張緒新， 關(guān)俊宏， 陳 鐸， 呂 濤

髓母細胞瘤(Medulloblastoma，MB)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)上皮性腫瘤，是惡性程度高而且預(yù)后較差的胚胎性腫瘤。通過對中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科1995年7月至2007年7月間收治的109例經(jīng)手術(shù)和病理證實的髓母細胞瘤病例進行回顧性分析，并結(jié)合文獻探討成人與兒童髓母細胞瘤的臨床特點及預(yù)后。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全組109例，男74例，女35例，年齡3～55歲，平均14.8歲。年齡≥16歲的26例為成人組，年齡＜16歲的83例為兒童組。腫瘤位于小腦半球22例，小腦蚓部61例，第四腦室24例，小腦幕上2例，詳見表1。

表1 成人組與兒童組的一般資料對比(例)

1.2 臨床表現(xiàn) 患者主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高和小腦損害體征。頭痛、頭暈106例，伴惡心、嘔吐92例，小腦共濟失調(diào)癥狀64例，視乳頭水腫96例，視力減退18例，強迫頭位19例。成人組病程5天～1.5年，平均3.8個月，兒童組病程14天～11個月，平均5.3個月。

1.3 影像學(xué)檢查 CT表現(xiàn)為圓形、類圓形的高、等或低密度影，以稍高密度或等密度影多見，瘤內(nèi)可有鈣化、囊變及壞死，可有不同程度的增強表現(xiàn)。MRI表現(xiàn)為長或等T1，長或等T2，部分為混雜信號，實性部分信號與腦灰質(zhì)相似或略低，腫瘤內(nèi)部可見囊變壞死區(qū)，囊變部分呈較均勻的長T1、長T2信號，囊變位于病灶一側(cè)或中心，病灶邊緣多不清。腫瘤實性部分不同程度強化。

1.4 治療方法 全組患者均在顯微鏡下行腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤多呈灰紅色，血供較豐富，質(zhì)地多數(shù)較軟，伴有鈣化、囊變，與正常腦組織邊界不清。16例患者的腫瘤與腦干粘連緊密，給予次全切除。術(shù)后4例患者放棄后續(xù)治療，105例患者術(shù)后2周開始接受腫瘤局部放療和全腦加全脊髓放療，其中22例放療患者同時接受靜脈化療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，患者生存率采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

全組109例均完成手術(shù)，成人組腫瘤全切除22例，全切率84.6%(22/26)，兒童組腫瘤全切除71例，全切率85.5%(71/83)。術(shù)后病理均證實為髓母細胞瘤。

成人組26例均行手術(shù)后放療，其中4例同時行化療。兒童組79例行手術(shù)后放療，其中18例同時行化療;4例患兒術(shù)后因腦干反應(yīng)較重，家屬放棄治療，1周內(nèi)死亡。

101例獲術(shù)后隨訪，4例失訪。術(shù)后原位復(fù)發(fā)10例，轉(zhuǎn)移到其他部位7例。隨訪病例中最長1例(成人組)已存活8年9個月。成人組和兒童組術(shù)后平均生存時間分別為69.6個月、32.3個月，術(shù)后3 年生存率分別為 80.8%(21/26)、42.2%(35/83)，術(shù)后 5 年生存率為 69.2%(18/26)、25.3%(21/83)(見表 2)。兩組3年生存率比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;5年生存率比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組手術(shù)方式、術(shù)后放化療及隨訪結(jié)果比較

3 討論

髓母細胞瘤是由原始神經(jīng)干細胞演化而來，屬于原始神經(jīng)外胚層腫瘤，是一種神經(jīng)母細胞瘤，惡性度較高。多發(fā)生于兒童，但近年文獻統(tǒng)計成人發(fā)病率有增高趨勢，占成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的3%［1］。成人與兒童髓母細胞瘤存在較大差異。

3.1 起源部位不同 髓母細胞瘤的發(fā)生是由于原始髓樣上皮未繼續(xù)分化的結(jié)果，其起源于第四腦室頂部后髓帆原始神經(jīng)上皮細胞的殘余，這種原始細胞在胚胎發(fā)育期向外移形成小腦外顆粒層。成人髓母細胞瘤多起自于小腦外顆粒細胞層，而兒童髓母細胞瘤則多發(fā)于后髓帆室管膜增殖中心的原始細胞［2］。

3.2 發(fā)病部位不同 髓母細胞瘤一般發(fā)生在后顱窩。兒童髓母細胞瘤多位于中線部位，發(fā)生在小腦蚓部及第四腦室，小腦半球較少;而成人髓母細胞瘤起源的小腦外顆粒細胞層細胞位于小腦軟膜下分子層表面，故成人髓母細胞瘤多位于小腦表面部位，小腦蚓部及第四腦室較少。位于中線的腫瘤較位于小腦半球者更易沿腦室系統(tǒng)通過腦脊液轉(zhuǎn)移，這也是兒童髓母細胞瘤比成人髓母細胞瘤預(yù)后差的原因之一。此外，髓母細胞瘤還可以發(fā)生在小腦幕上，本組有2例，均為成人。

3.3 臨床表現(xiàn)不同 雖然髓母細胞瘤的主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高和小腦損害體征，但由于成人顱縫已經(jīng)閉合，與兒童髓母細胞瘤相比，具有病程短、起病急，顱內(nèi)壓增高癥狀更加明顯的特點，本組病例也證實了這一點。成人髓母細胞瘤因偏居小腦半球一側(cè)，出現(xiàn)共濟失調(diào)等小腦功能障礙癥狀較早;而兒童髓母細胞瘤多位于中線，更易發(fā)生腦積水。

3.4 影像學(xué)表現(xiàn)不同 成人髓母細胞瘤多為促纖維增生型，瘤中存在促結(jié)締組織增生組織成分，瘤體密度接近于腦實質(zhì)，CT表現(xiàn)為圓形、類圓形的高、等或低密度影，一般以稍高密度或等密度影多見，瘤內(nèi)鈣化、囊變及壞死較多;兒童髓母細胞瘤細胞呈密集排列為典型或不典型Homer-Wright菊形團，CT平掃常為較高密度影，瘤內(nèi)鈣化、囊變及壞死較少見。成人髓母細胞瘤的實質(zhì)部分細胞密集，漿核比例高，信號與腦灰質(zhì)相似或略低，腫瘤深部多見囊變壞死區(qū)，囊變部分呈較均勻的長T1、長T2信號，囊變位于病灶一側(cè)或中心，病灶邊緣多不清，腫瘤實性部分中度強化，或有延遲強化的趨勢，而兒童組多明顯強化。

3.5 成人髓母細胞瘤更容易被誤診 由于成人髓母細胞瘤較少見，術(shù)前影像診斷學(xué)準(zhǔn)確性偏低，故常誤診為室管膜瘤、膠質(zhì)瘤、血管母細胞瘤、腦膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤等其他神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。鑒別時最重要的是在分析過程中應(yīng)考慮到髓母細胞瘤的可能。

3.6 手術(shù)治療 原則是在不影響周圍神經(jīng)組織、不增加手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥的前提下盡量將腫瘤全切除，過多腫瘤殘留將導(dǎo)致預(yù)后差。兒童髓母細胞瘤多位于中線部位，當(dāng)侵襲腦干時切莫強行切除腫瘤，為避免腦干損傷在第四腦室底部與腦干粘連較緊密處可殘留一薄層腫瘤組織，但第四腦室上端導(dǎo)水管開口處的腫瘤要盡可能切除，以解除梗阻，恢復(fù)腦脊液循環(huán)通路。成人髓母細胞瘤多偏居小腦半球側(cè)，且腫瘤內(nèi)含纖維組織豐富，手術(shù)時可先阻斷兩側(cè)部分血管，做瘤內(nèi)減壓切除，待腫瘤縮小后行腫瘤邊界切除。操作中尤其要注意妥善保護雙側(cè)小腦上/后下動脈及其延髓支，在處理腫瘤供血動脈時一定要先確認該血管是否為進入腦干的返動脈，若為腦干的返動脈要加以保護，以免損傷后引發(fā)腦干缺血及功能衰竭。此外，手術(shù)中要減少牽拉損傷，盡量保護供應(yīng)小腦半球的血管，從而減少術(shù)后小腦性共濟失調(diào)的發(fā)生［3］。

3.7 放、化療 髓母細胞瘤惡性度極高，腫瘤細胞脫落可以在蛛網(wǎng)膜下腔種植，術(shù)后需行腫瘤局部、全腦加全脊髓放療以及化療等綜合治療。近年來后顱窩放療技術(shù)精確度的不斷提高，使得術(shù)后放療的效果提高。高劑量化療聯(lián)合自體干細胞移植治療復(fù)發(fā)髓母細胞瘤也取得較好效果［4-5］。成人髓母細胞瘤患者與兒童相比，身體耐受力強，為術(shù)后早期足量放療提供了必要的條件。兒童患者術(shù)后放、化療存在認知障礙、生長發(fā)育遲緩和血液系統(tǒng)抑制等并發(fā)癥，使得綜合治療較為棘手，這也是成人組預(yù)后好于兒童組的原因之一。Padovani等［6］統(tǒng)計了法國多中心診療的253例成人髓母細胞瘤的臨床資料，顯示術(shù)后輔助放、化療的5年和10年總生存率分別為72%和55%。

綜上，成人與兒童髓母細胞瘤的好發(fā)部位、發(fā)生機制以及術(shù)后放、化療耐受程度不同，成人髓母細胞瘤的預(yù)后好于兒童髓母細胞瘤。

［1］ Spreafico F，Massimino M，Gandola L，et al.Survival of adults treated for medulloblastoma using pediatric protocols［J］.Eur J Cancer，2005，41(9):1304-1310.

［2］ 劉保國，漆松濤，彭玉平，等.成人髓母細胞瘤的臨床特點與治療［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2005，10(6):424-427.

［3］ Verlooy J，Mosseri V，Bracard S，et al.Treatment of high risk medulloblastomas in children above the age of 3 years:a SFOP study［J］.Eur J Cancer，2006，42(17):3004-3014.

［4］ Dunkel IJ，Gardner SL，Garvin JH Jr，et al.High-dose carboplatin，thiotepa，and etoposide with autologous stem cell rescue for patients with previously irradiated recurrent medulloblastoma［J］.Neuro Oncol，2010，12(3):297-303.

［5］ Ridola V，Grill J，Doz F，et al.High-dose chemotherapy with autologous stem cell rescue followed by posterior fossa irradiation for local medulloblastoma recurrence or progression after conventional chemotherapy［J］.Cancer，2007，110(1):156-163.

［6］ Padovani L，Sunyach MP，Perol D，et al.Common strategy for adult and pediatric medulloblastoma:a multicenter series of 253 adults［J］.Int J Radiati Oncol Biol Phys，2007，68(2):433-440.