（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)內(nèi)鏡清洗消毒協(xié)作組討論稿）

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，各種消化內(nèi)鏡在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，為疾病的診治與預(yù)防起到了積極的作用。但是作為一種侵入性的診療方法，通過內(nèi)鏡傳播感染的可能，也越來(lái)越引起人們的重視。

2004年我國(guó)衛(wèi)生部公布了《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》，使國(guó)內(nèi)的內(nèi)鏡消毒工作走上了有法可依的正規(guī)化道路。內(nèi)鏡在臨床使用時(shí)會(huì)受到微生物的污染，對(duì)內(nèi)鏡未采取合理的清洗、消毒或滅菌措施，已經(jīng)造成多次爆發(fā)性院內(nèi)感染，甚至是威脅生命的感染事件。因此，正確地對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行消毒，預(yù)防與控制內(nèi)鏡引起交叉感染和危害，對(duì)患者和工作人員都有極重要的意義。

1 內(nèi)鏡相關(guān)的感染傳播

1993年美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)：內(nèi)鏡相關(guān)感染的發(fā)生率是1/180萬(wàn)。但是這一數(shù)字也許只是冰山一角，實(shí)際的內(nèi)鏡相關(guān)感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這個(gè)數(shù)字，特別是在內(nèi)鏡清洗消毒不嚴(yán)格的國(guó)家和地區(qū)。理論上各種病原微生物均有可能通過內(nèi)鏡診療操作進(jìn)行傳播。

細(xì)菌感染比較容易發(fā)現(xiàn)，因?yàn)槎鄶?shù)細(xì)菌感染潛伏期短，患者很快就表現(xiàn)出臨床癥狀。從1974～1987年，全球共報(bào)道84例內(nèi)鏡導(dǎo)致的沙門氏菌感染；1974～1993年全球共報(bào)道45例內(nèi)鏡相關(guān)銅綠假單孢菌感染。然而病毒感染潛伏期較長(zhǎng)，明確病毒感染與內(nèi)鏡操作之間的關(guān)系即對(duì)病毒感染的確定非常困難。Morris等曾報(bào)道2個(gè)由內(nèi)鏡傳播HBV的病例。Bronowicki等報(bào)道2例患者接受結(jié)腸鏡檢查后感染了HBV，而使用的腸鏡此前剛為一位HBV感染的患者做過檢查。國(guó)內(nèi)目前尚未見有關(guān)內(nèi)鏡相關(guān)感染傳播的文獻(xiàn)報(bào)道。有些免疫缺陷綜合征、長(zhǎng)期服用抑制免疫反應(yīng)藥物、體內(nèi)有人工瓣膜或者人造血管植入物的患者，免疫功能降低，更是感染的高危人群。

內(nèi)鏡診療導(dǎo)致感染的主要危險(xiǎn)因素有：（1）清洗、消毒流程任意省略，內(nèi)鏡洗滌劑、消毒劑濃度及作用時(shí)間不足；（2）內(nèi)鏡的某些特殊腔道（十二指腸抬鉗器孔道、注氣注水孔）清洗不干凈；（3）內(nèi)鏡腔道干燥不徹底；（4）內(nèi)鏡消毒后漂洗時(shí)被水污染；（5）內(nèi)鏡腔道內(nèi)形成細(xì)菌生物膜；（6）內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)沒有自身消毒功能導(dǎo)致機(jī)器本身被污染。

2 消毒隔離制度與要求

根據(jù)醫(yī)療設(shè)備使用中的感染風(fēng)險(xiǎn)，將其分為三類（Spaulding分類）：（1）高危險(xiǎn)類：進(jìn)入正常無(wú)菌組織或血管系統(tǒng)的器械。要求滅菌，如活檢鉗和乳頭切開刀等。（2）危險(xiǎn)類：主要指與完整的黏膜接觸而一般不穿透無(wú)菌組織的器械，如消化內(nèi)鏡，至少需要高水平消毒，即破壞所有有活力的微生物和一部分細(xì)菌孢子。（3）普通類：通常不接觸患者或僅接觸完整皮膚，如聽診器或患者用手推車，這些可以按低級(jí)消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒。

內(nèi)鏡及其附件使用后應(yīng)立即進(jìn)行清洗、消毒或者滅菌，其時(shí)間應(yīng)用計(jì)時(shí)器進(jìn)行控制，禁止使用非流動(dòng)水清洗內(nèi)鏡。

內(nèi)鏡室應(yīng)當(dāng)做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：患者姓名、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員姓名等事項(xiàng)。對(duì)消毒劑濃度每天進(jìn)行檢測(cè)并登記。

3 內(nèi)鏡清洗消毒間設(shè)置

對(duì)內(nèi)鏡及附件的清洗消毒應(yīng)在單獨(dú)的清洗消毒間完成。房間應(yīng)有足夠的面積、良好的通風(fēng)設(shè)備、工作流程和工作臺(tái)面、照明、充足的水電供應(yīng)。洗消區(qū)域內(nèi)應(yīng)當(dāng)有無(wú)菌水或者是至少達(dá)到飲用水標(biāo)準(zhǔn)的水源供應(yīng)。

4 工作人員防護(hù)與培訓(xùn)

從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的要求做好個(gè)人防護(hù)。工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，要穿戴必要的防護(hù)用品（工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套）。

醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)當(dāng)具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：個(gè)人防護(hù)知識(shí)（包括清洗劑、消毒劑外濺時(shí)的應(yīng)對(duì)防護(hù)知識(shí)）、國(guó)家關(guān)于血源性病原體職業(yè)暴露的相關(guān)規(guī)定、內(nèi)鏡及附件清洗消毒的程序、內(nèi)鏡的構(gòu)造及保養(yǎng)知識(shí)、疾病的傳播知識(shí)、安全工作環(huán)境的維護(hù)、高水平消毒劑的使用及醫(yī)療廢物處理等內(nèi)容。培訓(xùn)形式可采用理論授課與實(shí)踐操作相結(jié)合的模式。這種形式的培訓(xùn)應(yīng)該每年舉行，并對(duì)相關(guān)從業(yè)人員進(jìn)行資格認(rèn)證，以確保內(nèi)鏡感染控制的有效性。培訓(xùn)單位可以是當(dāng)?shù)氐膬?nèi)鏡質(zhì)量控制中心或者是相關(guān)的學(xué)會(huì)。

5 附件清洗消毒滅菌要求

活檢鉗、圈套器、注射針、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、取石球囊、擴(kuò)張球囊、擴(kuò)張?zhí)綏l、造影導(dǎo)管、異物鉗等內(nèi)鏡附件必須一用一滅菌。滅菌前，先將上述附件放入清水中，用小刷刷洗鉗瓣內(nèi)面和關(guān)節(jié)處，仔細(xì)沖洗附件的腔道，清洗后并擦干；擦干后的附件用多酶洗液浸泡，有些附件還需在超聲清洗器內(nèi)清洗5～10分鐘，某些難以清洗消毒的附件如注射針、切開刀等，因?yàn)槠涔芮缓芗?xì)，容易殘留血液或有機(jī)物，如為一次性使用物品應(yīng)當(dāng)一次性使用。附件首選的滅菌方法是壓力蒸汽滅菌，其次可用環(huán)氧乙烷滅菌、2%堿性戊二醛（浸泡10小時(shí)）滅菌。

彎盤、敷料缸等應(yīng)當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化學(xué)消毒劑消毒或滅菌，消毒可用有效氯含量為500 mg/L的含氯消毒劑，2 000 mg/L的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘。消毒后，用水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶及連接管要每天采用高水平以上無(wú)腐蝕性化學(xué)消毒劑浸泡消毒，消毒后用無(wú)菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶?jī)?nèi)的用水應(yīng)為無(wú)菌水，每天更換。每日診療工作結(jié)束，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、進(jìn)行清洗，清洗后用含氯消毒劑或過氧乙酸消毒。所有的內(nèi)鏡使用水槽，除了傳統(tǒng)的含氯消毒劑浸泡消毒外還可使用氧化表面快速噴霧消毒劑，對(duì)每個(gè)水槽進(jìn)行快速消毒，具體方法按廠家說明進(jìn)行。

6 內(nèi)鏡的手工清洗消毒要求

6.1 預(yù)處理

消化內(nèi)鏡從患者體內(nèi)拔出后，在還未撤下光源前，應(yīng)當(dāng)用蘸有清潔劑的濕紙巾或濕紗布擦去外表面污物，然后將內(nèi)鏡的前端置入裝有清潔劑的容器中，先反復(fù)送氣、送水再做吸引10～15秒鐘，取下內(nèi)鏡并裝好防水蓋，置合適的容器中（內(nèi)鏡置于合適的容器內(nèi)送至洗消間，可以防止轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的污染）送清洗消毒室。注意：擦洗用的紗布應(yīng)一用一棄。

預(yù)處理非常重要，可以防止內(nèi)腔表面的有機(jī)物和無(wú)機(jī)碎屑干燥，且可去除大量微生物。

6.2 清洗消毒間內(nèi)的處理

6.2.1 手工測(cè)漏

先取下活檢入口閥門、吸引器按鈕和送氣送水按鈕。在將內(nèi)鏡浸沒入水中之前，連接好測(cè)漏裝置，并注入壓力，然后將內(nèi)鏡先端浸入水中，同時(shí)向各個(gè)方向彎曲內(nèi)鏡先端，觀察有無(wú)氣泡冒出。試漏后開始清洗，如有滲漏，應(yīng)及時(shí)保修送檢。

6.2.2 清洗

（1）水洗

將內(nèi)鏡完全浸沒在水中，在流動(dòng)水下徹底沖洗，用紗布或海綿反復(fù)擦洗鏡身，同時(shí)將操作部清洗干凈，用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和導(dǎo)光軟管的吸引管道，刷洗時(shí)必須兩頭見刷頭，并洗凈刷頭上的污物，反復(fù)發(fā)刷洗至沒有可見的碎屑及組織為止。取下的活檢口閥門、吸引器按鈕和送氣送水按鈕用小軟刷反復(fù)刷洗。

安裝全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，然后用吸引器反復(fù)抽吸活檢孔道，全管道灌流器接50 ml注射器，吸清水注入送氣送水管道。以上操作也可以由自動(dòng)泵來(lái)完成；安裝好全管道灌流器后，使流動(dòng)水反復(fù)沖洗內(nèi)鏡的各個(gè)腔道（注氣注水孔）。十二指腸鏡抬鉗器孔道用5 ml注射器反復(fù)沖洗。水洗完成后將內(nèi)鏡外表面和附屬件擦干，管腔內(nèi)注入空氣排出多余水份。注意：使用的紗布須一用一棄，管道刷須一用一消毒（高水平消毒）。

（2）清潔劑清洗

將內(nèi)鏡全部浸沒于清潔劑中，反復(fù)擦洗內(nèi)鏡外表面，接全管道灌流裝置，將清潔劑液反復(fù)沖洗內(nèi)鏡的每個(gè)腔道或手工完成該步驟：先用注射器抽吸清潔劑100 ml，沖洗送氣送水管道，再用吸引器將清潔劑吸入活檢孔道，內(nèi)鏡的操作部及外表面用清潔劑擦拭。取下的活檢口閥門、吸引器按鈕和送氣送水按鈕也要用清潔劑刷洗或置于超聲波清洗器中清洗。

清洗內(nèi)鏡的清潔劑分為：含酶、非酶和含抗微生物成分的清潔劑。應(yīng)盡量選擇無(wú)泡沫的清潔劑，這樣便于工作人員在清洗過程中看清器械，避免人員受到傷害，并利于清洗器械表面，清潔劑的配置和浸泡時(shí)間按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行。選擇的清潔劑應(yīng)該能夠有效地松解黏附在內(nèi)鏡上的有機(jī)和無(wú)機(jī)的碎屑，以便清潔劑和隨后沖洗的水能有效地將它們?nèi)コ?。含酶清潔劑不具備殺菌作用，需要一用一換。一般來(lái)說，酶作用的有效溫度高于室溫（20～22℃），要按照生產(chǎn)廠家推薦的溫度使用含酶清潔劑。

6.2.3 漂洗

用流動(dòng)水徹底沖洗各管道及取下的各個(gè)部件，以去除管道內(nèi)的多酶洗液及松脫的污物，同時(shí)沖洗內(nèi)鏡的外表面。各個(gè)腔道內(nèi)注氣，排出多余的水分，擦干內(nèi)鏡外表面，防止多余的水分來(lái)稀釋消毒劑。取下的活檢口閥門、吸引器按鈕和送氣送水按鈕要用流動(dòng)水沖洗以去除酶潔液。

6.2.4 消毒

清洗結(jié)束應(yīng)立即對(duì)內(nèi)鏡及取下的活檢口閥門、吸引器按鈕和送氣送水按鈕進(jìn)行消毒。使用高水平液體消毒劑必須待內(nèi)鏡全部浸沒在消毒劑中，才可以連接全管道灌流器，將消毒劑注入到內(nèi)鏡的所有孔道中并與之充分接觸。使用的液體消毒劑必須在規(guī)定的溫度、濃度下與內(nèi)鏡作用一定時(shí)間，才能達(dá)到高水平消毒。必須每天監(jiān)測(cè)消毒劑濃度并進(jìn)行記錄，超過使用期限的消毒劑即使仍在規(guī)定濃度以上也不得再使用。完成高水平消毒取出內(nèi)鏡之前，要用空氣徹底吹洗所有內(nèi)鏡孔道。

最常用的消毒劑有2%堿性戊二醛。胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡室溫下在2%堿性戊二醛中浸泡不少于10分鐘，結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。需要滅菌的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時(shí)，必須浸泡10小時(shí)。當(dāng)日不再繼續(xù)使用的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛消毒時(shí)，應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)消毒時(shí)間至30分鐘。0.55%鄰苯二甲醛達(dá)到高水平消毒的時(shí)間為5分鐘，其具有寬泛的pH值范圍3～9，還有極好的穩(wěn)定性。注意：鄰苯二甲醛可與氨基和巰基發(fā)生反應(yīng)，可導(dǎo)致亞麻布、衣物、皮膚、器械、自動(dòng)清洗設(shè)備等產(chǎn)生著色反應(yīng)。過氧乙酸與戊二醛殺菌作用相同，對(duì)細(xì)菌和病毒（HBV、HIV）5分鐘殺滅，10分鐘浸泡可殺滅芽胞（0.35%過氧乙酸），過氧乙酸原液可引起皮膚損害，稀釋后毒性便變小。最大缺點(diǎn)是有臭味，現(xiàn)在必須在密閉環(huán)境下消毒內(nèi)鏡即需要清洗消毒機(jī)，有機(jī)酸對(duì)金屬有腐蝕作用，過氧乙酸中加入緩沖劑不損害內(nèi)鏡。

6.2.5 終末漂洗

高水平消毒后，清洗消毒人員應(yīng)當(dāng)更換手套將內(nèi)鏡從消毒槽取出，連接全管道灌流器，用無(wú)菌水、過濾水反復(fù)沖洗各孔道、內(nèi)鏡外表面及取下的活檢口閥門、吸引器按鈕和送氣送水按鈕，去除多余的消毒劑。注意：水過濾裝置中的濾菌器必須定時(shí)更換，否則該裝置也是導(dǎo)致再污染的重要因素。

6.2.6 干燥

用酒精沖洗所有管道，至管腔另一端能看到酒精流出，然后用潔凈空氣吹洗所有孔道至其完全干燥，用紗布擦干內(nèi)鏡外表面。取下清洗時(shí)的各種專用管道和按鈕，換上診療用的各種附件，用于下一患者的診療。注意：在每次操作之間及在儲(chǔ)存內(nèi)鏡之前對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行干燥，對(duì)預(yù)防病原體傳播及院內(nèi)感染是非常重要的步驟。

6.2.7 儲(chǔ)存

每日診療工作結(jié)束將內(nèi)鏡儲(chǔ)存于專用潔凈柜或鏡房?jī)?nèi)。鏡體應(yīng)懸掛，彎角固定鈕應(yīng)置于自由位。儲(chǔ)存內(nèi)鏡時(shí)要將所有活檢入口閥門、吸引器按鈕和送氣送水按鈕取下。儲(chǔ)柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無(wú)縫隙、同時(shí)要便于清潔，每周清潔消毒一次。

7 內(nèi)鏡自動(dòng)清洗消毒機(jī)

內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)是使用化學(xué)消毒方式對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗和消毒的設(shè)備。其前提是保障整個(gè)內(nèi)鏡清洗消毒過程的安全有效。在內(nèi)鏡進(jìn)入消毒機(jī)之前必須先進(jìn)行預(yù)清洗，洗去大部分內(nèi)鏡外表面和內(nèi)腔面的組織和黏液及血液，然后將內(nèi)鏡置入洗消機(jī)內(nèi)，并用專用的連接器將內(nèi)鏡各個(gè)孔道與洗消機(jī)連接；然后關(guān)閉艙門，啟動(dòng)洗消程序。

作為內(nèi)鏡自動(dòng)清洗消毒機(jī)應(yīng)具備以下基本要求：（1）能通過所有的內(nèi)鏡腔道；（2）清洗劑和消毒劑循環(huán)后應(yīng)該接徹底的沖洗循環(huán)和加壓送氣以去除所有的殘留液體；（3）機(jī)器必須具備自我消毒功能；（4）最好具備有乙醇沖洗和送氣壓力干燥程序；（5）具有自帶或外部的水過濾系統(tǒng)；（6）具有數(shù)據(jù)打印功能，客觀記錄操作過程；（7）最好具有持續(xù)泄漏測(cè)試系統(tǒng)。注意：十二指腸鏡的抬鉗器管道很細(xì)，有些內(nèi)鏡自動(dòng)清洗消毒機(jī)不能產(chǎn)生推動(dòng)液體通過管腔所需的足夠壓力，此時(shí)就需要手工清洗此管腔。

8 質(zhì)量控制

消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好監(jiān)測(cè)記錄。對(duì)內(nèi)鏡所有的孔道進(jìn)行采樣，消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)＜20 CFU/件，不能檢出致病菌。

總之，按照操作指南進(jìn)行內(nèi)鏡清洗消毒是內(nèi)鏡檢查是否安全的關(guān)鍵因素，各醫(yī)院現(xiàn)階段的客觀條件、人員培訓(xùn)、資源可能不同，但內(nèi)鏡消毒必須采取高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求。所有進(jìn)行內(nèi)鏡檢查或治療患者均要被認(rèn)為是一個(gè)潛在的傳染源，每次內(nèi)鏡操作完成后，內(nèi)鏡及其附件必須以同樣的程度嚴(yán)格消毒或滅菌。