顧 華 河南省信陽市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科（464000）

止血三法治療功能失調(diào)性子宮出血

顧 華 河南省信陽市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科（464000）

崩漏；中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)；中醫(yī)藥療法

功能失調(diào)性子宮出血，是指因調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失常引起的異常子宮出血。功血可分為排卵型和無排卵型兩類。其中80～90%的病例屬于無排卵型功血，排卵型功血為數(shù)相對不多，常需與器質(zhì)性病變相鑒別。

中醫(yī)婦科稱功血為“崩漏”。本病既是婦科常見病，又是疑難急重之證：是指腎氣—天葵—沖任—胞宮生殖軸嚴重失調(diào)所引起的月經(jīng)經(jīng)期、經(jīng)量、周期紊亂。崩漏為婦女不在行經(jīng)期間陰道出血之疾患，甭則大量出血，漏系淋漓不止，崩與漏出血狀況不同，病勢緩急不同，常交替出現(xiàn)，或互相轉(zhuǎn)化?？傊?，崩漏一證，虛多實少，熱多寒少，常以“久甭多虛，久漏多瘀”。崩為漏之甚，漏為崩之漸；暴崩者證急，漏下者證緩。漏下雖緩，耗損氣血未必為輕；暴崩雖急，正氣猶存未必言重。病程短暫，突發(fā)崩中，多屬實證；病程長久，反復(fù)發(fā)作，多屬虛實夾雜或虛證。即便是火，亦是虛火，非實火可比。即便是瘀，亦有兼證，非淤滯實邪可擬。

關(guān)于崩漏的治療，無論是古人或是近代醫(yī)家多采用止血三法，即“塞流”、“澄源”、“復(fù)舊”。它首見于《婦科玉天》，書中云：“治崩次第，初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以還其舊……”。在學(xué)習(xí)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我在結(jié)合臨床中，運用“止血三法”治療功能失調(diào)性子宮出血收到了比較滿意的效果?，F(xiàn)將止血三法在臨床上的應(yīng)用介紹如下：

1 止血三法

1.1 塞流 即是止血救急之意，以達“急則治其標”的目的，此法易在出血較多的時期應(yīng)用。用于崩漏大出血時，如不迅速止血，就會造成虛脫證。根據(jù)崩漏多虛、多熱、多瘀的特點，故又分為“逐瘀止血、清熱止血、收澀止血”。

1.2 澄源 就是求因，即澄本求源之意，乃治療崩漏的重要一環(huán)，“緩則治其本”之意。用于出血將止或明顯減少之后。此時重在辯證審因，從因而治。不管屬哪型出血，往往在出血后引起氣陰兩虛、陰虛內(nèi)熱或余熱未盡等癥狀，所以除從因治療外，還要清熱固沖以治其本。

1.3 復(fù)舊 即是固本，為調(diào)理善后之法?；謴?fù)體質(zhì)，調(diào)整和鞏固月經(jīng)周期，以鞏固療效、防其復(fù)發(fā)為目的。主要原則是：調(diào)氣血、和脾胃、養(yǎng)肝腎、固沖任。

2 病案舉例

患者，女，17歲，中學(xué)生。初診時間為2009年9月10日。患者訴：陰道不規(guī)則出血半月余。現(xiàn)病史：患者11歲月經(jīng)初潮，平時月經(jīng)量及周期均正常，自2009年8月21日月經(jīng)來潮后，則淋漓不斷至今，量少色鮮，伴頭暈耳鳴，腰酸脹痛，心煩，口干，面色蒼白，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細數(shù)無力。

臨床辨證：患者先天發(fā)育較好，月經(jīng)早朝，后因腎陰不足，沖任失調(diào)，經(jīng)來淋漓不止。陰虛而熱盛，故血色紅，頭暈耳鳴，心煩。腰為腎之府，腎虛則腰酸脹痛。脈細數(shù)無力，舌質(zhì)紅等均為腎陰虛之象。證型：腎陰型崩漏癥。治則：逐瘀止血，佐以滋陰清熱。方藥：左歸丸加減：熟地黃12g，山藥24g，菊花10g，枸杞15g，山芋肉12g，女貞子12g，旱連草15g，貫仲炭15g，側(cè)柏炭15g，仙鶴草15g，柴胡6g，甘草6g。用法：五副水煎服，一日一副。

9月16日二診：服上方藥后出血量明顯減少，仍感腰酸脹痛，脈細數(shù)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，治以清熱止血，滋腎固陽。前方加菟絲子15，海螵蛸12，繼服三副。服上方藥后出血已止，腰痛好轉(zhuǎn)，脈細?；颊哂?0月8日月經(jīng)來潮，量色均正常，痊愈。半年后隨診未復(fù)發(fā)。

4.2 患者，女，23歲，未婚，教師。初診時間為2009年9月17日?；颊咧髟V：月經(jīng)量少，半月余。現(xiàn)病史：患者14歲月經(jīng)初潮，每月經(jīng)期7～8d，月經(jīng)量多，動則尤甚，伴頭暈心慌，面色蒼白，身倦乏力。末次月經(jīng)本月7日來潮，歷時9d，舌胖質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。

臨床辨證：患者平素脾氣虛弱，統(tǒng)攝無權(quán)，沖任不固，故月經(jīng)量多；脾虛精血生化無源，加之失血過多，故見頭暈心慌，面色蒼白，身倦乏力。舌胖質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱等均為脾虛血少之侯。證型：脾虛型崩漏癥。治則：益氣健脾，固澀沖任。方藥：固本治崩湯加減：黨參15g，黃芪20g，炒白術(shù)9g，熟地黃12g，山藥25g，薏苡仁20g，白芍15g，川斷15g，旱蓮草15g，五味子8g，焦山楂15g，甘草6g。用法：三副水煎服，一日一副。

9月21日二診：患者服上方藥后月經(jīng)量減少，頭暈、心慌、乏力均減輕，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈滑數(shù)，守前方繼服五副后，月經(jīng)已止。下次月經(jīng)歷時6d，經(jīng)血、經(jīng)量均正常，無明顯不適。半年后隨診未復(fù)發(fā)，體質(zhì)已恢復(fù)。

3 按語

用止血三法治療功能失調(diào)性子宮出血，一定要嚴格控制月經(jīng)周期，采用周期性用藥，掌握“塞流”、“澄源”、“復(fù)舊”三法每個步驟的用藥時間，一定要把子宮功能性出血同聚性出血、外傷性出血、動胎和胎漏下血等其他原因因起的子宮出血相區(qū)別，或者混為一談，濫用止血三法則難以收效。根據(jù)臨床體會，不論屬哪型崩漏，盡管發(fā)病緩急不同，在治療中都能貫穿始終，只在用藥方面各有區(qū)別。本著“急則治其標”、“緩則治其本”的原則，掌握止血三法，隨癥加減別，崩漏之癥也就不難而愈了。夫一點也不能馬虎，臨床應(yīng)用時才能靈活辨證取穴、手法熟練。而部分輪科學(xué)生往往認為自己將來不會從事針灸工作，在臨床實習(xí)中缺乏主觀能動性、實習(xí)不努力，存在敷衍應(yīng)付、走馬觀花的心態(tài)，理論知識不扎實，針灸操作技術(shù)不熟練、眼高手低，更談不上盡心盡責(zé)為病人服務(wù)、急病人所急、想病人所想了。我們清醒的意識到興趣是教學(xué)的生命力，想方設(shè)法在臨床教學(xué)中增添新內(nèi)容，通過多種教學(xué)方式和手段讓學(xué)生對針灸學(xué)產(chǎn)生興趣，如開展針灸技能培訓(xùn)小課、針灸理論知識競賽、病例討論等，并運用圖片、錄像、仿真模型等多種教學(xué)手段，目的就是創(chuàng)造更多的機會，讓學(xué)生認識針灸、接受針灸、熱愛針灸，從而不斷提高自己的主動服務(wù)意識，為病人提供高質(zhì)量的服務(wù)。醫(yī)生從事的是“健康所系，性命相托”的崇高事業(yè)，這就要求醫(yī)護人員有強烈的責(zé)任心，工作認真負責(zé)，來不得半點馬虎，而對于針灸這門強調(diào)操作的學(xué)科來說，責(zé)任心更是彌足珍貴，因為任何不慎的操作失誤，都可能會給患者帶來疼痛、出血，甚至是癱瘓等不良后果。帶教老師要始終堅持為人師表、教書育人的原則，既要誨人不倦地傳授精湛技術(shù)，引導(dǎo)培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，又要不厭其煩地以身作則，從細處抓起，對實習(xí)生暴露的各種不良思想傾向或問題，給予積極正面的啟發(fā)和疏導(dǎo)，通過言傳身教使其逐步樹立強烈的責(zé)任感。

[1] 蘇維佳.加強臨床實習(xí)生醫(yī)德教育的思考[J].教育研究,2006,8:121- 122.

[2] 周典,郝吉慶.論新形勢下醫(yī)學(xué)實習(xí)生的醫(yī)德教育[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理, 2005,12:25-27.

[3] 顏桂花.加強臨床實習(xí)生醫(yī)德教育的途徑[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2000, 5:53.

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（收稿日期：2010-04-05）

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.17.055

1672-2779（2010）-17-074-01

2010-05-03）

2.3 引導(dǎo)學(xué)生樹立“以病人為中心”的醫(yī)療觀念 部分實習(xí)生為人民服務(wù)的思想淡薄，不重視與病人的情感交流，不了解感情溝通對病人康復(fù)的重要性，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系不和諧。隨著醫(yī)學(xué)模式由單純的“生物醫(yī)學(xué)”模式向“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)”模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)生對疾病的理解突破了以往以疾病為中心的傳統(tǒng)觀念，向著“以病人為中心”轉(zhuǎn)變[4]。這要求實習(xí)生不能“只見病，不見人”，把病人當作純粹學(xué)習(xí)工具。在診治病人的過程中，實習(xí)生必須學(xué)會抱著同情病人痛苦的心情，親切地和病人交談，詳細詢問病情，給病人以安慰，減輕病人的痛苦。例如在神經(jīng)系統(tǒng)檢查特別是腫痛關(guān)節(jié)或肢體肌張力檢查時動作要輕柔，同時注意不要輕易暴露病人的私隱部位，以免引起患者的擔(dān)心與不快；冬天進行觸診時醫(yī)者要先把雙手搓暖，避免突來的寒冷導(dǎo)致心情緊張；面對口角歪斜或言語不利的病人，醫(yī)生要嚴肅而慈祥，切忌在病人面前嬉笑，最大限度地讓病人感受我們的關(guān)懷和理解，這些看似細節(jié)上的功夫不僅能讓患者倍感舒心，而且也讓實習(xí)生受到啟發(fā)。作為一名醫(yī)生，不僅要有強烈的責(zé)任心，而且還應(yīng)具備同情心，尊重、關(guān)心病人，以良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)為病人服務(wù)，才能爭取病人的信任和合作，才能達到讓患者期望而來，滿意而歸的效果。

針灸科有許多診療操作技術(shù)，包括毫針刺、電針、火針、拔火罐和穴位埋線等等。這些操作無論難易，都要求細心。因為任何一種操作，只要稍不留神，都會導(dǎo)致病人的不適。對于最常使用的毫針刺，我們要求學(xué)生一定要做好穴位的準確定位，嚴格鍛煉進針基本功，最大限度的減輕進針時病人的恐懼及疼痛。經(jīng)過嚴格培訓(xùn)，帶教老師放眼不放手，帶領(lǐng)學(xué)生做治療，教會大家辨證施針。對于精神緊張或年老體弱的病人，治療時與他們聊聊天，轉(zhuǎn)移其注意力，在針刺過程中注意觀察和詢問患者是否出現(xiàn)不適。對于溫針灸和拔火罐等容易發(fā)生意外的操作技術(shù)，我們嚴格要求學(xué)生要一對一，人盯人，做到治療時不離開病床，隨時處理不適的癥狀，并教會學(xué)生處理針灸意外的臨床處理方法。通過以上種種措施，努力讓實習(xí)生在耳濡目染中樹立“以病人為中心”的牢固觀念，真正為病人著想，使“大醫(yī)精誠”得以傳承，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。