萬文蓉 福建中醫(yī)學(xué)院附屬廈門中醫(yī)院（361001）

運用洪廣祥教授“治肺不遠(yuǎn)溫”思想論治老年咳喘病

萬文蓉 福建中醫(yī)學(xué)院附屬廈門中醫(yī)院（361001）

咳喘??；腎陽虛衰；驗案；辨治思路；洪廣祥

洪廣祥教授是全國首批500名老中醫(yī)藥專家之一，長期從事呼吸系疾病的臨床診治工作，洪廣祥教授通過對慢性咳喘病的深入研究，在中醫(yī)藥治療咳喘病方面有獨到的見解，提出“治肺不遠(yuǎn)溫”的治療思想。在2003年首次將“全程溫法治療哮病”的觀點運用于臨床，具有較高的指導(dǎo)價值。筆者有幸隨師侍診，深刻體會到“治肺不遠(yuǎn)溫”是老師對張仲景“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”學(xué)說的發(fā)展與深化。張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治篇》中指出了痰飲是咳喘病的基本病理因素。痰飲為陰邪，治療當(dāng)以溫藥和之。篇中共有條文4l條，其中與肺有關(guān)的l8條，他臟影響肺而引起的咳喘有9條，可見痰飲與肺的關(guān)系極為密切。臨床運用洪廣祥教授“治肺不遠(yuǎn)溫”思想辨治老年咳喘病屢獲佳效。現(xiàn)從其病因病機、用藥思路等匯報如下，請同道斧正。

1 病因病機

老年咳喘患者具有臟腑虛弱、氣血不足的生理特點，加之伴有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫等疾病反復(fù)發(fā)作的病史，根據(jù)久病必虛、久病及腎的病理轉(zhuǎn)歸特點，認(rèn)為腎陽虛衰是老年咳喘的重要內(nèi)在原因。因為咳喘反復(fù)發(fā)作，病久及腎，腎為先天之本，水火之臟，《靈樞·本輸》曰：“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟”，一旦腎陽虛衰，不能溫煦肺陽，肺主皮毛，為人身之藩蘺，則衛(wèi)陽空疏，屏障失固，外邪尤其是風(fēng)寒之邪易乘虛而入，誘發(fā)病作，正如《素問·生氣通天論篇》曰：“凡陰陽之要，陽密乃固。”而陽氣虛衰，無力祛痰散瘀，致使痰瘀膠結(jié)，阻塞氣道，引起咳喘持續(xù)發(fā)作。痰瘀為陰邪，陰勝則陽病，陽虛更甚，形成惡性循環(huán)。因此腎陽虛衰、痰瘀伏肺是老年咳喘反復(fù)發(fā)作的重要病理變化，其進(jìn)退直接影響本病的轉(zhuǎn)歸。而寒邪為其主要的發(fā)病誘因，正如《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“形寒寒飲則傷肺?！彼圆徽撌峭飧泻皟?nèi)侵還是飲食寒涼之品，均可引發(fā)肺之宣降功能失調(diào)。

著名醫(yī)家陳修圓說：“痰之本，水也，原于腎；痰之動，濕也，主于脾。余又從而續(xù)之曰：痰之成，氣也，貯于肺……腎虛不能制水，則水不歸源，上泛溢為痰?！薄额愖C治裁·喘證》曰：“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎”，對臨床具有指導(dǎo)意義。因為“腎中真陽”亦為命門之火，它是人身生化之源，清·陳士鋒《石室秘錄》指出：“命門，先天之火也……肺得命門而治節(jié)……無不借助命門之火而溫養(yǎng)之?！庇纱丝梢钥闯龇喂δ艿恼＿\轉(zhuǎn)，有賴于命門真陽的溫養(yǎng)。因此腎陽虛衰為病之本，痰瘀伏肺為病之標(biāo)，寒邪內(nèi)侵為病之因。

2 驗案舉隅

林某，女，65歲?？却?周于2003年10月15日初診?；颊?周前因感冒后誘發(fā)咳喘，癥見咳嗽、咯痰，痰白有泡沫，早晚為甚，遇風(fēng)寒明顯，動則氣喘，伴胸悶不舒，肢末不溫，神疲乏力，納可，大便正常，寐安，舌暗紅，苔白膩，脈沉。既往有慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫病史10余年，每至季節(jié)交替或秋冬季時即發(fā)咳喘之癥，以早晚為甚，夜間不得平臥，發(fā)作期間多服抗生素、激素加支氣管噴劑，方可緩解，但自覺體力不支，且極易復(fù)發(fā)。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫，中醫(yī)診斷：咳嗽、喘證。辨證為腎陽虧虛、肺失宣肅。治法：溫腎利氣、止咳平喘。以二仙湯合小青龍湯加減。處方：仙茅10g，仙靈脾10g，麻黃9g，細(xì)辛3g，法半夏10g，干姜6g，紫苑10g，款冬花10g，葶藶子15g，青皮10g，陳皮10g，皂角6g。5劑，1劑/d，早晚分服。

2003年10月21日二診：服藥后癥狀明顯改善，精神轉(zhuǎn)佳。僅晨起偶見咳嗽，痰少，氣喘以行走急促則見，余情均可。以溫腎陽益肺氣之類中藥調(diào)養(yǎng)1個月，后未見發(fā)作。

2004年1月19日三診：近因天氣氣溫突降，加之鄰居裝修油漆熏陶，咳喘復(fù)發(fā)。在丈夫的攙扶下仍氣喘急迫，不時張口呼吸，咳嗽連連，咽癢而作，自訴夜間不能平臥，甚時頭、身大汗淋漓，口干思飲，伴鼻、咽、皮膚搔癢，晨起流稀涕，打噴嚏，精神差，舌紫苔白膩，脈沉細(xì)。證屬陰陽兩虛，肺失宣肅。治法溫腎壯陽、滋陰通滯、止咳平喘。以陽和湯合小青龍湯加減。處方：麻黃9g，熟地15g，肉桂6g，炮姜6g，白芥子10g，鹿角霜20g，細(xì)辛3g，法半夏10g，紫苑10g，款冬花10g，葶藶子15g，青皮10g，陳皮10g，地龍10g，蟬衣6g。7劑，1劑/d，早晚分服。

2004年1月27日四診：自訴服上藥第1劑后，頓覺咳喘明顯好轉(zhuǎn)，連續(xù)服3劑后，咳喘已愈，夜臥能平，寐安，精神轉(zhuǎn)佳。因春節(jié)習(xí)俗之故，停藥3d，盡管忙碌，但未有不適感，后余藥以1劑2日分服，1日1次，睡前服用?？滔拢号伎?，無喘，皮膚搔癢已改善，僅晨起打噴嚏，流稀涕，鼻塞，納食、大小便、夜寐均正常，舌暗紅，苔薄膩，脈沉。證屬：陽氣虧虛，營衛(wèi)失調(diào)。治法：益氣溫陽，調(diào)和營衛(wèi)。處方：自擬溫陽桂枝湯。處方：黃芪30g，熟附子6g，桂枝10g，白芍10g，干姜6g，紅棗10g，蒼耳子10g，辛夷6g，地龍10g，蟬衣6g。15劑。1劑/d，早晚分服。囑其連續(xù)服用1個月。3個月后隨訪，患者自訴咳喘未見發(fā)作。

3 配方思路

從長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，臨癥雖以咳、痰、喘為主要的臨床表現(xiàn)，但常表現(xiàn)為咳甚則小便遺出、氣喘不能平臥，喘甚則汗出淋漓，喉間痰鳴如鋸，夜間為甚，怯寒畏風(fēng)，鼻頭青冷，肢末不溫，下肢尤甚，舌暗紅，苔薄白，脈沉等皆與腎氣虛衰有關(guān)。究其緣由仍為本虛標(biāo)實之證，所以治療上應(yīng)扶正兼以祛邪，否則，單方面祛邪易致正更虛，而只扶正易致邪寇內(nèi)留，均可使癥狀纏綿難愈而加劇。

根據(jù)朱丹溪“善治痰者,不治痰而治氣”，唐容川“治一切血證皆宜治氣”的古訓(xùn)，洪廣祥教授提出治痰治瘀必以治氣為先,實踐證明,治氣可使痰消瘀化，達(dá)到事半功倍的效果。因此在“治肺不遠(yuǎn)溫”的思想指導(dǎo)下，對于老年咳喘病制定了溫腎利氣的治療大法。臨床上溫補腎陽方面多選用二仙湯或陽和湯為溫陽主方。值得一提地是二仙湯與陽和湯雖然均以溫陽為主，但因陽和湯內(nèi)含“熟地”一味，不僅具有制約麻黃過于發(fā)汗，而且具有滋養(yǎng)腎陰的作用。因此在臨床辨治時有輕、重之別，對于發(fā)作之初，以陽虛為主者，首選二仙湯；久則以陰陽兩虛為主者，選陽和湯。同時配小青龍湯加葶藶子、青皮、陳皮以宣肺利氣、止咳平喘。其中小青龍湯是張仲景《傷寒雜病論》中治療內(nèi)有水飲，外有風(fēng)寒之名方，多運用于臨床治療咳喘之癥，屢獲佳效。根據(jù)經(jīng)云：“肺苦氣上逆，急食苦以瀉之”，選擇“苦降”利氣藥，葶藶子苦辛寒，瀉肺氣以除窒塞；青皮苦辛溫調(diào)肝氣，達(dá)肺氣，使氣機升降正常；陳皮苦辛溫調(diào)脾氣，以杜絕生痰之源。全方配合達(dá)到虛實兼治、標(biāo)本兼施的目的。

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.17.004

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