管內(nèi)、把握好旋轉(zhuǎn)擴張器的角度、深度以及確保導(dǎo)絲在旋轉(zhuǎn)擴張器內(nèi)暢通無阻，即使在沒有內(nèi)鏡的引導(dǎo)下也能成功完成，這無疑將在降低患者費用的同時也將減少人力資源的浪費，并且在基層醫(yī)院也能順利開展，給搶救患者贏得更多的寶貴時間，值得推廣使用。

在臨床運用過程中應(yīng)注意以下問題：①為了避免操作時引起患者緊張，手術(shù)前對清醒患者進行心理護理，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。②操作前充分吸凈氣管插管內(nèi)及口鼻腔內(nèi)分泌物，備齊各種搶救用物，以防意外。操作過程中隨時注意吸痰，保持呼吸道通暢。③在操作過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、呼吸的變化。④在旋轉(zhuǎn)過程中不可使用暴力，必須隨時檢查導(dǎo)絲能在擴張器中自由滑動，以避免導(dǎo)絲受壓彎折繼而對后壁產(chǎn)生損傷。⑤穿刺和旋轉(zhuǎn)擴張時略指向足端，使容納旋轉(zhuǎn)擴張器的空間延長，并且使其尖端不直對氣管后壁。⑥旋轉(zhuǎn)時輕輕提拉擴張器，這樣可以顯著降低后壁損傷發(fā)生率[4]。⑦對有頸部血管畸形、頸部粗短肥胖、頸部腫瘤、頸部后屈障礙及先前行甲狀腺手術(shù)者等的患者不宜使用Percutwist，應(yīng)該實施標(biāo)準(zhǔn)外科氣管切開術(shù)。

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[3]周峰,高偉.床旁纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮單步旋轉(zhuǎn)擴張氣管切開術(shù)60例臨床觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志, 2007, 4(2): 63.

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