厲有名

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院消化內科

2003年我國老齡人口達1.3億，約占人口總數的11%，預計2015年我國老年人將突破2億，人口老齡化已成為我國必須面對的社會問題。隨著人口老齡化的加快，消化內鏡設備的更新和內鏡診療技術的進步，老年患者接受消化內鏡檢查和治療的機會也隨之增加。同時，隨著年齡的增長，衰老過程中不可避免所表現出來的機體生理功能的改變，基礎疾病發(fā)病比例增高，也使得內鏡診療技術在老年人群中的應用變得相對復雜。隨著國內生活水平的提高和醫(yī)療條件的改善，胃鏡和結腸鏡檢查在老年人群常規(guī)檢查中已經非常普及，ERCP技術的開展也使得老年人群的膽胰疾病診療技術有了更好的發(fā)展。目前國內外老年人群的內鏡診療研究相對較少，我們結合國內外相關研究進展，就這上述三方面在老年人群診療中的自身特點作一闡述，并提出老年患者消化內鏡操作規(guī)范建議。

1 胃鏡檢查在老年人中的特點

胃鏡檢查過程確實會影響老年人的心肺功能。一項研究表明：隨機選擇根據年齡劃分老年組（60歲以上，64例）和青年組（30歲以下，20例），再將老年組根據有無循環(huán)系統(tǒng)疾病再分成兩個亞組（46例伴有循環(huán)系統(tǒng)疾病，18例無循環(huán)系統(tǒng)疾?。ㄟ^內鏡檢查前后心鈉肽（hANP）和腦鈉肽（hBNP）來衡量評價心臟負荷。無論是否伴有循環(huán)系統(tǒng)疾病，老年組胃鏡檢查后ANP水平明顯增高，BNP水平沒有明顯差異。而青年組在胃鏡檢查前后ANP和BNP水平無差異。因此，老年人胃鏡檢查時可能存在循環(huán)系統(tǒng)的損傷。同時胃鏡檢查造成老年人的精神壓力相對比青年人大。以一個精神壓力標記物嗜鉻粒蛋白A（CgA）在胃鏡檢查前后檢測作研究發(fā)現：胃鏡檢查前，青年人CgA水平明顯低于老年人；雖然在胃鏡檢查過程中，老年人的CgA水平比胃鏡檢查前有所下降，但是青年人CgA水平下降更快。不同直徑的胃鏡檢查對老年患者的血氧飽和度也有明顯的影響。我們將經口胃鏡、經鼻胃鏡作過一個比較研究，經口胃鏡檢查的氧飽和度下降最大值（-2.18±0.50）%，分別高于臥位和坐位的經鼻胃鏡檢查氧飽和度下降最大值（-2.24±0.48）%，P＞0.05和（-1.73±0.42）%，P＜0.05，因此，我們建議老年患者更適合選用經鼻超細胃鏡檢查。

2 結腸鏡檢查在老年人中的特點

結腸鏡檢查在老年患者中通常是安全且有效的檢查手段，老年患者對結腸鏡檢查的耐受性也較好，雖然有多項研究發(fā)現：老年患者結腸鏡檢查中出現低血壓和氧飽和度的發(fā)生率高于非老年患者，但是低血壓和氧飽和度下降并沒有導致具有臨床意義的不良事件發(fā)生，當然，老年人群結腸鏡檢查的穿孔率相對高于非老年人群（0.119% vs.0.082%），但發(fā)生率已經相對較低了。

老年患者在結腸鏡檢查前的腸道準備是一個相對特殊的問題。一項研究發(fā)現：40%老年患者對聚乙二醇的攝入表現為耐受性差。另一項研究發(fā)現：86%老年患者和90%非老年患者能耐受聚乙二醇的腸道準備，兩者沒有統(tǒng)計學差異，但是老年患者表現耐受性差的比例相對高于非老年患者。老年患者進行完整的全結腸檢查的成功率較非老年患者相對低。一項研究發(fā)現：老年人群完成全結腸檢查率低至48%，而非老年患者高達94%。另一項回顧性研究發(fā)現：70歲以上老年人完成全結腸檢查率為78%，而50～70歲年齡層的人群為93%。腸道準備不到位是導致無法進行完整全結腸檢查的一個重要因素。有研究表明：97%腸道準備好的老年患者能完成全結腸檢查，而腸道準備相對差的老年患者只有72%能完成全結腸檢查。無論使用目前任何腸道準備方法，老年患者的腸道準備相對非老年患者均不夠充分，這可能與飲食結構以及腸蠕動相關。由于結腸癌在老年患者中是高發(fā)的消化道腫瘤之一，完整的全結腸檢查非常必要，因此，將來的研究可能更側重于探索老年腸道準備的有效方法。

3 內鏡下進行膽胰管造影術（ERCP）在老年人中的特點

膽胰疾病在老年人中是常見疾病，包括膽石癥、膽管結石以及惡性腫瘤。70%的75歲以上黃疸患者是膽總管結石或腫瘤患者。有研究報道：ERCP在85歲老年患者操作中，膽道清除成功率高達88%，并發(fā)癥為8%。老年患者行ERCP最常見原因是考慮或懷疑膽總管結石，而非老年患者更多見的是梗阻性黃疸行ERCP術。ERCP術能明顯降低老年患者膽胰疾病行急診手術的需求比例。在急性膽管炎行急診處理的老年患者中，內鏡下括約肌切開術的并發(fā)癥和死亡率都較行手術治療低。ERCP和ES是成功治療老年患者膽管結石嚴重疾患的有效治療方法。

老年患者被認為是ERCP相關性風險較高人群，主要是因為多種并發(fā)癥的發(fā)生，但是目前研究尚不能明確老齡是一個危險因素。越來越多的研究支持80歲以上老年患者行ERCP術具有一定的安全性和有效性保證。在一項21例85歲以上老年患者的回顧性分析發(fā)現：ERCP術后出現胰腺炎的發(fā)生率僅為5%。在比較116例65～80歲和161例80以上老年患者因膽管結石行ERCP術的對照研究發(fā)現，兩者出現內鏡相關性胰腺炎的比例無統(tǒng)計學意義（6.9%vs. 8.7%），雖然80歲以上患者死亡率高于另一組（65～80歲）組，但無統(tǒng)計學差異（0.8% vs.3.1%）。另一項研究認為：隨著年齡增長，胰腺組織改變和萎縮，對胰腺的損傷反應減弱，因此，研究者認為隨著年齡增長，ERCP術后胰腺炎發(fā)生的可能性降低，因此年齡反而是一個保護作用，其研究發(fā)現ERCP術后青年人并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于老年人群，總的并發(fā)癥發(fā)生率為3.45% vs. 1.65%（青年人 vs. 老年人，下同）（P=0.006），胰腺炎發(fā)生率為1.16% vs. 0.14%（P=0.003），出血0.75%vs. 0.55%，穿孔0.41% vs. 0.69%，死亡率0% vs.0.1%。

老年人在ERCP中應用溫和的鎮(zhèn)靜劑被認為是安全的，咪唑安定和芬太尼作為鎮(zhèn)靜劑可用于所有患者。對25例高齡患者ERCP術中用短效鎮(zhèn)靜劑進行安全評估發(fā)現：沒有麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生，術后30天內無死亡率發(fā)生。隨著年齡增長，若異丙酚劑量調整至鎮(zhèn)靜需求劑量以下，在老年人中運用也是相對安全的。一項研究認為：在ERCP中應用異丙酚具有更好的優(yōu)勢。研究者將150例80歲以上的老年患者ERCP隨機分成兩組，75例行咪唑安定加哌替啶鎮(zhèn)靜，75例單獨使用異丙酚鎮(zhèn)靜，結果發(fā)現：瞬時氧飽和度＜90%的異丙酚組8例，咪唑安定加哌替啶組7例，無差異性；低血壓異丙酚組2例，咪唑安定加哌替啶組1例；但平均復蘇時間異丙酚組為（22±7）min，咪唑安定加哌替啶組為（31±8） min（P＜0.01），復蘇中異丙酚組氧飽和度降低事件發(fā)生率（12%）比咪唑安定加哌替啶組（26%）明顯減少。

60歲以上老年人接受ERCP術時鼻吸氧能否降低患者缺氧風險？把60歲以上ERCP患者分成鼻吸氧和不吸氧兩組，研究發(fā)現：吸氧組平均動脈血氧分壓明顯高于不吸氧組，但脈率在兩組間無明顯差異。一部分老年患者ERCP術時使用小劑量咪唑安定可能會出現缺氧狀況，此時鼻吸氧能改善患者氧合狀況，減少干預的需要，但是不能減慢老年患者心動過速。

結合目前老年人群內鏡診治的自身特點，我們提出并制定了中國老年患者消化內鏡的操作規(guī)范，僅供臨床醫(yī)師參考。

（1）適應證和禁忌證：老年患者消化內鏡檢查的適應證與其他年齡段大體相似。但必須更加注意老年相關性疾病，心功能不全、呼吸功能衰竭、意識障礙和老年癡呆等在內鏡檢查中難以合作者可作為禁忌證。老年患者年齡增大不是內鏡檢查的禁忌證，但要認真評估內鏡診治風險與高齡患者所獲得的益處。對患者及其家屬就內鏡檢查的內容、必要性、安全性、高齡患者的特點、并發(fā)癥及并發(fā)癥處理需詳細說明，并獲得知情同意。

（2）操作前準備：老年患者內鏡操作前準備與其他成年人基本相同。松解領帶和腰帶，取出活動假牙，讓患者放松，解除不安情緒，建立患者對醫(yī)生的信任，這對順利的內鏡檢查至關重要。腸鏡檢查前服瀉藥清腸，易引起脫水、電解質紊亂，有時出現末梢循環(huán)障礙，甚至成為腦梗死、心肌梗死的誘因。在內鏡檢查前可進行適量的輸液，對減少并發(fā)癥有益處。在內鏡治療中使用高頻電等可能會引起心臟起搏器的電磁干擾，導致起搏器停止或測到室顫樣的偽信號。因此，需要進行內鏡操作前評估，必要時請心血管醫(yī)師會診。

（3）操作前用藥：上消化道內鏡檢查前口服咽部麻醉劑如2%利多卡因膠漿對咽喉部進行局部麻醉，為避免老年患者誤咽、氣道吸入，可應用4%利多卡因溶液等噴灑給藥。下消化道內鏡檢查中，在潤滑劑中加利多卡因可緩解痔瘡患者的疼痛?？鼓憠A能藥物可致脈搏增快、出現心悸。老年患者尤其年齡大于80歲者因唾液分泌較少，胃腸道蠕動相對緩慢，可以不應用抗膽堿能藥物。對高血壓病、缺血性心臟病、心律失常、青光眼、前列腺肥大等老年患者應用胰高血糖素0.5～1.0 mg肌注或靜注可取代抗膽堿能藥物。老年患者消化內鏡檢查的鎮(zhèn)靜劑應用要求考慮他們對鎮(zhèn)靜劑的敏感性與鎮(zhèn)靜風險的增加。因此，盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑，如必須要用，也應選擇半衰期短、不良反應少的鎮(zhèn)靜劑，并將劑量減少至常用量的1/2～2/3，需放慢給藥濃度。芬太尼以其起效快、半衰期短而比哌替啶在老年患者中更有效。異丙酚在老年患者中的使用也較安全。

（4）操作中注意事項：老年患者消化道管壁較薄，黏膜脆性增加，應避免粗暴的內鏡操作。短時間內快速充氣、胃腸道擴張、迷走神經興奮增加，可能導致心動過緩。因而注氣要少且緩慢，避免胃腸管壁的急劇伸展?；顧z時應避開黏膜小血管，盡量減少活檢塊數，以防出血、穿孔。此外，老年患者伴腦梗死、心肌梗塞等疾患，如應用抗凝藥、抗血栓藥如肝素、華法林者，活檢時要注意出血。操作結束后，盡量抽出所充氣體，以減輕腹部脹滿感和減少痛苦。經鼻內鏡檢查能更好地維持氧飽和度及預防操作過程中的心律失常，適合老年患者。

（5）操作后護理：操作結束后應對患者的痛苦給予關心，對協(xié)助診療檢查表示謝意。同時應觀察患者的生命體征，緩慢降下操作臺，應用過鎮(zhèn)靜劑的患者需用輪椅或平板車送到復蘇室觀察至完全清醒。腸鏡檢查時，需在患者前面配備助手，觀察患者狀態(tài)，可防范意外事故。對老年患者來說，內鏡診療沒有年齡特異性的差異，但需作出基于內鏡診療的危險與益處的謹慎判斷。