溫瑞霞

高齡患者進食時吞咽障礙輕者只有吞咽不暢感或者出現誤咽,重者因水分和營養(yǎng)攝取困難,因誤吸而造成吸入性肺炎、窒息、呼吸衰竭[1]等嚴重的并發(fā)癥,不但影響患者康復治療,也威脅到患者的生命,因此護理安全問題顯得尤為重要。筆者對 55例高齡患者進食安全隱患進行分析探討,并提出相應的對策,現報道如下。

1.臨床資料

2006年 7月至 2009年 12月我科收治的高齡患者 55例,男性 47例,女性 8例;年齡最大 98歲,最小 82歲,平均年齡(87±3.4)歲。曾發(fā)生誤吸 19例,誤服 5例,鼻胃、胃造瘺管堵塞 7例,鼻胃、胃造瘺脫管 3例,胃腸道不適 36例。

2.常見的進食安全問題

2.1 口進食的安全問題

2.1.1 誤吸、誤服 誤吸是吸入性肺炎的主要原因之一,并可引起突然窒息死亡,嚴重危害老年人的身體健康。隨著年齡的增加,咽喉部感知減退,協(xié)調功能不良,吞咽反射降低,減弱了防止異物進入氣道的反射性動作,容易發(fā)生誤吸[2]。高齡患者由于認知能力下降及食欲亢進和強烈的好奇心常有誤服現象,如誤服香皂、清潔劑等。

2.1.2 進食量不足或過多,或一次性吃下多次的藥量。

2.1.3 進食時餐具造成的損傷、溫度過熱造成的燙傷。

2.2 管飼的安全問題

2.2.1 返流和誤吸,鼻飼患者最常見的并發(fā)癥就是食物返流[3]。

2.2.2 鼻胃、胃造瘺管堵塞。

2.2.3 鼻胃、胃造瘺脫管、患者自行拔管。

2.3 胃腸道不適反應。

3.護理對策

3.1 評估

3.1.1 向患者、家屬全面了解患者的生活習慣、飲食習慣。

3.1.2 觀察、評估、觀察患者進食情況,包括用餐時間及長短、進食的方式、攝入實物的種類、攝入量是否適合、飲食是否有規(guī)律、食欲狀況等。

3.1.3 評估患者進食安全隱患,有無食物過敏,有無喜愛或厭惡的食物,有無影響營養(yǎng)需要和飲食飲食攝入的因素,如咀嚼不便、口腔疾患等[4],患者的吞咽功能進行評估,可采用飲水試驗觀察是否有嗆咳。為保證患者的營養(yǎng)供給,不能正常經口進食的患者應給予管飼流質。

3.1.4 對患者、陪護者的照護能力進行評估、指導及健康教育。

3.2 進食防誤吸 根據個體情況進行宣教及指導,使患者認識誤吸的危險性及其主要癥狀,可能致使患者發(fā)生誤吸行為的動作(包括患者進食的體位,進食時是否清醒,一次進食的量、喂食的速度)。應選擇容易吞咽的食物,有適當黏性,不易松散,通過咽及食管時易變形,不在黏膜上殘留。吞咽困難的患者避免進食湯類流質及干硬食物,而應食物做成糊狀。進食時應戴合適的假牙,一口量不要太多,一般一湯匙為宜,進食速度不宜過快,待一口食物完全咽下后再食下一口。照顧者應將食物從健側放入,盡量送到舌根部。喂湯時,飯勺從唇邊送入,不可催促患者,不要從正中直入,以免嗆咳。在患者進食過程中密切觀察患者進食情況,做到細心,協(xié)助患者安全進食。進食后不宜立即平臥,應保持坐位或半臥位 30分鐘以上,以避免胃內容物反流。有咳嗽、咳痰的患者,進食前要鼓勵患者充分排痰,避免進食中咳嗽,嚴重者可先吸氧再進食。進食后不宜立進行刷牙、口腔護理、吸痰等刺激咽喉部的操作,以免引起惡心而誤吸。

3.3 防誤服 保持患者房間整潔。將不可食用的物品、日用品分開存放,經常檢查整理患者周圍可觸及的物品,檢查食物保質期。對認知能力下降的患者要管理好所有的物品,特別是有安全隱患的物品、洗滌用品等,防止誤服。高齡患者經常會擅自加減藥物用量與種類,不按時服藥或忘記服藥。提高護理人員對高齡患者安全服藥的重視程度,發(fā)藥到口,看患者將藥服下再離開。對患者陪護者的照護能力進行評估并予進行集體或個別健康指導。

3.4 防損傷、燙傷 選擇餐具時宜選用不宜破裂的塑料、不銹鋼等材料,以免意外的發(fā)生。用吸管吸吮,應注意溫度適宜,防止燙傷。管飼置管動作輕柔避免損傷黏膜。

3.5 管飼防止誤吸發(fā)生 安全置管老年患者鼻飼通過適當增加胃管插入長度,可使胃管側孔全部進入胃內,減少食物返流[3],鼻飼前要回抽胃液,確保鼻胃管位置正常。對于持續(xù)輸注營養(yǎng)液的患者,應每 4小時～6小時抽吸 1次胃內殘留量鼻飼時給予患者床頭抬高 30°或 45°、鼻飼前給予翻身、叩背,徹底吸凈痰液,避免頻繁及長時間進行吸引,以免引起嘔吐。鼻飼量應根據患者的消化能力來確定鼻飼量。喂食過多易造成胃潴留,或返流誤吸現象,鼻飼后保持該體位 30分鐘 ～60分鐘再恢復原體位。當發(fā)生返流誤吸時,立即停止鼻飼,取右側臥位,吸出口鼻返流物,必要時使用纖維支氣管鏡協(xié)助清除誤吸物。拔除胃管時囑患者深呼吸,在患者呼氣時拔管,到咽喉處快速拔出,避免胃管內殘留液體滴入氣管[4]?；杳曰颊咦詈眠x擇用恒速泵以低流量持續(xù)注入。

3.6 防堵管 管飼前后用 20ml～30ml溫開水沖管 1次,減少管飼液附著管壁,保持管壁的光滑。注入藥物和食物要充分磨碎,不可有大的顆粒,更不能結成團塊狀,防止管道堵塞。用恒泵控制速度持續(xù)注營養(yǎng)液,定時沖管。

3.7 防脫管、自行拔管 置入管道后要固定穩(wěn)妥,仔細觀察,做好心理護理,說明管飼的重要性,對自行拔管的患者進行安撫,對不能合作的患者采取適當的約束方法,防止自行拔除胃管。約束后注意觀察局部血液循環(huán)情況,做好床邊交接班。

3.7 防胃腸道不適 腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等是常見的消化道不良反應,食物過冷則易致腹瀉。保證食物、鼻飼液清潔衛(wèi)生,現配現用,防止放置時間過長使食物變質。對不知饑飽、多飲多食患者要適當限制飲食,以防止因消化吸收不良而出現嘔吐、腹瀉。飲食搭配合理,流質飲食加入適量的纖維素,提供足量液體攝入。便秘時,遵醫(yī)囑服用緩瀉劑及胃腸動力藥物,增加胃腸蠕動。定期更換管道。

1 孫建平.老年護理[M].人民衛(wèi)生出版社,2005:8.

2 馮金莉,陳文英.老年癡呆患者安全隱患的探討與對策[J].現代中西醫(yī)結合雜志,2008,17(26):4179.

3 胡榮.管飼患者護理的新進展[J].現代中西醫(yī)結合雜志,2006,15(13):1854-1855.

4 李小萍,王克芳,段功香.基礎護理學[M].人民衛(wèi)生出版社,2007,4:182.