龐長河,龍 江,孫劍瑞,魏新亭,宋來君

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科鄭州 450052

#通訊作者,男,1952年 9月生,本科,教授,主任醫(yī)師,研究方向:顱底腫瘤的顯微手術(shù)治療

蝶骨嵴腦膜瘤毗鄰顱底的重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),與頸內(nèi)動脈及其分支、下丘腦及視神經(jīng)等關(guān)系密切,臨床治療較為棘手,合并重度腦水腫時,手術(shù)風(fēng)險更高,難度更大。2006年 9月至 2008年 12月作者采用顯微手術(shù)治療重度腦水腫蝶骨嵴腦膜瘤 17例,效果滿意,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 17例中男 7例,女 10例,年齡38～70歲,病程 6～48個月。臨床表現(xiàn):頭痛頭暈10例,視力減退、視物模糊 7例,鼻側(cè)視野缺損 3例,失明1例;單側(cè)肢體輕癱2例;伴Foster-Kennedy征 5例。病理類型:纖維型 4例,內(nèi)皮型 8例,砂粒型 3例,混合型 2例。

1.2 影像學(xué)檢查 通過增強MRI掃描確定瘤周水腫帶的內(nèi)側(cè)緣,T2WI影像上確定其外側(cè)緣,結(jié)合CT準(zhǔn)確判定水腫的寬度和范圍,瘤周邊低密度區(qū)最明顯的平面上測量寬度≥一側(cè)半球的 1/2為重度水腫,17例均有重度腦水腫。按照楊少鋒等[1]的蝶骨嵴腦膜瘤分型,其中前顱窩型 5例,中顱窩型 5例,廣泛型7例。CT表現(xiàn)為等密度或略高密度,3例合并不同程度鈣化;MRI表現(xiàn)為等T1或略長T1、略長T2信號,明顯強化,中線結(jié)構(gòu)偏移,腫瘤直徑 3.2～6.5 cm。腫瘤包繞頸內(nèi)及大腦中動脈 8例。

1.3 治療方法 17例患者術(shù)前腦水腫明顯,入院后即應(yīng)用激素及脫水藥物治療:癥狀較輕時,靜脈滴注甲潑尼龍80 mg/d(2次/d)或地塞米松10 mg/ d+甘露醇125 mL(每6～8 h 1次);如患者意識不清等癥狀較重時,靜脈滴注甲潑尼龍240mg/d或地塞米松40 mg/d+甘露醇200～250mL(每6～8 h 1次)。對于高齡患者甘露醇應(yīng)用減量,可聯(lián)合使用甘油果糖和速尿針。17例患者均采用翼點及改良常規(guī)入路,術(shù)中采用控制性低壓麻醉。根據(jù)腫瘤主體位置選擇偏顳部或額部切口開顱,對于主體基本居中、前床突上方者采用改良翼點入路開顱,骨窗前、外側(cè)緣盡量靠近顱底。以蝶骨嵴為中心弧形剪開懸吊固定硬腦膜。顯微鏡下打開側(cè)裂池、視交叉池,緩慢充分釋放腦脊液,降低顱內(nèi)壓,增加操作空間。瘤體較小時,沿腫瘤基底與硬腦膜之間逐步離斷腫瘤蒂部,完整切除腫瘤;瘤體較大且顯露困難時,可切除部分額葉底面和(或)顳極部分腦組織,使腫瘤獲得較好顯露后,瘤內(nèi)逐步切除,隨著腫瘤體積的減少,腦池開放,腦壓逐漸下降,輕柔牽拉瘤壁,分塊切除腫瘤及蒂部,不能勉強牽拉水腫的腦組織。腫瘤蒂部無法切除時,電凝處理殘留腦膜和蝶骨嵴。腫瘤與頸內(nèi)動脈粘連較重、鏡下分離困難時,可殘留少許腫瘤組織。視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、側(cè)裂靜脈、大腦中動脈及其分支等重要結(jié)構(gòu)常被腫瘤包裹、擠壓變形、偏移,鏡下仔細辨別,沿蛛網(wǎng)膜將腫瘤從各神經(jīng)和血管上仔細分離,注意保護各神經(jīng)和血管,減少損傷。1例巨大蝶骨嵴腦膜瘤血供極為豐富,術(shù)前超選擇介入栓塞部分供血動脈,減少術(shù)中出血。

1.4 結(jié)果 17例患者中,SimpsonⅠ和Ⅱ級切除11例(64.7%),6例SimpsonⅢ級切除。1例術(shù)后腦水腫加劇出現(xiàn)腦疝,二次手術(shù)去骨瓣減壓,導(dǎo)致偏癱、失語。10例因腦組織膨隆修補擴大硬膜,骨瓣漂浮。無死亡病例。8例腫瘤部分或完全包繞頸內(nèi)動脈,其中2例全切,SimpsonⅢ級切除6例,術(shù)后2～3個月腦水腫明顯消退后,常規(guī)行 γ刀治療,6～12個月復(fù)查 MR,隨訪 6個月 ～3 a,腫瘤均未見復(fù)發(fā)和增大。

2 討論

蝶骨嵴腦膜瘤由于鄰近顱底的重要血管神經(jīng)結(jié)構(gòu),多數(shù)腫瘤血供豐富,常包繞頸內(nèi)動脈,手術(shù)難度大,術(shù)中意外及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。余新光等[3]報道內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤與下丘腦、視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈及穿通支關(guān)系密切,手術(shù)風(fēng)險較大,全切率僅 60%～75%。作者的研究中SimpsonⅠ和Ⅱ級切除11例(64.7%),6例SimpsonⅢ級切除。瘤周水腫與腦膜瘤患者的癥狀、手術(shù)難易程度以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。瘤周水腫會加重腫瘤原有的占位效應(yīng),使顱內(nèi)壓增高,加重相應(yīng)的神經(jīng)缺失癥狀,重者可造成顱內(nèi)壓急性增高,形成腦疝。孫紅衛(wèi)等[4]報道腫瘤部位、質(zhì)地和瘤周腦水腫的程度是影響腫瘤全切的決定性因素。蝶骨嵴腦膜瘤合并重度腦水腫時,術(shù)中顯露困難,手術(shù)風(fēng)險更高,全切更困難。

術(shù)前應(yīng)用激素及脫水藥物使腦組織水腫減輕,有利于術(shù)中顯露和術(shù)后恢復(fù)。對腦水腫較嚴重的患者,圍手術(shù)期應(yīng)用甲潑尼龍能提高機體的應(yīng)激狀態(tài),減輕組織細胞水腫的程度,加快恢復(fù)過程[5]。

顯微手術(shù)是切除合并重度腦水腫蝶骨嵴腦膜瘤的有效治療方法。顯微鏡下可清楚分辨視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、側(cè)裂池靜脈、大腦中動脈及其分支等重要結(jié)構(gòu),覆蓋棉片予以保護,可有效防止損傷,降低致殘率和病死率。術(shù)中多見腫瘤界面消失及新生血管,腫瘤頂部顯露難度較大,因此在術(shù)中應(yīng)使骨窗盡量靠近顱底,同時為減少腦組織及側(cè)裂血管的牽拉損傷,不能勉強牽拉水腫的腦組織,以免造成嚴重并發(fā)癥。研究中 12例術(shù)中見硬腦膜膨隆,顱內(nèi)壓力較高,側(cè)裂池受壓閉鎖,腦脊液釋放較少,顱內(nèi)壓力下降不滿意,切除部分額葉底面和(或)顳極部分腦組織后,較充分顯露腫瘤;電凝切開腫瘤包膜,瘤內(nèi)分塊切除逐步減壓至腦底腦池開放,腦脊液流出通暢后,腦組織壓力進一步下降,使額顳葉較易牽開,此時腫瘤顯露相對容易,逐步切除腫瘤。7例腫瘤切除后,腦組織塌陷明顯,顱內(nèi)壓力不高,術(shù)中采用可縫合人工硬腦膜修補擴大硬膜囊,骨瓣復(fù)位;10例腦組織膨隆,修補擴大硬膜囊,骨瓣漂浮。1例因腦水腫加劇造成腦疝,余均恢復(fù)良好,無死亡。作者認為,根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓力修補擴大硬膜囊有助于降低重度腦水腫蝶骨嵴腦膜瘤的術(shù)后并發(fā)癥。

顯微鏡下仔細分離保護視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈和側(cè)裂靜脈等重要結(jié)構(gòu),以防誤傷,是降低術(shù)后并發(fā)癥的重要前提。視神經(jīng)常被腫瘤擠壓變形呈薄片狀并偏移,鏡下須仔細辨別,沿蛛網(wǎng)膜分離并給予保護。楊敏等[6]認為術(shù)中避免強行牽拉分離腫瘤和視神經(jīng),減少對滋養(yǎng)血管的損傷,可在最大限度切除腫瘤的同時保護視神經(jīng)。腫瘤常累及Ⅲ～Ⅵ顱神經(jīng)和頸內(nèi)動脈、大腦中動脈及其分支,研究中 8例頸內(nèi)動脈部分或完整被腫瘤包裹。對于腫瘤與頸內(nèi)動脈粘連較重、分離困難者,為防出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,可殘留少許腫瘤組織,術(shù)后行放射治療。保護側(cè)裂回流靜脈對預(yù)防術(shù)后腦水腫加劇至關(guān)重要,1例側(cè)裂回流靜脈術(shù)中未能保留,腫瘤切除后,腦組織塌陷明顯,縫合硬腦膜,骨瓣復(fù)位,術(shù)后 24 h突發(fā)腦疝,CT證實腦組織水腫,再次開顱硬膜敞開,去除骨瓣,術(shù)后留有偏癱、失語。羅斌等[7]對腦膜瘤進行 γ刀治療,控制率達 96.8%,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。研究中 6例SimpsonⅢ級切除,對殘留少許腫瘤組織慎重給予電凝處理,及時給予鹽水降溫以防視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈及其分支等重要結(jié)構(gòu)的損傷,術(shù)后 2～3個月腦水腫明顯消退,常規(guī)行 γ刀治療,效果滿意。

[1]楊少鋒,林佩純,張增良,等.蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤的顯微外科手術(shù)體會[J].中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(1):52

[2]朱賢立,朱先理.蝶骨嵴內(nèi) 1/3腦膜瘤的顯微外科治療技術(shù)[J].同濟醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1997,26(3):199

[3]余新光,周定標(biāo),張紀,等.內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的顯微外科治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,1998,14(2):84

[4]孫紅衛(wèi),宋來君,張志強,等.內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤分型及治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(7):396

[5]胡學(xué)斌.甲基強的松龍在神經(jīng)外科應(yīng)用進展[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2006,11(5):314

[6]楊敏,張文川,萬亮,等.內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤顯微神經(jīng)外科手術(shù)中血管和神經(jīng)的保護[J].中國神經(jīng)腫瘤雜志,2009,7(2):93

[7]羅斌,劉阿力,王忠誠,等.顱底腦膜瘤的伽瑪?shù)吨委焄J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,21(5):297