張淑香 河南中醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院內(nèi)科（450000）

淺議中醫(yī)臨床教學實踐

張淑香 河南中醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院內(nèi)科（450000）

臨床教學；中醫(yī)教學

中醫(yī)內(nèi)科是一門臨床課，在中醫(yī)本科生進入臨床實習中，總是會困惑如何將課堂理論知識很好的運用到臨床實踐中，如何在中醫(yī)各科的臨床實踐中深化理論認識，提高處理臨床問題的能力，如何努力成為合格的臨床中醫(yī)師。筆者從事中醫(yī)內(nèi)科課堂教學和臨床帶教多年，體會頗深。

1 辨證是關鍵

辯證論治是中醫(yī)學的精髓，也是“同病異治”和“異病同治”的理論基礎。證是疾病的實質(zhì)。比如咳嗽既可是疾病的癥狀，也可是咳嗽病證。從五臟觀來論，咳嗽本位在肺，但與肝，脾，腎相關。接觸到一個咳嗽患者，如何把握病位和病性呢?？梢龑W生從病史，伴癥，痰的量、色、質(zhì)、味等方面多角度去分析。激發(fā)學生的主動思考的興趣，得到病和證的結論。問題-討論-分析-結論這樣的過程本就是理論深化和臨床能力提高的過程。通過不斷的強化、深化的學習，可有效地培養(yǎng)中醫(yī)生良好的中醫(yī)臨床思維能力，教會學生如何治病和治好病。如果一味的、單調(diào)的談論書本是無法取得好的臨床教學效果的。在臨床教學中，注重臨床的個體化，多樣化，注重從多樣化的臨床表象中仔細分析，找到病證的根源所在，是一個需要臨床帶教老師和學生共同思考的問題，也是需要反復實踐的課題。各系統(tǒng)疾病有其各自的特點，從望、聞、問、切到病機討論，在臨床實踐中處處強化辯證的能力，良好的引導學生深入了解疾病的實質(zhì)特點，我相信，中醫(yī)學生會有個很好的提高，不會犯“對號入座”，“生搬硬套”的錯誤，并且為將來的臨床工作奠定下良好的基礎。

2 循序漸進是原則

學生剛進入臨床實踐，既有幾分興奮，又有幾分茫然。從書本到實踐，是需要一個從不熟悉到熟悉，從疑惑到肯定再慢慢深入的過程，需要時間，不可操之過急。合理安排實習的病例和時間，組織小組討論，鼓勵學生主動分析，耐心回答學生的提問。對實習中的不足，錯誤及時提出并糾正也是非常重要的環(huán)節(jié)。如對脾虛證的認識，中醫(yī)認為脾為后天之本，很多慢性疾病過程中經(jīng)常會出現(xiàn)脾虛的表現(xiàn)，脾虛是病之本，表象卻可是多樣的：納食的減少，胃脘的漲滿，肢體的水腫，疲倦乏力等是常見的癥狀。舉例一個患者少少進葷食就會出現(xiàn)大便次數(shù)增多且便不成形，或者便矢氣，且矢氣少有臭味，但就簡單的一個臨床表現(xiàn)讓同學們?nèi)シ治?，各抒己見。一番討論結合患者舌質(zhì)淡，舌體胖更或者兼舌邊齒痕，綜合分析，脾虛證就是病證關鍵。同樣的脾虛可導致不同的疾病，如水腫，咳嗽，泄瀉等，治療上也要有所側重，水腫要健脾利水，健脾化痰，健脾止泄等，緊密結合臨床，舉一反三，帶動學生去主動思考，不斷提高積極解決問題的能力，鍛煉臨證能力，帶教老師要重視引導學生從錯綜復雜的表象中挖掘到病證實質(zhì)，這是一個需要不斷持續(xù)強化的過程，也是學生成長過程中不可缺少的一個環(huán)節(jié)。

3 重視名家醫(yī)案的學習

中醫(yī)學的發(fā)展離不開歷代醫(yī)家的貢獻，名家名案浩如煙海，不同的歷史時期都出現(xiàn)過許多療效卓著的名醫(yī)名家，這些醫(yī)家對很多病證都有各自不同的，獨特的見解。這些理論或醫(yī)案來自臨床，非虛擬病案所能比，學生通過閱讀，學習大量的名家名案對提高中醫(yī)的悟性和臨證水平是非常有益處的。在這個過程中，可有目的，有重點的去學習，也可就某一點去深入認識，從更深層次理解中醫(yī)理論。如遇到脾胃系病證的患者，可閱讀補土派李杲的《脾胃論》專著，深刻認識“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點，治療上重視“調(diào)理脾胃”，“升舉清陽”為主。而“調(diào)理脾胃”之法，可補中益氣，還可溫胃，安胃，清胃等等。同時認識到李杲學說的局限是重視了胃陽而忽略了胃陰，清代葉桂提出“養(yǎng)胃陰”的見解，對內(nèi)傷脾胃病的處理就更為全面。認識胃陰不足的臨床表現(xiàn)為：胃脘隱痛，口燥咽干，口渴便干，舌紅少津，脈細數(shù)等；胃陽不足臨床表現(xiàn)為：胃痛喜溫，得食則緩，口泛清水，便溏，舌淡苔白，脈遲緩等。治療上可分別采取溫養(yǎng)胃陽，滋養(yǎng)胃陰而取效。如效欠佳，癥狀緩解不理想，就要進一步思考，根據(jù)陰陽互化互根的理論，采取補益陰陽的方法，注意用藥有所側重。通過這樣的實踐，生動而真實，使學生加深了理論理解，深化了中醫(yī)陰陽理論的認識，豐富了視野，更重要的是提高了臨證的能力。

4 重視中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學的結合

在現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境和培養(yǎng)體系下，沒有純粹的中醫(yī)。而中醫(yī)學生更要重視現(xiàn)代醫(yī)學知識的學習，學好西醫(yī)學知識，才能更好的發(fā)揮中醫(yī)學的優(yōu)勢，在現(xiàn)代很多疾病領域，中醫(yī)都有著獨特的價值和地位，中西醫(yī)結合，充分發(fā)揮兩種治療方法各自的優(yōu)勢為患者服務才是可取之道。在臨床帶教中，結合各系統(tǒng)疾病本身的特點，分析各疾病中西醫(yī)治療的優(yōu)勢和如何做到中西醫(yī)結合治療都是非常重要的，這個過程既要培養(yǎng)學生成為中醫(yī)的信心和自豪感，又要強化西醫(yī)知識的掌握，使學生成為既是能“把脈”的好中醫(yī)，又是能拿好“聽診器”好醫(yī)生，這也是臨床帶教老師的責任所在。如惡性腫瘤是常見病，多發(fā)病，放化療是很重要的治療手段，“帶瘤生存”成為是近年來患者的要求和醫(yī)生的治療目的，而在患者進行放化療的同時，中醫(yī)可以起到很好的減毒增效的效果。生活質(zhì)量已經(jīng)納入到惡性腫瘤的療效評價體系中，在提高患者的生存質(zhì)量方面，中醫(yī)藥有其獨特的優(yōu)勢。有統(tǒng)計資料表明，三分之二以上的惡性腫瘤患者在接受現(xiàn)代醫(yī)學治療的同時，在運用中醫(yī)藥治療。很多惡性腫瘤患者長期生存的背景下，都離不開中醫(yī)藥的介入和支持。

總之，如何更好的做好臨床帶教工作，教會學生真正掌握辯證施治的規(guī)律和良好的臨床辯證能力，培養(yǎng)出更多、更優(yōu)秀的中醫(yī)畢業(yè)生，是一個需要我們長期努力和思考的問題，也是中醫(yī)藥事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要的環(huán)節(jié)。

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