苗 平，賀 加 ，張岸瓊

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室，重慶 400038;解放軍第四六四醫(yī)院:2.骨科;3.心理科，天津 300381)

隨著醫(yī)學(xué)心理學(xué)的發(fā)展，心理障礙對(duì)疾病的影響越來(lái)越受到人們的重視，在臨床工作中，斷指再植術(shù)后患者的心理狀態(tài)、應(yīng)激水平，與再植手術(shù)的成功及再植指的功能恢復(fù)存在著一定的聯(lián)系[1-3]。作者對(duì)240例斷指再植患者不良情緒進(jìn)行動(dòng)態(tài)測(cè)量，并予以心理干預(yù)，觀測(cè)其對(duì)血管危象發(fā)生率的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組240例，男 140例，女 100例;年齡18～50歲，平均29.5歲。致傷原因:均為銳器致傷。刀傷 71例，電鋸傷68例，切紙機(jī)傷 49例，機(jī)器風(fēng)扇傷35例，其他銳器傷17例。離斷部位:近節(jié)指145例，中節(jié)指120例。受傷至手術(shù)時(shí)間:夏季小于或等于8 h，冬季小于或等于 12 h，其他季節(jié)小于或等于10 h。有精神病史、不配合實(shí)驗(yàn)者，術(shù)前3天使用過(guò)抗焦慮藥、抗抑郁藥及鎮(zhèn)靜劑者除外。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 按男女性別分層，以入院先后順序，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組。

1.2.2 手術(shù)方法 所有再植患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，由技術(shù)熟練的醫(yī)師完成，均采用兩定點(diǎn)、血管端端吻合方法，按先靜脈后動(dòng)脈的修復(fù)順序，每個(gè)再植手指均吻接3條指背靜脈、2條指固有動(dòng)脈，最后一次通血。

1.2.3 術(shù)后處理 所有各組患者術(shù)后均置于相同條件的再植病房，患指持續(xù)燈烤以保暖，全身給予相同的抗炎、抗血管痙攣、抗血栓形成等“三抗”藥物治療，并記錄2周內(nèi)各組患者血管危象發(fā)生的例數(shù)。實(shí)驗(yàn)組除上述治療外，在心理醫(yī)師指導(dǎo)下，自術(shù)后第2天起每天予以心理干預(yù)1次，共2周;對(duì)照組僅予上述常規(guī)治療，不作心理干預(yù)。

1.2.4 心理測(cè)評(píng)工具及方法

1.2.4.1 Zung氏抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)[4]用于評(píng)定兩組患者干預(yù)前后抑郁狀態(tài)的輕重及其在治療中的變化。分值越高，抑郁傾向越明顯。狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(state-trait anxiety inventory，STAI)[5]用于測(cè)定兩組患者干預(yù)前后不同焦慮狀態(tài)變化。分值越高，相應(yīng)的焦慮傾向越明顯。

1.2.4.2 測(cè)評(píng)方法及時(shí)機(jī) 評(píng)定前，向受檢者解釋評(píng)分方法及注意點(diǎn)，以便得到更可靠的結(jié)果。小學(xué)文化采用提問(wèn)式評(píng)分，初中文化及以上采用自評(píng)式。所有各組患者均分別于術(shù)后當(dāng)天(心理干預(yù)前)、術(shù)后1周、術(shù)后2周進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.2.5 心理干預(yù)方法 主要采用國(guó)內(nèi)外常用的認(rèn)知行為療法。認(rèn)知療法就是通過(guò)一定的方法使患者學(xué)會(huì)區(qū)分信念與現(xiàn)實(shí)，并能改變歪曲的認(rèn)識(shí)，重建一種理性的正確認(rèn)知[6]。同時(shí)教給患者自我放松的方法，例如腹式深呼吸。對(duì)伴有失眠等情況者則利用聽(tīng)音樂(lè)讓患者接受漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練(PM R)[7]。

1.2.6 血管危象的判斷[8]動(dòng)脈危象:表現(xiàn)為指體蒼白、指腹張力低，皮溫下降、毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象變慢，指端側(cè)切口不出血;靜脈危象:表現(xiàn)為指體變暗紫，指溫下降，指腹張力明顯增加，毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象由迅速直至消失，指端側(cè)切口立即有暗紫色血液流出。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所得數(shù)據(jù)采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理并分析，計(jì)量資料用表示，各組在多時(shí)間點(diǎn)的評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，兩組比較應(yīng)用t檢驗(yàn);實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血管危象發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 男、女各自實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在術(shù)后當(dāng)天，即心理干預(yù)前SDS、SAI評(píng)分比較，見(jiàn)表1。

表1 男、女性患者術(shù)后當(dāng)天實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組SDS、SAI比較()

表1 男、女性患者術(shù)后當(dāng)天實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組SDS、SAI比較()

性別 n 評(píng)分項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組 t P男性140 S DS 59.62±5.06460.25±5.146-0.7260.469 SAI 52.56±4.20853.26±4.626-0.9340.352女性100 S DS 60.82±4.43960.94±5.415-0.1210.904 SAI 53.74±3.95853.90±4.867-0.1800.857

經(jīng)t檢驗(yàn)，術(shù)后當(dāng)天男、女不同性別SDS、SAI 2項(xiàng)評(píng)分，在各自實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 男、女兩組病例在術(shù)后當(dāng)天(心理干預(yù)前)SDS、SAI評(píng)分分別與國(guó)內(nèi)常模[9-10]比較，見(jiàn)表2。

表2 男、女兩組病例在術(shù)后當(dāng)天SDS、SAI評(píng)分與國(guó)內(nèi)常模比較()

表2 男、女兩組病例在術(shù)后當(dāng)天SDS、SAI評(píng)分與國(guó)內(nèi)常模比較()

性別 n 評(píng)分項(xiàng)目 術(shù)后當(dāng)天 國(guó)內(nèi)常模 t P男 140 S DS 59.93±5.09641.88±10.5741.9090.000 SAI 52.91±4.417 39.71±8.8935.3530.000女 100 S DS 60.88±4.92641.88±10.5738.5690.000 SAI 53.82±4.414 38.97±8.4533.6400.000

經(jīng)t檢驗(yàn)，男、女兩組病例在術(shù)后當(dāng)天SDS、SAI評(píng)分與國(guó)內(nèi)常模比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 在術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1周、術(shù)后2周不同測(cè)量時(shí)間實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組SDS、SAI評(píng)分比較見(jiàn)表3、4。

表3 男性患者實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在各個(gè)測(cè)量時(shí)間SDS、SAI比較()

表3 男性患者實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在各個(gè)測(cè)量時(shí)間SDS、SAI比較()

評(píng)分項(xiàng)目 組別 術(shù)后當(dāng)天 術(shù)后1周 術(shù)后2周 t P SDS 實(shí)驗(yàn)組 59.6±5.064 52.1±5.535 47.7±5.43654.9160.000對(duì)照組 60.2±5.146 59.2±5.145 58.4±4.930 SAI 實(shí)驗(yàn)組 52.5±4.208 46.1±4.377 42.1±4.94554.4550.000對(duì)照組 53.2±4.626 52.1±4.504 51.3±4.328

表4 女性患者實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在各個(gè)測(cè)量時(shí)間 SDS、S AI比較()

表4 女性患者實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在各個(gè)測(cè)量時(shí)間 SDS、S AI比較()

評(píng)分項(xiàng)目 組別 術(shù)后當(dāng)天 術(shù)后1周 術(shù)后2周 t P SDS 實(shí)驗(yàn)組 60.8±4.43951.4±5.821549.3±5.42141.0810.000對(duì)照組 60.9±5.415 60.1±5.05759.2±4.969 SAI 實(shí)驗(yàn)組 53.7±3.958 45.0±5.34942.9±5.44549.9200.000對(duì)照組 53.9±4.867 52.9±4.62152.1±4.573

經(jīng)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，男、女各組病例在術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1周、術(shù)后2周不同測(cè)量時(shí)間實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組SDS、SAI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.4 男、女兩組患者實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血管危象發(fā)生率比較見(jiàn)表5、6。

表5 男性患者實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血管危象發(fā)生率比較

表6 女性患者實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血管危象發(fā)生率比較

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，男、女各自實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組之間血管危象發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，實(shí)驗(yàn)組血管危象發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，表明斷指再植術(shù)后患者經(jīng)心理干預(yù)后，血管危象發(fā)生率顯著下降。

2.5 男、女兩實(shí)驗(yàn)組之間及兩對(duì)照組之間血管危象發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

3.1 斷指再植患者存在較為嚴(yán)重的不良情緒，作為發(fā)生血管危象的一個(gè)重要因素，在臨床上應(yīng)予以重視。本組病例通過(guò)狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表、Zung氏抑郁量表測(cè)評(píng)，顯示斷指再植患者術(shù)后焦慮、抑郁情緒極顯著高于正常人群水平(P＜0.01)，表明斷指再植患者在經(jīng)歷創(chuàng)傷、手術(shù)后存在較為嚴(yán)重的不良情緒。雖然致傷因素、熱缺血時(shí)間、年齡、離斷部位等均被認(rèn)為是形成血管危象的主要因素。但越來(lái)越多的臨床工作者認(rèn)為，患者的不良情緒與血管危象密切相關(guān)、也是影響再植成活率重要因素[1-3，11]。醫(yī)學(xué)心理學(xué)認(rèn)為:創(chuàng)傷與手術(shù)，對(duì)患者是一種強(qiáng)烈刺激，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生一種非特異性時(shí)相性反應(yīng)-應(yīng)激，使患者產(chǎn)生抑郁、焦慮、敵對(duì)、自卑等負(fù)性心理因素，通過(guò)心理-神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)軸的作用，人體血液中腎上腺素、兒茶酚胺等縮血管物質(zhì)水平顯著升高，血液黏度升高，凝血機(jī)制啟動(dòng)，可導(dǎo)致血管痙攣或栓塞[12]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展、各種競(jìng)爭(zhēng)的加劇，人們面臨的各種社會(huì)壓力驟增，在遭遇突然的創(chuàng)傷、手術(shù)后，這種不良情緒無(wú)疑會(huì)顯著增加，同時(shí)也更會(huì)影響其應(yīng)對(duì)方式的選擇[13]，提示再植術(shù)后患者的心理護(hù)理應(yīng)予以更加重視。本研究術(shù)后不良情緒水平高于其他報(bào)道[14]，除社會(huì)壓力因素外，是否由于學(xué)歷結(jié)構(gòu)不同[15]，有待進(jìn)一步探討。

3.2 斷指再植患者應(yīng)采取適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，以降低血管危象的發(fā)生率 本研究實(shí)驗(yàn)組病例在施加心理干預(yù)后，與對(duì)照組相比較，術(shù)后焦慮、抑郁情緒明顯下降(P＜0.01)，其血管危象發(fā)生率亦較對(duì)照組顯著下降(P＜0.05)。提示適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)可明顯減輕再植患者的不良情緒、降低血管危象的發(fā)生率，從而提高斷指成活率。然而對(duì)每個(gè)再植患者都進(jìn)行專業(yè)心理干預(yù)是一項(xiàng)極其繁瑣的工作，牽涉大量人力、精力，受當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的條件、技術(shù)水平制約，不利于基層醫(yī)院開(kāi)展。本組病例血管危象大多發(fā)生在高焦慮、抑郁水平患者。建議有條件單位可建立再植患者不良情緒常模，對(duì)顯著高于常模者，進(jìn)行重點(diǎn)、針對(duì)性干預(yù);對(duì)其他患者只做好耐心的解釋工作、勸慰等一般的心理護(hù)理。

3.3 男、女性別不同，在未作心理干預(yù)的對(duì)照組之間血管危象發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與其他報(bào)道有所差異[16]，可能與樣本量不足有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。斷指再植術(shù)后血管危象好發(fā)于術(shù)后2周，高發(fā)于術(shù)后 1周[9]，本實(shí)驗(yàn)從提高斷指再植成活率角度，僅進(jìn)行為期2周的心理干預(yù)研究。本組病例心理干預(yù)2周后，雖較干預(yù)前焦慮、抑郁情緒明顯下降，但仍高于常模，故有條件科室，2周后仍須予以適當(dāng)心理疏導(dǎo)，以達(dá)到功能直至身心全面康復(fù)。盡管本研究從創(chuàng)傷手術(shù)后存在不良情緒角度說(shuō)明心理干預(yù)在降低斷指再植血管危象發(fā)生率方面有其重要意義，但適應(yīng)證的選擇及血管吻合質(zhì)量絕不容忽視，仍是決定斷指成活的主要因素。

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