董 英

（四川省南充市中醫(yī)醫(yī)院骨二科，四川南充 637000）

微創(chuàng)彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療小兒不穩(wěn)定性尺橈骨雙骨折的臨床研究

董 英

（四川省南充市中醫(yī)醫(yī)院骨二科，四川南充 637000）

目的：觀察微創(chuàng)彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療小兒不穩(wěn)定性尺橈骨雙骨折的臨床療效及對尺橈骨生長的影響。方法：對2005年12月～2009年12月本科治療的63例兒童不穩(wěn)定性尺橈骨雙骨折患者，行微創(chuàng)切開復(fù)位并彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療，對全部患者均隨訪6～48個月。結(jié)果：63例患兒骨折臨床愈合時間為6～12周，肘關(guān)節(jié)屈伸、腕關(guān)節(jié)掌屈背伸及前臂的旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)均良好?；颊呔闯霈F(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后感染。X線攝片檢查均證實骨折愈合良好。結(jié)論：微創(chuàng)彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療小兒不穩(wěn)定性尺橈骨雙骨折有顯著的臨床療效。

髓內(nèi)針；內(nèi)固定；小兒骨折；尺橈骨

臨床上尺橈骨雙骨折是最多見的小兒上肢損傷，骨折后易出現(xiàn)成角、重疊、旋轉(zhuǎn)和移位，目前仍然是一種較難處理的骨折。隨著人們對治療要求的不斷提高以及微創(chuàng)概念、微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的兒童前臂骨折采用了微創(chuàng)手術(shù)治療，髓內(nèi)固定已被廣泛接受。對2005年12月～2009年12月本科治療的63例兒童不穩(wěn)定性尺橈骨雙骨折患兒，行微創(chuàng)切開復(fù)位并彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療，術(shù)后均隨訪6～48個月，療效顯著，結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年12月～2009年12月本科治療63例兒童不穩(wěn)定性尺橈骨雙骨折患兒，其中，男42例，女21例；年齡最小3歲，最大14歲，平均7.5歲；其中，直接暴力所致29例，間接暴力所致27例，扭轉(zhuǎn)暴力所致7例；63例均為閉合性骨折；螺旋形骨折29例，長斜型骨折26例，橫行骨折8例；來醫(yī)院就診時受傷時間為1.5 h～5 d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)前臂外傷史、臨床表現(xiàn)（前臂疼痛、腫脹、畸形及功能障礙等）和X線攝片檢查（明確骨折準(zhǔn)確部位、骨折類型及移位方向）確診。

1.3 治療方法

在臂叢麻醉下常規(guī)消毒，鋪無菌單。在C臂機(jī)透視下采用手法閉合復(fù)位骨折并確定骺板位置，行微創(chuàng)切開復(fù)位并彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)。尺骨固定：做尺骨鷹嘴中線偏橈側(cè)切口1.2～1.5 cm，距鷹嘴骺板1.5 cm處垂直骨皮質(zhì)插入開口器，擴(kuò)口，逐漸傾斜35°～55°穿透皮質(zhì)，測量X線片上髓腔最窄部位的直徑，所選髓內(nèi)針的直徑至少是其1/3。根據(jù)影像學(xué)提示，相當(dāng)于骨折部位預(yù)彎髓內(nèi)針，預(yù)彎弧度與髓內(nèi)針預(yù)彎頭弧度一致。釘頭與皮質(zhì)垂直插入，旋轉(zhuǎn)并使釘頭與髓腔方向一致，順行插入，助手維持骨折對位，透視確定髓內(nèi)針穿過骨折線位于髓腔內(nèi)，根據(jù)骨折移位情況，來判定是否需要旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)針以輔助復(fù)位，若骨折沒有移位，通常再次旋轉(zhuǎn)使圓弧彎向尺側(cè)。橈骨固定：在橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)做切口，長1.5～2.5 cm，橈骨骺板近端開窗，向近端插針，置釘方法同尺骨固定。注意尺橈骨固定順序。

1.4 術(shù)后處理

1.4.1 所有患兒均用無菌敷料包扎，行前臂中立位超肘腕關(guān)節(jié)石膏外固定，囑患兒抬高患肢，嚴(yán)密觀察肢體腫脹程度、感覺、運動功能及血液循環(huán)情況，防止發(fā)生骨筋膜室綜合征，同時給予對癥處理。

1.4.2 功能鍛煉：2周后適當(dāng)練習(xí)手指屈伸活動。3～4周拆除石膏，可練習(xí)腕、肘、肩關(guān)節(jié)活動。8～10周后攝片證實骨折已愈合，取出內(nèi)固定再進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)活動。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

隨訪患者臨床癥狀消失，患肢功能恢復(fù)；定期X線攝片復(fù)查示骨折線消失。

2 結(jié)果

隨訪6～48個月，63例患兒骨折臨床愈合時間為6～12周，肘關(guān)節(jié)屈伸、腕關(guān)節(jié)掌屈背伸及前臂的旋轉(zhuǎn)功能均恢復(fù)良好。患兒均未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后感染。X線攝片檢查證實骨折均愈合良好。

3 討論

臨床上尺橈骨雙骨折是最多見的上肢損傷，常見于小兒。病因多為直接暴力、傳導(dǎo)暴力和扭轉(zhuǎn)暴力，由傳導(dǎo)暴力所致的前臂雙骨折多為不穩(wěn)定性雙骨折，由扭轉(zhuǎn)暴力所致的尺橈骨螺旋形或斜形骨折也多屬于不穩(wěn)定性骨折。小兒前臂肌群較多，尺橈骨雙骨折后易出現(xiàn)成角、重疊、旋轉(zhuǎn)和移位。對于尺橈骨雙骨折，傳統(tǒng)臨床上多采用手法復(fù)位石膏外固定治療，但常存在石膏松動移位，遺留旋轉(zhuǎn)畸形和成角畸形等問題，有學(xué)者認(rèn)為成角畸形使骨間膜變或變寬，會導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)受限。一般成角15°～30°則引起旋轉(zhuǎn)活動受限[1]。隨著現(xiàn)代創(chuàng)傷外科的進(jìn)展和骨折治療新觀念的出現(xiàn)，即使單純閉合性骨折，也有人主張行積極的開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[2]，并且易志堅等[3]在研究兒童閉合性股骨干骨折的治療方法中，對保守治療和開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)做了比較，亦認(rèn)為開放手術(shù)比保守治療在復(fù)位質(zhì)量、住院時間、醫(yī)療費用、晚期效果方面存在明顯的優(yōu)勢。

但是傳統(tǒng)的切開復(fù)位手術(shù)時間過長，且創(chuàng)傷大，術(shù)后易出現(xiàn)粘連、感染等并發(fā)癥，并且術(shù)后瘢痕影響美觀，不易為患兒和家長所接受。隨著近年來微創(chuàng)概念、微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的兒童前臂骨折采用了微創(chuàng)手術(shù)治療。目前彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)治療小兒尺橈骨不穩(wěn)定性骨折，不需要切開復(fù)位，對局部血液循環(huán)破壞小，因而有助于骨折早期愈合，術(shù)后無瘢痕，既美觀，又能進(jìn)行早期功能鍛煉，患者痛苦小，大大提高了手術(shù)的安全性，降低了感染率，減少了手術(shù)費用，同時還減少了治療后復(fù)發(fā)，降低了患者二次手術(shù)的概率。此方法同時具有閉合復(fù)位外固定損傷小、痛苦小、費用低和切開復(fù)位內(nèi)固定位置好、固定可靠的優(yōu)點，已被人們接受。

現(xiàn)在臨床上多采用鈦制彈性髓內(nèi)針，與傳統(tǒng)的Ender針比較，鈦制彈性髓內(nèi)針更注重髓內(nèi)針與髓腔的匹配程度，強(qiáng)調(diào)個體化的植入物選擇，因此長度和直徑選擇范圍更廣泛[4]。它的生物力學(xué)原理是基于從干骺端對稱插入2根彈性髓內(nèi)釘，每根釘在骨內(nèi)側(cè)有3個支撐點，由此提供抗彎曲穩(wěn)定性、軸向穩(wěn)定性、橫向穩(wěn)定性及抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，且避免了內(nèi)固定器械對骨骺的損傷，這些原理是獲得理想治療效果的基礎(chǔ)。該技術(shù)對于骨科醫(yī)生而言，容易接受及掌握，可以在臨床廣泛使用，總體并發(fā)癥發(fā)生率不高，醫(yī)生可以根據(jù)患者骨折類型預(yù)彎髓內(nèi)針，實現(xiàn)2點或多點固定，同時骨折端保持了縱向微動，以促進(jìn)骨痂形成。有報道證實了其治療兒童長管狀骨骨折的有效性[5]。彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)更能體現(xiàn)微創(chuàng)概念，在不破壞周圍軟組織的同時，縮短了手術(shù)時間[6]。手術(shù)時應(yīng)當(dāng)注意橈骨解剖結(jié)構(gòu)上存在橈骨弓，因此恢復(fù)正常橈骨弓在橈骨骨折治療中十分重要。

綜上所述，用彈性髓內(nèi)針?biāo)鑳?nèi)固定，創(chuàng)口小，操作簡便，用時短，術(shù)后療效可靠，骨折愈合快，并發(fā)癥少，拔針簡單，隨訪結(jié)果尺橈骨生長發(fā)育正常，可以認(rèn)為鈦制彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)，是一種適合小兒長管狀骨骨折治療的微創(chuàng)手術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]戴祥麒.小兒骨與關(guān)節(jié)損傷[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2002:115.

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[3]易志堅,魯勝武,孫傳友,等.兒童股骨干骨折手術(shù)治療的探討[J].中國矯形外科雜志,2001,8(4):348.

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Minimally invasion and flexible intramedullary nailing in treatment of instability fractures of ulna and radius in children

DONG Ying
(Department of OrthopedicsⅡ,Chinese Traditional Medicine Hospital,Nanchong City,Sichuan Province,Nanchong 637000,China)

Objective:To observe the effects of minimally invasion and flexible intramedullary nailing in treatment of instability fractures of ulna and radius in children.Methods:Minimally invasion and flexible intramedullary nailing were applied to 63 cases with instability double fracture of ulna and radius.The patients came to our department from Dec 2005 to Dec 2009 were followed up for 6 months to 48 months after treatment.Results:There were no complications or infection in all of the 63 cases,bone healing was found 6 to 12 weeks.Elbow,wrist palmar flexion and dorsiflexion and forearm rotation were in good function recovery.Bone healing was confirmed by X-ray examination.Conclusion:The effects of minimally invasion and flexible intramedullary nailing for instability fractures of ulna and radius in children are significant.

Intramedullary nail;Internal fixation;Fracture in children;Ulna and radius

R682.5

A

1674-4721（2010）09（a）-033-02

2010-06-18）